◆居錦灝 李 斌 范曉東 張 華

居錦灝 李 斌 范曉東 張 華*

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 江蘇 江陰 214400

追蹤方法學(xué)(TracerMethodology)是美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一［1］，2006年開始逐步應(yīng)用于美國JCI(Joint Commission International)醫(yī)院評價過程［2］。我國新一輪醫(yī)院評審工作引入追蹤方法學(xué)作為評價方法之一［3］。江陰醫(yī)院醫(yī)務(wù)部自2012年9月起運用追蹤方法學(xué)對急危重癥患者進行重點管理，取得了一定成效。

1 追蹤方法學(xué)概述

追蹤方法學(xué)是過程管理方法學(xué)。其應(yīng)用步驟包括:第一，檢查者以面談及查閱文件方式，了解醫(yī)院是否開展以及如何開展系統(tǒng)性風(fēng)險管理;第二，以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查一線工作人員以及醫(yī)院各部門運行狀況，了解各計劃落實情況;第三，各檢查者討論和交換檢查結(jié)果，深入追查有疑問部分［3］。追蹤方法分個案追蹤和系統(tǒng)追蹤2 大類，個案追蹤(又稱病人追蹤)即調(diào)查接受過治療、護理及服務(wù)的患者的實際就醫(yī)經(jīng)歷;系統(tǒng)追蹤即圍繞一個事件(如醫(yī)院感染案例或現(xiàn)象)或一個物品(如藥品)展開追蹤，以了解各個管理環(huán)節(jié)銜接是否有序、配合是否周密、有無疏漏等，從而找出管理漏洞。后者強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準遵循等相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作，可發(fā)現(xiàn)整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中，有些復(fù)雜流程包含很多子流程，有一部分為幕后子流程，患者不能直接經(jīng)歷，故可將2 種方法有機結(jié)合，以識別相關(guān)環(huán)節(jié)和流程的潛在問題，從而評價醫(yī)療質(zhì)量安全管理現(xiàn)狀。

2 追蹤方法學(xué)在急危重癥患者管理中的應(yīng)用

2.1 目的

應(yīng)用追蹤方法學(xué)評估急危重癥患者就診過程，評價各專科、部門、服務(wù)單位之間的相互關(guān)系以及提供診療和服務(wù)的核心功能，了解醫(yī)院制度、方案以及過程管理中的資源合理利用、設(shè)施管理與安全、信息交流、病案管理、院內(nèi)感染管理、數(shù)據(jù)有效利用等方面的績效和潛在問題，旨在打破行政、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、后勤等部門間壁壘，促醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

2.2 案例選取原則

急危重癥患者接受醫(yī)療服務(wù)涉及部門、科室較多，醫(yī)療救治要求較高，各相關(guān)部門整體協(xié)調(diào)處置能力直接影響患者的預(yù)后水平。此類病人的就醫(yī)過程更能揭示一所醫(yī)院如何作為整體來提供醫(yī)療服務(wù)，更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量過程管理的不足。具體選擇病種包括急性重癥胰腺炎、嚴重多發(fā)傷、酮癥酸中毒昏迷、消化道大出血休克、急性大面積心肌梗死、腦出血昏迷、心肺功能衰竭等疑難危重患者。

2.3 追蹤參與人員

檢查者包括醫(yī)療、護理、院感、總務(wù)、設(shè)備等職能部門人員及醫(yī)療專家。被追蹤參與人員包括護士、醫(yī)師、藥劑師、檢驗人員、總務(wù)后勤等參與患者治療、護理和服務(wù)的人員。

2.4 追蹤方式

2.4.1 模擬案例追蹤檢查 事先設(shè)計模擬急危重癥檢查病種，如腦出血、猝死、多發(fā)傷、糖尿病酮癥酸中毒、群體性食物中毒等，針對救治過程制定模擬檢查方案和評分要求。模擬檢查時，集中上述相關(guān)人員對某危重病人的就診、救治全過程進行模擬實施，必要時配合情景模擬，進行實地演習(xí)。然后追蹤分析該次模擬案例，評價臨床、護理、醫(yī)技、行政、后勤等的協(xié)調(diào)配合和整體服務(wù)能力。

2.4.2 實際案例追蹤檢查 從住院系統(tǒng)、急診科交班記錄等調(diào)取患者信息，確定急危重癥患者名單(首選在節(jié)假日、交接班時間、夜間等來院急診的急危重癥患者)，追蹤其就醫(yī)過程。制定個案檢查追蹤表格，查看綠色通道、醫(yī)療設(shè)備、藥品、核心制度執(zhí)行和醫(yī)療文書記錄等，并對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)人員進行詢問及核查。

2.5 追蹤過程和關(guān)注環(huán)節(jié)

檢查者無固定追蹤順序，可從患者目前所在科室進行逆行追蹤，也可從患者入急診科時進行順行追蹤。追蹤范圍涉及病人接受治療、護理的所有科室，包括患者不直接接觸但提供服務(wù)的部門，如藥學(xué)、設(shè)備、物流等。追蹤者主要開展以下工作:(1)情景模擬觀察。如急診安全標(biāo)識、搶救流程合理性、急救藥品準備、用藥過程、采集病史、體格檢查、口頭醫(yī)囑、采集及送檢標(biāo)本的規(guī)范性、急診輔檢報告出具時間、醫(yī)師對患者病情判斷、預(yù)后評估、醫(yī)療技術(shù)操作、應(yīng)急處置和溝通能力、中途轉(zhuǎn)運、病情監(jiān)測等;以及首診負責(zé)制、急會診制度、危重病人搶救制度、交接班制度、用血審核制度、查對制度等核心制度的執(zhí)行情況。(2)評估急診科管理。如綠色通道暢通、急診分診管理、備班管理、搶救室管理、急診醫(yī)療文件管理、危重程度評分、重點病種服務(wù)流程執(zhí)行等。(3)審查醫(yī)療文書。如急診、住院病歷書寫是否規(guī)范;病例搶救記錄、危急值登記本、醫(yī)護交接班本、疑難危重病例討論記錄本等醫(yī)療臺帳中有無漏記或不規(guī)范;病危(重)通知書、各項溝通記錄是否及時、齊全;用過的搶救藥品是否及時登記和補充;急診和病區(qū)、手術(shù)室、ICU 之間的交接單記錄情況;醫(yī)療文書中各種時間的記錄是否一致等。(4)審查診療計劃、方案的合理性。(5)與醫(yī)護人員溝通，了解其對危重患者病情掌握程度和各項制度知曉情況;與患者有關(guān)藥劑師、營養(yǎng)師、護工、物理治療師和宣教人員等進行交談，確認其如何隨患者需求變化協(xié)同工作以提供無縫、連續(xù)服務(wù)。(6)觀察感染預(yù)防和控制情況。(7)觀察環(huán)境對安全的影響。(8)觀察醫(yī)療設(shè)備維護及維護工作人員的資質(zhì)和職責(zé)。(9)與患者及家屬交流，了解其就醫(yī)經(jīng)歷，酌情嘗試驗證在追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題。(10)互動式討論。檢查者和有關(guān)工作人員開展互動式討論，討論要點為整個醫(yī)療質(zhì)量安全的環(huán)節(jié)、流程、風(fēng)險點識別和管理、關(guān)鍵活動整合和可能采取的改進措施等。

3 討論

3.1 成效

通過對急危重癥患者進行追蹤檢查，醫(yī)院各職能部門可及時了解醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)流程是否缺陷;醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)制度、流程、操作程序是否知曉;是否按照制度和程序要求做好相關(guān)記錄;對患者安全目標(biāo)、高風(fēng)險患者、高風(fēng)險服務(wù)等認識程度如何，是否采取了周密、足夠、統(tǒng)一的應(yīng)對方式等。發(fā)現(xiàn)的問題有:(1)急診病歷書寫不規(guī)范，輔助檢查項目書寫不完整，急會診時間和用藥時間不具體，導(dǎo)致病房醫(yī)師不能在第一時間完全掌握病情;(2)用血申請流程不暢，急診科和手術(shù)室之間的備血交接有缺陷，導(dǎo)致實際用血時間間隔過長;(3)手術(shù)室麻醉護理記錄不一致;(4)急診科對急危重癥患者的去向缺乏有效跟蹤，對首診醫(yī)師診斷符合率無分析和總結(jié);(5)醫(yī)療臺帳存在缺陷，如危急值報告檢驗科有登記，病房無登記，搶救登記本、醫(yī)師交接班本、藥品登記本等漏登記;(6)個別醫(yī)護人員CPR 不熟練，搶救儀器使用不熟練;(7)對醫(yī)療服務(wù)過程細節(jié)和系統(tǒng)整體性關(guān)注不夠等。如在對一例多發(fā)傷患者的追蹤檢查時發(fā)現(xiàn)，急診科和手術(shù)室交接單時間記錄顯示中途轉(zhuǎn)運時間過長。與相關(guān)人員訪談及現(xiàn)場檢查后發(fā)現(xiàn)，急診科、手術(shù)室時鐘顯示有差異，且不同手術(shù)室的計算機時間記錄也有差異，說明醫(yī)院系統(tǒng)存在缺陷，有較大的安全隱患，亟需改進。

3.2 不足

追蹤方法學(xué)的關(guān)鍵是靈活性，它使得管理者的追蹤流程或服務(wù)范圍更加寬廣。醫(yī)院應(yīng)用追蹤方法學(xué)進行醫(yī)療質(zhì)量安全管理尚在起步與摸索階段，也存在許多不足:(1)個案追蹤病例選擇僅限于急危重癥患者。要評價醫(yī)院的同質(zhì)化服務(wù)，需擴大追蹤調(diào)查病例，選擇標(biāo)準基于但不限于以下內(nèi)容:醫(yī)院的前10 位疾病診斷組;雙向轉(zhuǎn)診病例;血液透析、新生兒等涉及醫(yī)院感染控制和預(yù)防的病例;住院時間超過30 天的病例等。(2)追蹤檢查范圍有待擴大，檢查標(biāo)準需要完善，需探索制定量化指標(biāo)。同時，目前的調(diào)查和分析多集中于醫(yī)務(wù)部門人員，對總務(wù)、后勤、設(shè)備和維修等員工的關(guān)注力度有待加強。(3)追蹤過程中管理者要注重收集和利用各種信息和數(shù)據(jù)，確定量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)來源、收集方法、收集頻度、分析頻度、分析方法等，用以進行案例選擇、開展評價、提供決策支持等。

3.3 積極應(yīng)用管理學(xué)工具促進質(zhì)量持續(xù)改進

應(yīng)用追蹤方法學(xué)的最終目的是促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進應(yīng)全面應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量改進管理工具［4］，包括追蹤方法學(xué)(TM )、根本原因分析(RCA)、品管圈(QCC)、失效模式效應(yīng)分析(FMEA)等。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量改進的起點，其基本作用是發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題;RCA 是對質(zhì)量問題進行根本原因分析，找出關(guān)鍵因素;QCC 通過對質(zhì)量循環(huán)過程進行控制，實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進;FMEA 可以分析某一不良安全事件的發(fā)生方式、發(fā)生概率及造成影響等，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)［5］。這些工具具有密切關(guān)聯(lián)性，管理者應(yīng)熟練掌握，并積極開展合成化應(yīng)用，以促使醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和強化醫(yī)療安全長效機制。

［1］曹金紅，陳禹潭，劉智明，等.追蹤方法學(xué)在呼吸機相關(guān)肺炎患者中的應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(6):39－41.

［2］Joint Commission International.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［M］.4thed .Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources，2010.1.

［3］梁銘會，董四平，劉庭芳.追蹤方法學(xué)(TM)在醫(yī)院評價工作中的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32(1):23－26.

［4］蔣 飛，羅 杰，王 蕾，等.基于追蹤檢查法的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(5):35－37.

［5］劉庭芳，劉 勇，陳 虎，等.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實踐［J］.中國醫(yī)院管理，2012，16(3):2－6.