◆張德書 蘭迎春

張德書 蘭迎春*

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 山東 濟(jì)寧 272067

醫(yī)療保健費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已引起了世界各國(guó)的普遍關(guān)注，如何有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已成為了世界性的課題。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家普遍認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革是解決醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的關(guān)鍵所在。目前，醫(yī)療費(fèi)用支付方式有以下幾種:按服務(wù)數(shù)量支付、按項(xiàng)目支付、按病種支付、按人頭支付和總額預(yù)付制。由于國(guó)外普遍實(shí)行的是第三方支付，即由第三方購(gòu)買者向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用，因此總額預(yù)付可以定義為:第三方購(gòu)買者與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成協(xié)議，確定預(yù)算總額。無(wú)論醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用有多少，第三方購(gòu)買者只按預(yù)算總額支付費(fèi)用。

我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制改革試點(diǎn)充分表明，總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的有效途徑。孫樹學(xué)等人對(duì)北京市2011年改革試點(diǎn)醫(yī)院的主要醫(yī)療保險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)量大幅增長(zhǎng)，次均費(fèi)用總體呈下降趨勢(shì)，平均住院日有所縮短，醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平穩(wěn)步提高［1］。據(jù)廣東、云南、上海、江蘇、山東和天津等地的統(tǒng)計(jì)分析顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付制是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然選擇［2－5］。筆者認(rèn)為在看到成就的同時(shí)也應(yīng)該正視總額預(yù)付制存在的內(nèi)在問題以及實(shí)施過程中應(yīng)當(dāng)考慮的因素，否則就無(wú)法更加深入地推進(jìn)總額預(yù)付制改革。

1 棘輪效應(yīng)或鞭打快牛

信息經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)中最核心的問題是如何客觀評(píng)價(jià)和衡量代理人的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，其中最有效的方式是相對(duì)業(yè)績(jī)比較，即把同一代理人過去的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)作為參考標(biāo)準(zhǔn)。這種方式也存在著嚴(yán)重的問題。因?yàn)榇砣诉^去的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)與其主觀努力程度直接相關(guān)。一般而言，如果代理人主觀努力程度越高，那么出現(xiàn)優(yōu)良業(yè)績(jī)的概率就會(huì)越高，自然也會(huì)隨之提高參考標(biāo)準(zhǔn)。假定代理人是理性的經(jīng)濟(jì)人，那么他會(huì)隱蔽降低自己主觀努力的程度，這種現(xiàn)象叫做棘輪效應(yīng)，國(guó)內(nèi)通俗的叫法是“鞭打快?！薄Ｐ畔⒔?jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，在動(dòng)態(tài)模型中棘輪效應(yīng)會(huì)弱化激勵(lì)機(jī)制，降低代理人的工作積極性［6］?？傤~預(yù)付制的試點(diǎn)改革其實(shí)是醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者(委托方即醫(yī)保機(jī)構(gòu))和醫(yī)療服務(wù)的提供者(代理方即醫(yī)院)之間的博弈。因此，總額預(yù)付制的試點(diǎn)改革對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和患者都會(huì)產(chǎn)生重大的影響。對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，總額預(yù)付制的改革增強(qiáng)了其對(duì)保險(xiǎn)基金的控制和調(diào)節(jié)能力;對(duì)醫(yī)院而言，總額預(yù)付制的改革提高了其成本控制意識(shí)，也在一定程度上遏制了過度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求;對(duì)患者而言，提高了就醫(yī)效率，且獲得了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，緩解了“看病難、看病貴”。但是，總額預(yù)付制在很大程度上也弱化了對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致其積極性和努力程度的下降，因而引發(fā)了逆向選擇問題和道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

所謂逆向選擇是指由于委托方和代理方之間信息不對(duì)稱所引發(fā)的市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。在總額預(yù)付制實(shí)施過程中逆向選擇主要表現(xiàn)為:(1)在醫(yī)療服務(wù)提供方面，醫(yī)院基于醫(yī)療費(fèi)用總額控制的考慮會(huì)在住院總額預(yù)付和門診總額預(yù)付之間重新安排比例，盡可能的降低住院總額，提高門診總額，變相增加門診就診人次，甚至以沒有床位或標(biāo)準(zhǔn)不夠等理由推諉重病患者，拒絕其住院治療。(2)在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用方面，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際總額接近預(yù)算總額或超支情況下，為了避免自己承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)想法設(shè)法的分解費(fèi)用。對(duì)于手術(shù)中的低值易耗材料也收取費(fèi)用，同時(shí)引入尖端診斷治療設(shè)備，推銷高價(jià)特效藥物，分解均次費(fèi)用，限制處方金額，新增現(xiàn)行收費(fèi)目錄中缺乏明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目等。

所謂道德風(fēng)險(xiǎn)是指簽約后，委托人只能觀測(cè)到代理人的行為結(jié)果，而不能直接觀測(cè)到代理人的行為本身而導(dǎo)致的資源配置效率扭曲現(xiàn)象。在總額預(yù)付制實(shí)施過程中出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為:(1)醫(yī)院把總額預(yù)算費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到患者身上。如醫(yī)院增加醫(yī)保報(bào)銷目錄以外自費(fèi)藥品的比例，增加不必要的檢查、診斷和治療項(xiàng)目，誘導(dǎo)患者去門診藥房購(gòu)藥，而不把藥品納入住院費(fèi)用清單，誘導(dǎo)患者去市場(chǎng)上的零售藥房購(gòu)買藥物，要求病人支付現(xiàn)金從而躲開電子系統(tǒng)等，這些手段間接增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)醫(yī)院把總額預(yù)算費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)保機(jī)構(gòu)身上。醫(yī)院大都簡(jiǎn)單地將總額額度分解到科室，并且將原來(lái)按大數(shù)法則計(jì)算的“次均費(fèi)用”“平均住院天數(shù)”等變成強(qiáng)制性的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使參保人員的合法利益受到侵害，最終將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保部門［7］。(3)為了控制經(jīng)費(fèi)支出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)以犧牲質(zhì)量的方式來(lái)應(yīng)對(duì)危機(jī)。醫(yī)院可能會(huì)對(duì)同種疾病患者采取避重就輕的應(yīng)對(duì)策略。如甲狀腺、闌尾手術(shù)等的操作方式選擇，或者簡(jiǎn)化治療程序，壓縮治療周期，讓患者提前出院等。

2 制度嵌入或制度環(huán)境

制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為一項(xiàng)制度能否有效提升資源配置的效率不僅僅取決于該制度安排本身是否科學(xué)合理，是否具備理論上的自洽性，而且取決于該項(xiàng)制度安排能否有效的嵌入到該制度安排所依存的制度環(huán)境中去。而制度環(huán)境是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，既包括正式的、成文的法律法規(guī)和規(guī)章制度等，又包括不成文的、約定俗成的非正式制度，如習(xí)俗、道德、倫理觀念等。筆者認(rèn)為要想把總額預(yù)付制試點(diǎn)改革繼續(xù)推向深入必須在以下幾個(gè)方面著力去做。

2.1 思想觀念的轉(zhuǎn)變

必須摒“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以服務(wù)換取收入”的傳統(tǒng)觀念，因?yàn)樗麄兪菍?dǎo)致醫(yī)生誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療和醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的的重要因素。醫(yī)院必須主動(dòng)增強(qiáng)成本控制意識(shí)，自覺抵制過度診斷和過度醫(yī)療行為，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制也要堅(jiān)持“未雨綢繆”和“量入為出”的原則。同時(shí)，積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，堅(jiān)持公益性方向，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。

2.2 構(gòu)建高覆蓋的醫(yī)療保障體系

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)普遍存在醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，以及由此引發(fā)的供方誘導(dǎo)下的過度需求問題。而患者無(wú)法也無(wú)力對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效的監(jiān)控，因此才有了第三方購(gòu)買者即醫(yī)保機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)。醫(yī)療保障制度的有效運(yùn)行依賴“大數(shù)法則”，即必須有相當(dāng)數(shù)量的人參加醫(yī)保。但是醫(yī)療保健領(lǐng)域普遍存在的逆向選擇問題，這可能會(huì)導(dǎo)致“大數(shù)法則”的失效和醫(yī)保市場(chǎng)的失靈。因此，總額預(yù)付制試點(diǎn)改革能否持續(xù)深入進(jìn)行，歸根究底取決于能否構(gòu)建高覆蓋的醫(yī)療保障體系，從而增加應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力，使醫(yī)保機(jī)構(gòu)真正成為強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者，進(jìn)而在與醫(yī)療服務(wù)提供者的談判中處于有利地位。

2.3 規(guī)范臨床診斷和治療行為

北京同仁醫(yī)院院長(zhǎng)伍冀湘介紹，同仁醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)保、質(zhì)量監(jiān)控、藥品價(jià)格和信息管理等多部門之間實(shí)現(xiàn)了聯(lián)動(dòng)，“日間手術(shù)的開展，由質(zhì)控部門主要負(fù)責(zé)，其它部門予以配合。為了縮短平均住院日，盡量減少醫(yī)技科室檢查的預(yù)約等候時(shí)間”［8］;組建醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算委員會(huì)，強(qiáng)化預(yù)算管理;在科室之間合理分解醫(yī)保指標(biāo);優(yōu)化績(jī)效分配制度;加強(qiáng)數(shù)字化、信息化醫(yī)院建設(shè)，建立醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控機(jī)制和預(yù)警系統(tǒng)等。

2.4 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)舉措

一方面，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的精細(xì)化管理;另一方面，建立談判協(xié)商機(jī)制以確定總額預(yù)付的具體指標(biāo)。科學(xué)制定總額，建立防范道德風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制，建立醫(yī)療服務(wù)遞送體系的守門人制度，減少病人流動(dòng)，實(shí)施定點(diǎn)管理。由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判方式確定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，并全面考慮不同病種、參保人數(shù)和醫(yī)院的專業(yè)特色等因素，合理確定每一家醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)算總額。

2.5 建立醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式整體協(xié)調(diào)運(yùn)行機(jī)制

世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的實(shí)踐證明，單一的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式難以有效兼顧“醫(yī)、保、患”三者之間的利益，必須采取多元化的支付方式。如加拿大等國(guó)家針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的提供方采取不同的支付方式，其中對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健方面采取按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，對(duì)醫(yī)院則是采取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付的方式來(lái)控制成本。就我國(guó)而言，DRGs 也是一種比較普遍的支付方式。DRGs 有利于實(shí)行精細(xì)化管理，而總額預(yù)付制簡(jiǎn)單易行，二者融合在一起可以使得醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的管理系統(tǒng)更加完整。北京市的改革實(shí)踐表明，這兩種方式的有效結(jié)合降低了不合理的醫(yī)療費(fèi)用，保證了患者就醫(yī)看病的權(quán)利，保護(hù)了醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性［9］。

［1］孫樹學(xué)，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012(9):23－25.

［2］張笑天，張亞林，張 鄒.總額預(yù)付是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的必然選擇［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011(7):24－26.

［3］姬小榮，王祿生，李潤(rùn)萍.云南省祿豐縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診總額預(yù)付制度研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011(2):27－33.

［4］孫 梅，呂 軍，王 穎，等.緩解居民“因病致貧”:“總額預(yù)付+ 按服務(wù)單元付費(fèi)”組合支付方式預(yù)期效果之一［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2011(1):19－20.

［5］邱曉禹.天津市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總額預(yù)付結(jié)算方式研究［J］.天津社會(huì)保險(xiǎn)，2009(1):6－9.

［6］張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.上海:三聯(lián)書店，2004.271－274.

［7］龔憶莼.總額預(yù)付:困局與前景［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2011(9):74.

［8］曾耀瑩.總額預(yù)付成控費(fèi)抓手［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2012(22):35.

［9］孫樹學(xué)，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012(9):23－25.