劉亞華，王立祥，楊慧寧，鄭靜晨

隨著災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及地震災(zāi)后救援的實(shí)踐，如何對(duì)地震中建筑物倒塌所致狹窄空間內(nèi)幸存者實(shí)施科學(xué)的醫(yī)學(xué)救援，成為救援前線醫(yī)療人員的關(guān)注點(diǎn)［1］。本文根據(jù)聯(lián)合國(guó)國(guó)際搜索與救援咨詢團(tuán)(International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)推薦的地震狹窄空間醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)［2］，圍繞在地震現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援時(shí)如何根據(jù)狹窄空間的特點(diǎn)，對(duì)受困者進(jìn)行呼吸與循環(huán)支持進(jìn)行剖析。

1 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援的起源與發(fā)展

地震狹窄空間醫(yī)學(xué)是狹窄空間醫(yī)學(xué)(Confined Space Medicine，CSM)的一個(gè)組成部分。狹窄空間指既具備進(jìn)出口受限、內(nèi)在空間可以進(jìn)行相關(guān)操作等空間結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，又具有潛在的危及空間內(nèi)人員健康或生命的特征［3］。這些空間既包括工業(yè)行業(yè)中特定的結(jié)構(gòu)，如井、渠、倉(cāng)，也包括交通事故后變形的車廂，以及各種災(zāi)難如火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)及地震后建筑物倒塌形成的空間［4］。在這些空間內(nèi)進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)稱之為CSM，其目的是在狹窄空間內(nèi)對(duì)受困傷員進(jìn)行搜索、營(yíng)救的同時(shí)，提供必要的醫(yī)療服務(wù)以及急救，最大限度地保障傷者的生命安全，改善預(yù)后［3］。早在十八世紀(jì)，人們已開始重視工業(yè)行業(yè)的狹窄空間內(nèi)的職業(yè)危害，伴隨著狹窄空間救援的準(zhǔn)入制度、救援規(guī)范的進(jìn)一步完善，狹窄空間救援理論初見(jiàn)端倪。但是，各種災(zāi)難形成的狹窄空間及該空間內(nèi)的救援在近年才逐步得到研究。美國(guó)是一個(gè)自然災(zāi)害和人為災(zāi)難多發(fā)的國(guó)家，CSM 體系最初就是由美國(guó)聯(lián)邦應(yīng)急管理署(FEMA)確立的。

地震時(shí)建筑物呈不同類型的倒塌方式，疊餅樣倒塌時(shí)很難發(fā)現(xiàn)幸存者，但在城市建筑物以鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)、框架結(jié)構(gòu)居多的情況下，樓房倒塌后就可能形成較大的、生存幾率較高的空間。這些空間大多沒(méi)有入口，需要建立入口。而且不僅內(nèi)部狹窄，還有余震導(dǎo)致二次坍塌的危險(xiǎn)，這樣的空間即為狹窄空間。1991年聯(lián)合國(guó)INSARAG 成立后，一直致力于規(guī)范各國(guó)城市搜索與營(yíng)救隊(duì)的建隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)多支救援隊(duì)搜救行動(dòng)，它所制訂并不斷更新的救援相關(guān)指南及醫(yī)療指導(dǎo)成為各國(guó)救援團(tuán)體提高救援能力的關(guān)鍵。2012年INSARAG 將地震后嚴(yán)峻環(huán)境特別是狹窄空間內(nèi)醫(yī)療處置設(shè)為救援隊(duì)醫(yī)療人員現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)療指導(dǎo)之一，從而使地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援從常規(guī)現(xiàn)場(chǎng)急救理論中凸現(xiàn)出重要性，成為救援隊(duì)醫(yī)療人員培訓(xùn)的一部分，并被救援醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界所關(guān)注［5］。在地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援過(guò)程中，救援隊(duì)需要根據(jù)具體情況對(duì)受困者在狹窄空間內(nèi)予以不同的醫(yī)學(xué)救助，有的傷情需要迅速營(yíng)救、有的傷情需要邊營(yíng)救邊治療。因此地震狹窄空間內(nèi)醫(yī)療的開展應(yīng)立足于傷情、空間、時(shí)間(受困時(shí)間和營(yíng)救時(shí)間)，涉及到呼吸、循環(huán)、復(fù)蘇、止血、風(fēng)險(xiǎn)等多方面因素。及早開展醫(yī)療救助，才能盡可能緩解受困者的傷痛，減少因醫(yī)療滯后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高受困者的存活率［6］。

2 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援中的呼吸支持

給予掩埋或壓埋在地震廢墟下的傷者進(jìn)行呼吸支持是救治基本原則之一。地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援中的呼吸支持體現(xiàn)在多方面:(1)呼吸支持方法的選擇。評(píng)估傷者呼吸狀況后，以最容易實(shí)施的方式給予氣道管理和呼吸輔助，即能通過(guò)基礎(chǔ)生命支持方法救治就不采用高級(jí)生命支持方法，如手法開放氣道優(yōu)先于氣管插管，還可聯(lián)合簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)面罩通氣;如果需氣管插管，喉罩要優(yōu)于常規(guī)氣管插管，因其對(duì)喉頭和氣管黏膜不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械損傷和生理機(jī)能影響，而且插管時(shí)對(duì)術(shù)者的體位要求不高;另外，在緊急情況下，如傷者呼吸狀況急劇惡化或來(lái)不及經(jīng)上述方式開放氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)以解除氣道梗阻，該方法在災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)較氣管切開術(shù)更為簡(jiǎn)單、安全、快捷［7］;至于經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)水平的呼吸支持，并不推薦，但如果救援隊(duì)根據(jù)自身任務(wù)配備了轉(zhuǎn)運(yùn)型呼吸機(jī)或能調(diào)用現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)車的資源，則可在傷者被解救出廢墟時(shí)立即給予機(jī)械通氣。(2)呼吸支持方法的實(shí)施。呼吸支持方法的實(shí)施受營(yíng)救空間、營(yíng)救時(shí)間的影響。由于狹窄空間內(nèi)不可能同時(shí)容納多名救援人員，而且營(yíng)救隊(duì)員還要使用營(yíng)救設(shè)備移除受困者身上的預(yù)制板，因此醫(yī)療隊(duì)員只能單人進(jìn)入，盡可能使用輕便、靈活的便攜設(shè)備給予現(xiàn)場(chǎng)急救處理。在某些情況下，為不妨礙營(yíng)救操作，醫(yī)療隊(duì)員還要變動(dòng)體位或轉(zhuǎn)換位置，如頭位救治與側(cè)位救治的體位轉(zhuǎn)換。當(dāng)傷者呼吸等生命體征趨于平穩(wěn)，醫(yī)療隊(duì)員可以中斷進(jìn)入營(yíng)救空間內(nèi)復(fù)查傷者情況。每個(gè)受困者的營(yíng)救時(shí)間都是不一樣的，如2008年汶川地震中國(guó)國(guó)家地震災(zāi)害緊急救援隊(duì)在狹窄空間內(nèi)救出的傷者中，營(yíng)救時(shí)間從1.17 h 至38.67 h 不等［8］。所以在整個(gè)營(yíng)救過(guò)程中密切觀察并評(píng)估受困者的呼吸狀況并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整也是至關(guān)重要的。在極特殊情況下，如要用到藥物輔助插管，則需報(bào)告醫(yī)療負(fù)責(zé)人，平衡其利弊。(3)呼吸支持裝置的選擇和使用。為排除氣道內(nèi)痰液、異物阻塞時(shí)需要用到負(fù)壓吸引裝置，空間內(nèi)首選便攜、不需外接電源的手動(dòng)、手提的吸引器，而非醫(yī)療場(chǎng)所經(jīng)由管道負(fù)壓提供動(dòng)力的吸引器。另外，小型的蓄電池供能的呼吸功能檢測(cè)儀器，如脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度檢測(cè)儀的配置能為客觀評(píng)估受困者呼吸功能提供極大的幫助。

供氧是災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的一個(gè)難題，對(duì)于跨省市甚至是跨國(guó)救援的救援隊(duì)伍，攜帶儲(chǔ)氧裝置，如氧氣瓶就面臨著因氧源管理不善而出現(xiàn)起火、爆炸的危險(xiǎn)。另外，對(duì)于一場(chǎng)破壞性較大的災(zāi)難，即使攜帶氧氣瓶，也會(huì)面臨無(wú)后續(xù)補(bǔ)充的挑戰(zhàn)。

3 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援的循環(huán)支持

能否在廢墟下的狹窄空間內(nèi)給予傷者合理的循環(huán)支持是體現(xiàn)救援隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救水平的重要方面。困于狹窄空間內(nèi)的傷者不僅具有不易被發(fā)現(xiàn)、不易被救出的搜救特點(diǎn)，而且還面臨廢墟下受困缺食少水、肢體受壓致積壓綜合征高發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此快速建立通路、適當(dāng)液體復(fù)蘇不僅是整個(gè)營(yíng)救過(guò)程的安全保障，而且能降低傷者受傷程度及后續(xù)并發(fā)癥。地震狹窄空間醫(yī)學(xué)的循環(huán)支持體現(xiàn)在以下幾方面:(1)選擇適當(dāng)?shù)囊后w通路，只要環(huán)境及醫(yī)療條件允許，都應(yīng)采取無(wú)菌操作。外周靜脈是首選途徑，但因受困者壓埋部位及暴露部位受到限制，骨髓腔穿刺、靜脈切開為備選方案。原則上推薦建立以上兩條液體通路，以防止在營(yíng)救及搬運(yùn)過(guò)程中其中一條通路脫出。傷者如因中度脫水、靜脈塌陷，某些專家建議可選擇中心靜脈置管，但也要充分考慮到在狹窄空間內(nèi)操作伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，如置管失敗出現(xiàn)出血、氣胸以及后期感染機(jī)率增加的可能。在上述方法均不能或不適合進(jìn)行的前提下，根據(jù)具體情況也可采取替代方法，如經(jīng)口或鼻胃管、直腸補(bǔ)液，甚至腹膜內(nèi)補(bǔ)液法。(2)進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇，應(yīng)充分考慮到液體輸注的速度和容量和質(zhì)量。幸存者在被救援人員發(fā)現(xiàn)前已被困在廢墟下有一段時(shí)間了，2008年汶川地震中國(guó)國(guó)家地震災(zāi)害緊急救援隊(duì)從廢墟下營(yíng)救出的人員中，壓埋時(shí)間從15.48 h 至164.23 h 不等［8］。因此補(bǔ)液量要包括其缺失量、日常需要量和維持量，補(bǔ)液速度可根據(jù)脫水程度調(diào)整。關(guān)于補(bǔ)液種類，對(duì)于疑似擠壓傷、擠壓綜合征傷者推薦使用低鉀或不含鉀的乳酸鹽溶液等滲液最佳。在液體維持方面宜使用不同的溶液交替，如生理鹽水、右旋糖酐等。對(duì)于液體復(fù)蘇水平的檢測(cè)，主要是通過(guò)觀察液體出入量進(jìn)行衡量，相對(duì)于入量計(jì)算，出量的觀察最客觀的指標(biāo)是尿量的監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)傷者排尿，觀察并記錄排尿時(shí)間、尿量和顏色，特殊情況下如昏迷、考慮截癱的傷者應(yīng)導(dǎo)尿留置尿管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3)采用科學(xué)的循環(huán)支持設(shè)備，由于狹窄空間的高度會(huì)受限，因此為保持一定的輸液速度應(yīng)采用壓力輸注裝置。而且因?yàn)榭臻g內(nèi)搬運(yùn)的需要，在防止輸液器內(nèi)氣體進(jìn)入人體及液體通路脫出等方面還需進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)還應(yīng)配備必要的便攜監(jiān)測(cè)設(shè)備，如尿肌紅蛋白、血鉀等快速測(cè)定儀，以備于地震所致狹窄空間相關(guān)的積壓綜合癥的防治。在緊急情況下，如判斷受困者突發(fā)呼吸心跳驟停，則宜因地制宜、采取的個(gè)體化心肺復(fù)蘇［9］。

4 源于汶川地震狹窄空間救援經(jīng)驗(yàn)的蘆山地震救援

2008年“5·12”汶川地震人員傷亡為近年來(lái)國(guó)內(nèi)地震災(zāi)害程度最大的一次，其救援具有急難險(xiǎn)重的特點(diǎn)。除了專業(yè)醫(yī)療緊急救援隊(duì)的醫(yī)療救助外，進(jìn)入倒塌廢墟對(duì)壓埋幸存者進(jìn)行及時(shí)醫(yī)療救助的任務(wù)展現(xiàn)了其區(qū)別于常規(guī)院內(nèi)、院前急救的特點(diǎn)。其中狹窄空間醫(yī)學(xué)救援特點(diǎn)在中國(guó)國(guó)家地震緊急救援隊(duì)的救援任務(wù)中尤為突出［10］。除非具備輕型或重型專業(yè)救援裝備的救援隊(duì)，當(dāng)?shù)孛癖娀蛲绞志仍藛T僅憑簡(jiǎn)單的工具、器械很難將狹窄空間內(nèi)壓埋者身上重達(dá)幾噸的預(yù)制板移除。中國(guó)國(guó)家地震緊急救援隊(duì)配備三輛滿載救援裝備的重型救援車，到達(dá)汶川災(zāi)區(qū)先后成功營(yíng)救出49 名幸存者，其中一部分為狹窄空間內(nèi)救援。然而，現(xiàn)有的救援裝備仍需要進(jìn)一步改進(jìn)以適應(yīng)狹窄空間救援，而且醫(yī)療隊(duì)員對(duì)狹窄空間內(nèi)醫(yī)療救援的認(rèn)識(shí)度不夠，也沒(méi)有備齊適合這樣的特殊空間內(nèi)開展醫(yī)療救援的醫(yī)療設(shè)備。五年后的“4·20”蘆山地震，中國(guó)國(guó)家地震緊急救援隊(duì)醫(yī)療分隊(duì)成員仍然來(lái)自武警總醫(yī)院，此次出隊(duì)前物資配備就考慮到了應(yīng)用現(xiàn)有資源為救援現(xiàn)場(chǎng)的狹窄空間救援作準(zhǔn)備，如配備個(gè)人現(xiàn)場(chǎng)救援保護(hù)裝備、優(yōu)化現(xiàn)場(chǎng)急救包等［11］。救援隊(duì)返回后不斷總結(jié)與發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提供解決辦法，并進(jìn)行調(diào)整以更好適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)救援需求，為下一次出隊(duì)救援提供幫助。

地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援是災(zāi)害、醫(yī)學(xué)、救援多學(xué)科領(lǐng)域的交叉，在要求科學(xué)防護(hù)從而防止二次損傷的前提下，展示了現(xiàn)代醫(yī)療救援貫穿于救援始終的基本理念［12］，體現(xiàn)了為傷者生命負(fù)責(zé)的人道主義精神。

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