張 妍，梁立智

(1 首都醫(yī)科大學2009級七年臨床醫(yī)學專業(yè)，北京 100069;2 首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069)

隨著醫(yī)學模式向生物－心理－社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，許多倫理問題應運而生，因此，加強醫(yī)學倫理學教育刻不容緩。2002年由國際醫(yī)學教育組織(IIME)提出的“全球醫(yī)學教育最基本要求”(CMER)明確指出職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理為醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的7項最基本素質(zhì)之一，其中有11條具體要求。[1]作為高等醫(yī)學院校的大學生，其道德素養(yǎng)的狀況已直接關(guān)系到他們走上臨床崗位后的職業(yè)素養(yǎng)。因此，醫(yī)學倫理學教育成為醫(yī)學教育中必不可少的行為醫(yī)學內(nèi)容。然而，在實際教學中，大多數(shù)醫(yī)學生對于醫(yī)學倫理學的學習不夠重視，究其原因有諸多方面，本文從醫(yī)學生的視角作以分析。

1 醫(yī)學生不重視醫(yī)學倫理學的原因

受社會文化背景和教育模式的影響，一些醫(yī)學生進入醫(yī)學院校后，由于自身醫(yī)學人文素養(yǎng)不足和創(chuàng)新精神的缺失以及醫(yī)學倫理學教育本身存在的問題，往往容易忽視醫(yī)學倫理學等人文社會科學知識的學習。

1.1 社會文化背景因素

1.1.1 對實用主義片面認識的影響。

實用主義的正面影響體現(xiàn)在它使醫(yī)學生重視自身實踐和動手能力的培養(yǎng)，渴望學習和掌握課本以外的應用性強的知識和技能。而負面的影響源于醫(yī)學生對于實用主義的片面認識，如過分注重實踐和效果，使醫(yī)學生將目光局限于與臨床工作密切相關(guān)的應用性強的專業(yè)課程，而不夠重視人文社會學科。

在醫(yī)學倫理學的課堂中，醫(yī)學生更傾向于學習一些他們認為應用性強的知識，比如醫(yī)學專業(yè)課和英語課，醫(yī)學專業(yè)有利于醫(yī)學知識和技能的增長，英語有利于語言能力的提升，二者對于未來的臨床或科研工作都至關(guān)重要。相較而言，醫(yī)學倫理學課堂儼然已經(jīng)變成了“自習課”，部分醫(yī)學生在醫(yī)學倫理學課堂教學中的參與性較低。片面的實用主義思想使更多的醫(yī)學生錯誤地認為，對于醫(yī)生來說最重要的是精湛的醫(yī)術(shù)，只要醫(yī)術(shù)好，治好患者便可高枕無憂，而醫(yī)德是可有可無的知識，這使得他們忽視自身醫(yī)德的培養(yǎng)，不重視醫(yī)學倫理學的學習。

1.1.2 市場化的沖擊。

在物質(zhì)世界日益豐裕的今天，思想的過分“市場化”使人們的目光變得短淺，急功近利的現(xiàn)象愈演愈烈。這種文化思潮也潛移默化地影響著醫(yī)學生。

相較于醫(yī)學倫理學這類社會科學，大部分醫(yī)學生更重視醫(yī)學專業(yè)課的學習，因為專業(yè)課的學習可以滿足醫(yī)學生的即時需求。首先，獎學金對于醫(yī)學生是一舉兩得的利益，即成績與金錢雙豐收，在學校獎學金的評定上，專業(yè)課被賦予的權(quán)重往往達到70%以上，再除去文體方面、學生工作、平時表現(xiàn)所占的比例，人文社會學科所占的比例就很少了。其次，在選課上，“性價比”高的課程是大部分醫(yī)學生的最愛，因此他們并不是依據(jù)自己的興趣，而是遵循“市場”的走向，選擇花費精力少、容易學習、容易通過考試的課程。在未來工作方面，高收入是部分醫(yī)學生的主要目標，專業(yè)課的學習可以通過幾節(jié)課或一本教科書立竿見影地取得實效，如實驗能力、手術(shù)能力、診治能力等等，醫(yī)學生常常以偏概全地把這些能力視為打開高收入工作大門的金鑰匙。當越來越多的醫(yī)學生漸漸走入過分市場化的誤區(qū)時，他們就會逐漸習慣于忽視甚至無視人文社會學科的學習。

1.2 教育模式因素

1.2.1 應試教育缺乏創(chuàng)新精神。

我國傳統(tǒng)的應試教育模式屬于結(jié)論式教學和“填鴨式”教學，缺少對學生創(chuàng)新精神的培養(yǎng)，[2]使得學生逐漸喪失對所學知識提出質(zhì)疑和不同意見的能力，創(chuàng)新精神逐漸缺失。“以分數(shù)論英雄、論成敗”的教育體制之下，[3]一分之差很可能是截然不同的結(jié)果。在中學階段，為了取得好成績，大多數(shù)學生死記硬背題型、解題套路，長此以往，好奇心和創(chuàng)造靈感已被消磨殆盡，產(chǎn)生了思維定勢和創(chuàng)新障礙。大部分醫(yī)學生進入醫(yī)學院校后，在面對各種信息量和知識點巨大的考試時，只能選擇機械地記憶各類題庫以及被動地接受大量醫(yī)學結(jié)論，很少認真思考答案背后的原因，更不會去提出質(zhì)疑和不同見解，探尋人類奧秘的醫(yī)學知識也變得枯燥乏味。由于習慣于灌輸式的思維定勢，醫(yī)學生對于人文社會學科的學習已漸漸習慣了被動接受，即老師說重點，學生背重點，很少探尋緣由和理據(jù);當老師不再劃重點的時候，學生也已經(jīng)不習慣思辨了，創(chuàng)新精神在大學的人文課堂里悄然沒落。最終，導致大部分醫(yī)學生在醫(yī)學倫理學課堂教學中的參與性不斷降低。

1.2.2 人文教育的缺失。

比起精湛的醫(yī)術(shù)，高尚的醫(yī)德對于一個醫(yī)生更重要。[4]醫(yī)學雖然是一門專業(yè)性很強的科學，但是它的底蘊是無窮的。倘若一個醫(yī)生只有精湛的醫(yī)術(shù)，那么充其量也只能算是醫(yī)匠。縱觀古今，每一位醫(yī)學大家無不德藝雙馨。由此可見，人文教育對于醫(yī)學生今后的發(fā)展是極為有益的。

在繁重的醫(yī)學專業(yè)課程的重壓下，醫(yī)學院校的課余生活相對單調(diào)，人文氣氛較為單薄。不僅如此，大部分院校開展的關(guān)于人文教育的講座和宣講都比較少。人文學科普遍成為了醫(yī)學專業(yè)課程的陪襯和醫(yī)學生的“放松時間”。大部分醫(yī)學院校學生入黨和評優(yōu)的重要標準依然是成績，人文素養(yǎng)的考量嚴重缺位。這在較大程度上導致了醫(yī)學生醫(yī)學人文素養(yǎng)的缺失，而醫(yī)學人文素養(yǎng)的缺失又會反過來進一步導致醫(yī)學生忽視醫(yī)學倫理學等人文學科的學習。

1.3 醫(yī)學倫理學教育自身存在的問題

1.3.1 醫(yī)學倫理學的教學內(nèi)容難以滿足醫(yī)學生的實踐需求。

傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學教學內(nèi)容多注重醫(yī)學倫理學理論知識的灌輸，如對醫(yī)學倫理學原則和規(guī)范的記憶，相對忽視醫(yī)學倫理學教學內(nèi)容對實踐問題的應對能力培養(yǎng)，導致醫(yī)學生認為醫(yī)學倫理學理論空洞，難以滿足他們的實踐需求，因此對醫(yī)學倫理學的學習缺乏興趣。

突出表現(xiàn)在以下兩個方面:一是，在對臨床實踐問題的解決上，醫(yī)學倫理學課堂上的討論常常陷入一種對道德難題的理論爭議，似乎公說公有理婆說婆有理，令醫(yī)學生更感困惑，最終陷入一種道德相對主義的立場，認為醫(yī)學倫理學原則是空架子，在現(xiàn)實中完全是紙上談兵毫無效用。二是，由于醫(yī)學倫理學常常訴諸輿論和道德良心的評價機制，導致醫(yī)學生認為醫(yī)學倫理學過于柔弱，不具有強制力，真正在實踐中，社會輿論不利于臨床醫(yī)務(wù)人員，而醫(yī)務(wù)人員的道德良心也在被不斷地侵蝕，導致醫(yī)學生認為醫(yī)學倫理學缺乏實踐公正，難以解決他們的實踐困惑。

1.3.2 傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學的課堂教學模式難以吸引醫(yī)學生的興趣。

傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學課堂教學模式是灌輸式和注入式教學，教師在講臺上機械地講述倫理學理論和原則，課堂沉悶，缺乏互動，壓抑了學生學習的積極性和主動性。社會和科學的飛速發(fā)展，市場經(jīng)濟的影響和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變使得醫(yī)學倫理學課堂教學模式的弊端日益明顯，陳舊的教學方式已然不能滿足當代高等教育的需求，更難以吸引當代醫(yī)學生的興趣。

近些年來，“床邊教學”、“PBL教學”和“案例分析”等醫(yī)學倫理學教學方法不斷被嘗試，在一定程度上激發(fā)了醫(yī)學生對于醫(yī)學倫理學的興趣和熱情，也取得了一定的成效。但由于大部分醫(yī)學院校將醫(yī)學倫理學的學習安排在基礎(chǔ)階段，導致“床邊教學”推行無果;另外，由于醫(yī)學倫理學學時數(shù)有限，導致“案例分析”以及“PBL教學”的感性沖擊不足、討論分析不深入，使得未進入臨床的醫(yī)學生無法真正體會到醫(yī)學倫理學對于今后職業(yè)的重要意義。這些都導致醫(yī)學倫理學成為醫(yī)學生心中“可有可無”的課程。

2 完善醫(yī)學倫理學教育的幾點設(shè)想

從醫(yī)學生的視角看，社會文化背景和教育背景需要動員全社會力量去改變，醫(yī)學倫理學一己之力難以改變。

2.1 調(diào)整醫(yī)學倫理學的開課時間

建議各醫(yī)學院校在醫(yī)學生基礎(chǔ)階段開設(shè)倫理學導論課程，使醫(yī)學生潛移默化地開始思考倫理學是什么和為什么學習倫理學等基礎(chǔ)問題。在醫(yī)學生進入臨床學習階段時，再開設(shè)醫(yī)學倫理學課程，主要結(jié)合臨床案例講授醫(yī)學倫理學基本原則和規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)際關(guān)系等倫理問題。在醫(yī)學生進入研究生學習階段時，可以開設(shè)生命倫理學課程，主要結(jié)合生命科學技術(shù)和醫(yī)學生共同討論其中的倫理問題。這種課程開設(shè)時間的安排比較符合醫(yī)學生的學習需求，且與他們的專業(yè)課學習同步，使其更能深切體會到醫(yī)學倫理學的實踐價值。

2.2 教學中應盡力澄清道德立場

倫理問題包括一般問題和道德兩難，前者可以有明確的立場，后者則常常難以達成一致意向。在教學中，教師應盡力區(qū)分哪些倫理問題屬于前者，哪些屬于后者。進而，對于一般問題，教師在課堂上應及時發(fā)現(xiàn)學生的困惑，并努力給予學生明確的答案，如對于醫(yī)患關(guān)系等臨床實踐問題，這樣可以幫助醫(yī)學生在實踐中不斷地嘗試用醫(yī)學倫理學方法解決問題。對于道德兩難，教師應鼓勵學生各抒己見，及時引導學生的論證思路，并最終給學生一個明確的主流價值取向，這樣可以幫助學生朝著正確的方向繼續(xù)思考，避免出現(xiàn)極端或逆反思維。

2.3 增加現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和實踐教學手段

現(xiàn)代科技的發(fā)達，特別是多媒體網(wǎng)絡(luò)資源的開發(fā)與利用，為師生交流提供了廣闊的平臺。除了有限的課堂教學外，教師可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺或聊天工具，與醫(yī)學生進行即時的互動討論，尤其是對于新近發(fā)生的醫(yī)學案例，教師可以主動在網(wǎng)絡(luò)平臺上設(shè)立討論主題，鼓勵醫(yī)學生積極參與討論，使學生在課堂之余也可以得到醫(yī)學倫理學教師的引導，解決他們的即時困惑。另外，教師也可以結(jié)合自己的科研項目，帶領(lǐng)醫(yī)學生進行一些社會調(diào)研，包括深入訪談和問卷調(diào)查，讓醫(yī)學生參與到醫(yī)學倫理學的科研中，感受其對社會實踐問題的關(guān)注與應對能力。

2.4 改變醫(yī)學倫理學課程考核方式

醫(yī)學倫理學是一門社會科學，其教學方式應注重與醫(yī)學生的互動和學生的參與積極性，其教學結(jié)果應注重對醫(yī)學生綜合能力的考評，包括發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。因此，建議醫(yī)學倫理學在設(shè)置考核比重時應賦予平時課堂學習的參與積極性以一定的權(quán)重，如30%～40%的比重，這樣可以極大地鼓勵醫(yī)學生積極參與課堂討論;在最終的期末考試時，可以采取筆試與口試的方式，主要考查學生對實踐問題的分析和解決能力。這種全面能力或素質(zhì)考核的方式，相較一紙試卷上的選擇題、簡答題、判斷題等考試形式明顯增加了能力測試的難度，可以從另一個側(cè)面鞭策醫(yī)學生重視醫(yī)學倫理學學習。

[1] White Plains.Global Minimum Essential Requirements in Medical Education[J].Medical Teacher，2002，(2):130 －135.

[2] 唐玉輝.淺析應試教育與素質(zhì)教育[J].科技信息，2013，(2):93.

[3] 楊德廣.對中國“三過”教育現(xiàn)狀的分析及對策探索[J].上海師范大學學報:哲學社會科學版，2012，41(5):5 －20.

[4] 吳孟超.為醫(yī)重在德 重德貴創(chuàng)新[J].中國醫(yī)學倫理學，2006，19(2):3 －5.