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地爾硫卓對(duì)高血壓患者氣管插管心血管反應(yīng)的影響

胡淑輝 張?zhí)靷?/p>

目的 評(píng)估地爾硫卓對(duì)高血壓患者氣管插管心血管反應(yīng)的預(yù)防作用。方法選擇80例ASAⅡ級(jí)，全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高血壓患者，隨機(jī)分為兩組:地爾硫卓組(Group D)和對(duì)照組(Group C)，分別在氣管插管前2 min靜推地爾硫卓0.2 mg/kg和生理鹽水5 ml。觀察并記錄平均動(dòng)脈壓和心率的基礎(chǔ)值，以及氣管插管即刻、氣管插管后1 min、氣管插管后3 min、氣管插管后5 min的平均動(dòng)脈壓和心率變化。結(jié)果氣管插管后對(duì)照組平均動(dòng)脈壓和心率均顯著升高，而地爾硫卓組平均動(dòng)脈壓和心率的增高顯著低于對(duì)照組。結(jié)論地爾硫卓有效抑制了高血壓患者的氣管插管心血管反應(yīng)。

地爾硫卓;氣管插管;高血壓

喉鏡置入和氣管插管常導(dǎo)致心血管反應(yīng)，如高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常，甚至心肌缺血和循環(huán)系統(tǒng)兒茶酚胺增高［1］，這種血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)健康者影響不大，但對(duì)合并高血壓的患者則可產(chǎn)生更嚴(yán)重甚至危險(xiǎn)的后果［2］。許多方法用于預(yù)防或減輕氣管插管伴隨的血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，如加深麻醉、不用抗膽堿類術(shù)前藥物、用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油預(yù)處理，應(yīng)用β-阻滯劑和阿片類藥物等方法。鈣拮抗劑地爾硫卓，廣泛用于維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本研究評(píng)估地爾硫卓對(duì)高血壓患者氣管插管心血管反應(yīng)的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意后，選擇40例全麻下行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的高血壓患者，ASAⅡ級(jí)，年齡45-72歲，根據(jù)WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為，收縮壓＞160 mm Hg和/或舒張壓＞95 mm Hg，所有患者術(shù)前均服用抗高血壓藥物，包括β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑和腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，均在麻醉前6 h口服這些抗高血壓藥物。入院前均無(wú)心肌缺血或心梗史、無(wú)異常心電圖表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括有預(yù)期困難插管指征、腎病、胃腸道疾病、體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%的患者。用計(jì)算機(jī)隨機(jī)表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(controll group，C組)和地爾硫卓組(diltiazem group，D組)。

1.2 麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥，進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電和血氧飽和度。誘導(dǎo)前，連續(xù)測(cè)三次血壓，取其平均值作為基礎(chǔ)值?；颊呶跞サ? min后開(kāi)始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥:咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg。插管前2 min地爾硫卓組緩慢靜推地爾硫卓(合貝爽，天津田邊制藥有限公司，批號(hào):1104011)0.2 mg/kg，對(duì)照組靜推生理鹽水5 ml，置入喉鏡后，氣管導(dǎo)管的插入時(shí)間不超過(guò)5 s，所有的氣管插管操作均由同一操作熟練的麻醉醫(yī)生完成。

麻醉維持:丙泊酚6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 mg/(kg·h)恒速靜脈泵入，術(shù)中根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)藥物泵入速度，間斷靜推順式阿曲庫(kù)銨維持肌松，呼吸機(jī)機(jī)械通氣，呼氣末CO2維持在30～40 mm Hg。記錄氣管插管即刻、氣管插管后1 min、氣管插管后3 min、氣管插管后5 min的平均動(dòng)脈壓和心率變化。所有的記錄均在手術(shù)切皮前完成，期間不做搬動(dòng)體位等操作。由對(duì)實(shí)驗(yàn)處理完全不知情的麻醉護(hù)士對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。測(cè)得的MAP、HR進(jìn)行組間比較，每組指標(biāo)與誘導(dǎo)前進(jìn)行組內(nèi)比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、性別、體重均無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值差異無(wú)顯著性，氣管插管后，C組HR和MAP較基礎(chǔ)值顯著增高。D組僅插管后1 min HR較基礎(chǔ)值顯著增高，而D組插管后各時(shí)間點(diǎn)HR較C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組插管后MAP無(wú)顯著增高。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡 性別 身高(cm) 體重(kg) C組20 62±10 12/8 161±12 57±10 D組20 63±9 13/7 160±11 58±11

表2 兩組患者誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

表2 兩組患者誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)變化(±s)

注:與組內(nèi)誘導(dǎo)前比較，*＜0.05;與對(duì)照組比較，#＜0.05

組別 觀察指標(biāo) 基礎(chǔ)值 插管前 插管后即刻1 min 3 min 5 min HR C組 78±11 88±11* 112±11* 110±10* 100±9* 91±10* bpm D組 76±9 80±10 88±9*# 86±11*# 79±10# 76±8# MAP C組 115±8 101±9* 142±15* 140±18* 130±20* 108±22 mm Hg D組 111±10 87±8*# 115±10# 110±10# 102±11* 94±11*

3 討論

氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)已知和血中兒茶酚胺濃度升高有關(guān)。單獨(dú)的喉鏡檢查或隨之進(jìn)行的氣管插管使動(dòng)脈血壓和兒茶酚胺濃度升高，而氣管插管使心率顯著加快。有報(bào)道使用直接喉鏡或纖支鏡協(xié)助氣管插管引起的心血管反應(yīng)有顯著差異，這些研究未發(fā)現(xiàn)心血管反應(yīng)和兒茶酚胺水平的相互關(guān)系［3］。高血壓患者對(duì)氣管插管心血管反應(yīng)比血壓正常的人更為強(qiáng)烈［2］，高血壓患者由于氣管插管可發(fā)生嚴(yán)重高血壓，導(dǎo)致肺水腫、心衰、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，防止高血壓患者氣管插管導(dǎo)致的心血管反應(yīng)尤其重要。

許多方法建議用于抑制氣管插管心血管反應(yīng)。通過(guò)省略術(shù)前用藥而減輕氣管插管伴隨的心動(dòng)過(guò)速和心律失常。硝酸甘油滴鼻可減輕氣管插管導(dǎo)致的高血壓但不能防止心動(dòng)過(guò)速。靜脈注射利多卡因可防止平均動(dòng)脈壓的升高卻對(duì)心律無(wú)影響［4］。阿片類藥物瑞芬太尼起效迅速、作用時(shí)間短暫，其作用與β-阻滯劑艾司洛爾相似，最近許多報(bào)道關(guān)注瑞芬太尼對(duì)氣管插管心血管反應(yīng)的抑制效應(yīng)。瑞芬太尼可減輕氣管插管心血管反應(yīng)，但卻伴隨心動(dòng)過(guò)緩和/或低血壓［5］。因此，以上各種方法均各有利弊。

地爾硫卓作為鈣拮抗劑的經(jīng)典代表藥物之一，在臨床麻醉中應(yīng)用廣泛。地爾硫卓0.1～0.2 mg/kg用于處理室上性快速心律失常，靜推0.09～0.23 mg/kg或10 mg用于處理不同手術(shù)刺激導(dǎo)致的高血壓［6］。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用地爾硫卓的劑量為0.2 mg/kg是基于以上的研究。地爾硫卓降壓作用的起效時(shí)間大約在靜推后30 s，1.5～2 min達(dá)到峰值效應(yīng)［7］，因此，本研究在氣管插管前2 min靜推地爾硫卓，以評(píng)估其對(duì)氣管插管心血管反應(yīng)的抑制作用。對(duì)照組在插管后HR和MAP均較基礎(chǔ)值顯著增高，而靜脈注射地爾硫卓后顯著抑制了HR和MAP的增高。Mikawa K等［7］在血壓正常的患者，氣管插管前1 min靜脈注射地爾硫卓0.2～0.3 mg/kg，有效抑制了氣管插管心血管反應(yīng)。本研究在高血壓患者插管前2 min應(yīng)用0.2 mg/kg地爾硫卓，亦非常有效，與Mikawa K等所得結(jié)論相似，且更具有臨床意義。

總之，氣管插管前2 min靜推地爾硫卓，有效抑制了高血壓患者所發(fā)生的心血管反應(yīng)。

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Effects of diltiazem on cardiovascular responses to tracheal intubation in patients with Hypertension

HU Shu-hui，ZHANG Tian-wei.Department of Anesthesia，The First Hospital Affiliated to Xiamen University，F(xiàn)ujian 361003，China

Objective To evaluate the prophylactic effect of diltiazem on cardiovascular responses to tracheal intubation in patients with hypertension.Methods80 ASA grade II patients with hypertension undergoing laparoscopic cholecystectmy under general anesthesia were randomized into 2 groups，group D(n=20)

0.2 mg/kg diltiazem and group C(n=20)received 5 ml of 0.9%saline.diltiazem or saline were administered 2 min before intubation.Heart rate and mean pressure were recorded before the induction of anesthesia，before intubation，just after intubation and 1，3，5 min after intubation.ResultsHR and MAP increased immediatedly after tracheal intubation in group C，the increase in HR and MAP were significantly lower in group D than that of in group C after intubation.ConclusionDiltiazem attenuate cardiovascular responses to tracheal intubation in patients with hypertension significantly．

Diltiazem;Tracheal intubation;Hypertension

361003廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

張?zhí)靷?E-mail:stone1550@sohu.com