梁曉平 吳揭△ 陳繼貴 程喬

（1松滋市中醫(yī)院 湖北松滋 434200；2武漢市八醫(yī)院 湖北武漢 430010）

在臨床工作中，診斷結(jié)直腸疾病最常見手段主要有結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影（double contrast barium enema，DCBE）和結(jié)腸CT等，對于結(jié)腸氣鋇雙重造影和結(jié)腸CT應(yīng)用價值和存在價值目前存在一定的爭議。我們對2005年6月至2013年8月之間在我院行結(jié)腸氣鋇雙重造影和結(jié)腸CT的213例結(jié)直腸疾病患者進(jìn)行回顧性分析，對比觀察兩種檢查方式的診斷能力和應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年6月至2013年8月之間于我院行結(jié)腸氣鋇雙重造影和結(jié)腸CT的結(jié)直腸疾病患者共計(jì)213例，所有患者均以結(jié)腸鏡、手術(shù)及病理等為基礎(chǔ)行綜合診斷。213例患者中，男97例，女116例；年齡22～74歲，平均43.6歲。

1.2 檢查設(shè)備 結(jié)腸氣鋇雙重造影采用島津1100胃腸機(jī)，結(jié)腸CT采用Siemens Emotion 16CT機(jī)。

1.3 檢查方法 先行結(jié)腸CT，再行結(jié)腸氣鋇雙重造影。

1.3.1 腸道準(zhǔn)備 檢查前2天開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，檢查前1天晚上口服20%甘露醇500mL，飲水約2000mL。

1.3.2 結(jié)腸CT 肛內(nèi)灌注l000mL左右溫水，掃描范圍自膈頂至肛門，薄層重建1.5mm，冠狀位／矢狀位及軸位讀片。技術(shù)參數(shù)：電壓130KV，電流120mA，層厚為5mm，螺距為0.8。必要時采用增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)掃描時肘靜脈注入非離子型（300mg I／mL）造影劑碘佛醇100mL，注藥速度2.5～3.0 mL／s，非平衡期80～90s，動脈期25～30s。

1.3.3 結(jié)腸氣鋇雙重造影 患者取左側(cè)臥位。插入肛管后注入100～150mL140%（W／V）鋇劑，然后開始注氣約500mL，由左向右旋轉(zhuǎn)二圈，然后由右向左旋轉(zhuǎn)二圈，使造影劑在結(jié)腸壁涂布良好，觀察腸壁黏膜、腸袋、闌尾、升結(jié)腸、盲腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸分布、運(yùn)輸、蠕動、充盈狀態(tài)以及結(jié)腸肝曲、脾曲的懸掛情況，患者直立時結(jié)腸懸垂、下垂、移位排空狀態(tài)，冗長結(jié)腸的扭曲盤旋等情況。

1.4 觀察指標(biāo) 對比觀察兩種檢查方法所檢出的病種、占位性病變大小、部位及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對兩種方法所檢出病種進(jìn)行比較，并以綜合診斷為參照，計(jì)算其診斷符合比例，見表1。

2.2 對兩種方法所檢出結(jié)直腸癌及息肉部位進(jìn)行比較，并以綜合診斷為參照，計(jì)算其診斷符合比例，見表2。

表1 兩組方法檢出病種比較［n（%）］

表2 兩組方法檢出結(jié)直腸癌及息肉部位比較［n（%）］

2.3 對兩種方法所檢出結(jié)直腸癌及息肉大小進(jìn)行比較，并以綜合診斷為參照，計(jì)算其診斷符合比例，見表3。

表3 兩組方法檢出結(jié)直腸癌及息肉大小比較［n（%）］

2.4 兩種方法均未出現(xiàn)明顯或嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討 論

在結(jié)直腸疾病的診斷中，結(jié)腸鏡、結(jié)腸氣鋇雙重造影及結(jié)腸CT是最常用的檢查手段，而結(jié)腸鏡并非所有患者都能抵達(dá)回盲部，而且存在對病灶定位不準(zhǔn)確和無法了解腸外情況及漏診等缺點(diǎn)，結(jié)腸氣鋇雙重造影和結(jié)腸CT成為極其重要的補(bǔ)充檢查，兩者各具優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床工作中，應(yīng)視具體情況加以選擇或聯(lián)合應(yīng)用。

在腫瘤診斷方面，由于結(jié)腸氣鋇雙重造影在腫瘤定位最具優(yōu)勢，而且提供縱向侵犯范圍，為手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前擬定手術(shù)范圍提供了較CT更為具象的客觀依據(jù)。而CT提供橫向侵犯范圍及腸腔外侵犯證據(jù)。雖然CT在顯示腸壁的各層，其T分期的準(zhǔn)確度上存在不同的說法［1～3］，但相較結(jié)腸氣鋇雙重造影而言，其優(yōu)勢是不言而喻的，也為臨床醫(yī)師制定較為全面、完整的綜合治療方案提供更多的信息，如周圍組織侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。所以，氣鋇灌腸可以作為結(jié)直腸癌檢查的基本影像學(xué)方法，用于顯示腔內(nèi)病變以及縱向侵犯情況，CT作為重要的補(bǔ)充檢查提供腔外病變及橫向侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的證據(jù)［4］，將兩者結(jié)合起來則可完整顯示病變的形態(tài)特征，為臨床醫(yī)師提供更為全面詳實(shí)的依據(jù)。而對于潰瘍性結(jié)腸炎、慢性闌尾炎及憩室等疾病，從表1的情況來看，DCBE具有明顯優(yōu)勢，究其原因，是由于造影劑在結(jié)腸壁涂布后，可以較為清晰的發(fā)現(xiàn)充盈缺損、龕影及黏膜皺襞有無破壞及并可動態(tài)觀察腸道形態(tài)和動力學(xué)變化，而CT不能顯示黏膜面的細(xì)微情況，不能判斷腸管的柔軟度和活動度，因而也無法從這一方面對病變的良惡性進(jìn)行鑒別［5］，所以，在這些疾病的診斷上CT并不具備優(yōu)勢。

結(jié)腸氣鋇雙重造影和CT對近端結(jié)腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸病灶的準(zhǔn)確率上是否存在區(qū)別？從表2的情況分析，對于結(jié)腸遠(yuǎn)端病灶，尤其是乙狀結(jié)腸和直腸的病灶，CT有明顯的優(yōu)勢，灌水后這段腸管往往充盈較理想，通過CT掃描，然后冠狀位及矢狀位重建，腸壁的輕度或者限局性增厚均能很清楚的顯示，更不用說腸管的明顯狹窄。而行結(jié)腸氣鋇雙重造影時，由于在解剖上乙狀結(jié)腸較長且彎曲，位置深在，不易觸及，因而鋇劑重疊導(dǎo)致局部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠佳，盡管結(jié)腸氣鋇雙重造影可以通過雙重影像盡可能克服鋇劑重疊，但顯示率仍不如其它結(jié)腸［6］。對于結(jié)腸近端，尤其是升結(jié)腸部位的病灶，結(jié)腸氣鋇雙重造影較CT有優(yōu)勢：其一，CT前灌水，不能使結(jié)腸近端的充盈達(dá)到遠(yuǎn)端那樣理想，不要說腸壁的小病變，即使有大的腫塊，往往也不易區(qū)分病灶來源于結(jié)腸或者是小腸，本組病例CT診斷升結(jié)腸12例和回盲部4例均為大于5cm病灶。其二，DCBE灌入硫酸鋇，通過體位的改變，可以很好的充盈升結(jié)腸，實(shí)現(xiàn)腸壁的鋇劑涂抹，然后將鋇劑轉(zhuǎn)移到橫結(jié)腸，將升結(jié)腸充氣，做到氣鋇雙重觀察腸壁情況，很容易與小腸區(qū)別開來，而且可以動態(tài)的觀察回盲瓣情況。

對于發(fā)現(xiàn)小病灶的能力，據(jù)表3的結(jié)果看來，結(jié)腸氣鋇雙重造影更強(qiáng)一些，分析其原因如果做到真正的氣鋇雙重，就能觀察到小的隆起性病變，氣鋇雙重是指灌入的硫酸鋇在腸壁上涂抹一層后，通過體位的改變，將多余的硫酸鋇流到別處，通過注入的空氣使腸管擴(kuò)張，這樣便于觀察黏膜情況。Williams CB等發(fā)現(xiàn)70%～80%直徑大于1cm的息肉就能用結(jié)腸氣鋇雙重造影檢出［7］，國內(nèi)郭建平等報道結(jié)腸氣鋇雙重造影能發(fā)現(xiàn)5mm大小的息肉，5～30 mm的息肉檢出率達(dá)到97%［8］，而對于CT而言，直徑3cm以下的病灶檢出率并不高，但其優(yōu)勢在于對腸道清潔度的要求遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于結(jié)腸氣鋇雙重造影。

從安全性上來說，雖然兩組都未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，但有兩個問題值得注意：①如果腸腔狹窄程度較高，結(jié)腸鏡無法通過而改行結(jié)腸氣鋇雙重造影是否會造成鋇劑不能排出導(dǎo)致醫(yī)源性的腸梗阻？一般認(rèn)為，腸管狹窄時，造影劑能逆行進(jìn)入，也就可以順利排出，如果是嚴(yán)重狹窄時，造影劑進(jìn)入的量也不會很大，所以醫(yī)源性梗阻未見雜志文獻(xiàn)報道，但個人認(rèn)為在這種情況下，結(jié)腸CT應(yīng)該是比較穩(wěn)妥的選擇。②假設(shè)腫瘤位置在遠(yuǎn)端結(jié)腸，行結(jié)腸氣鋇雙重造影和CT都有一個逆行灌注的過程，則有可能將癌細(xì)胞帶到近端結(jié)腸，造成種植性轉(zhuǎn)移，結(jié)腸氣鋇雙重造影和CT哪個危險性更大？個人認(rèn)為，結(jié)腸氣鋇雙重造影更安全，因?yàn)楣嗳氲氖歉邼B的混懸液，腫瘤細(xì)胞在脫離了有緩沖能力的內(nèi)環(huán)境后會因?yàn)槊撍鴾缁睿鳦T時灌入的是清水，雖然是低滲，可以使細(xì)胞腫脹而不一定能滅活。

近年來，由于核磁共振成像（MRI）、CT仿真結(jié)腸鏡（CTVC），直腸腔內(nèi)超聲（ERUS）等技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了對結(jié)直腸疾病尤其是結(jié)直腸腫瘤的診斷能力，但因?yàn)樵O(shè)備和技術(shù)條件的限制，這些技術(shù)很難短期內(nèi)在基層醫(yī)院廣泛開展，所以，視具體情況將結(jié)腸氣鋇雙重造影、結(jié)腸CT靈活的結(jié)合結(jié)腸鏡檢查用于結(jié)直腸疾病的診斷，是目前較為行之有效的方法。

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