代 濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的進(jìn)展與實(shí)踐

代 濤?

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

衛(wèi)生體系改革評價(jià)對判斷改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度、完善調(diào)整改革政策、促進(jìn)衛(wèi)生體系持續(xù)發(fā)展具有重要意義。本文綜述了衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的主要進(jìn)展與特點(diǎn)；重點(diǎn)介紹了中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”的主要內(nèi)容與發(fā)現(xiàn)，總結(jié)了新一輪醫(yī)改的總體進(jìn)展，并針對幾個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行了專題評價(jià)研究。分析了我國開展醫(yī)改評價(jià)研究面臨的主要問題，主要有對評價(jià)研究重視不夠，評價(jià)主體比較單一，評價(jià)研究的框架和指標(biāo)體系不夠完善，研究方法薄弱，評價(jià)信息數(shù)據(jù)收集困難等。建議將評價(jià)研究作為醫(yī)改過程的必要環(huán)節(jié)和內(nèi)容，促進(jìn)評價(jià)的制度化和常態(tài)化；樹立正確的醫(yī)改評價(jià)理念，將提高人民健康水平作為根本目標(biāo)；持續(xù)完善評價(jià)框架和指標(biāo)體系，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向績效結(jié)果評價(jià)；加強(qiáng)方法學(xué)研究，不斷提高政策評價(jià)的能力與水平。

衛(wèi)生體系改革；評價(jià)框架；效果；績效

近年來，衛(wèi)生體系改革評價(jià)正成為衛(wèi)生政策研究的熱點(diǎn)，通過評價(jià)改革措施的實(shí)施過程與效果，以判斷改革目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度，指導(dǎo)相關(guān)政策調(diào)整完善。本文綜述了衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的主要進(jìn)展，重點(diǎn)介紹了中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”的主要內(nèi)容和發(fā)現(xiàn)，分析了我國開展醫(yī)改評價(jià)研究面臨的主要問題，提出了完善我國醫(yī)改評價(jià)研究的建議，以期為科學(xué)評價(jià)我國醫(yī)改提供借鑒。

1 衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的主要進(jìn)展

衛(wèi)生體系需要根據(jù)面臨的主要衛(wèi)生問題進(jìn)行持續(xù)的改革，衛(wèi)生體系改革通過指導(dǎo)衛(wèi)生資源的配置和新機(jī)制的建立，以達(dá)到一定條件下提高資源利用效率、推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、提高人民健康水平的目的［1］，本質(zhì)上是政府作為特定主體對社會(huì)公共資源在衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行權(quán)威性分配的過程。衛(wèi)生體系改革評價(jià)是在收集政策執(zhí)行過程、效果和影響信息的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)方法分析判斷政策措施落實(shí)情況，在多大程度上實(shí)現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)，產(chǎn)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效果與影響，為調(diào)整政策提供決策依據(jù)。

1.1 評價(jià)主體

公共政策評價(jià)主體的多元性、獨(dú)立性是評估結(jié)果客觀真實(shí)的必要條件。不同評價(jià)主體的出發(fā)點(diǎn)和關(guān)注重點(diǎn)不同，會(huì)造成評價(jià)結(jié)果的差異。國家層面的改革評價(jià)往往是多主體協(xié)作開展的。在英國，政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各初級保健機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體及地方機(jī)構(gòu)協(xié)同工作。［2］美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局在人類服務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)下與國立衛(wèi)生研究院、疾病控制中心等一同開展監(jiān)測評價(jià)工作，國家質(zhì)量評價(jià)局為績效指標(biāo)的查詢、瀏覽等服務(wù)提供平臺(tái)。［3］澳大利亞、加拿大等國家也都在行政部門指導(dǎo)下委托獨(dú)立或?qū)ｉT機(jī)構(gòu)長期開展監(jiān)測評價(jià)和相關(guān)研究工作。［4-5］也有許多國家政府委托或授權(quán)相關(guān)非政府組織或準(zhǔn)政府組織開展績效評價(jià)工作，其它利益相關(guān)者參與到評價(jià)中去。

1.2 評價(jià)框架

隨著對衛(wèi)生體系認(rèn)識的不斷深入以及衛(wèi)生改革的廣泛開展，衛(wèi)生體系評價(jià)框架在也不斷發(fā)展。WHO、世界銀行、OECD、歐盟等國際組織和許多學(xué)者分別提出了包括系統(tǒng)要素、衛(wèi)生績效、衛(wèi)生改革、健康影響等多個(gè)衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架。評價(jià)框架的核心包括衛(wèi)生服務(wù)的可及性、質(zhì)量、效率、安全性、覆蓋率等；衛(wèi)生體系對國民的影響，主要有居民健康水平的改善、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的公平性、患者的滿意度和反應(yīng)性等。根據(jù)分析框架的特點(diǎn)和用途，大致可分為以描述衛(wèi)生體系要素分類為主要特征的衛(wèi)生系統(tǒng)要素分析框架，關(guān)注系統(tǒng)運(yùn)行過程和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況的績效評價(jià)框架，關(guān)聯(lián)政策措施和成效的改革監(jiān)測評價(jià)框架以及包括衛(wèi)生系統(tǒng)外部影響的綜合評價(jià)框架。

1.2.1 衛(wèi)生體系要素及績效評價(jià)框架

為更全面、系統(tǒng)地認(rèn)識和呈現(xiàn)衛(wèi)生體系，部分學(xué)者對衛(wèi)生體系運(yùn)行的要素進(jìn)行分類并研究其相互關(guān)系，提出了要素分析框架。1981年RogerW Evans提出的衛(wèi)生體系參與者框架，包括衛(wèi)生服務(wù)提供者、衛(wèi)生服務(wù)需求者和第三方付費(fèi)者、政府管理人員等。［6］1993年美國加州大學(xué)（University of California，UC）Milton IRoemer把衛(wèi)生體系定義為資源、組織、籌資和管理在向人群提供衛(wèi)生服務(wù)的過程中實(shí)現(xiàn)效益最大化，并將其分為資源生產(chǎn)、計(jì)劃方案組織、經(jīng)濟(jì)支持、管理和服務(wù)提供等部分。［7］1994年墨西哥國立自治大學(xué)（National Autonomous University of Mexico，UNAM）Julie Frenk把衛(wèi)生體系描述為五個(gè)不同參與者，即提供者、需求方、作為集體調(diào)解者的政府、提供資源的組織、其它有益于衛(wèi)生體系的部門，并界定其相互關(guān)系。［8］1997年Julie Frenk等進(jìn)一步把衛(wèi)生體系概念化為人與制度間的關(guān)系，認(rèn)為衛(wèi)生體系有四個(gè)基本功能:籌資、服務(wù)提供、調(diào)整和整合。［9］2006年Julie Frenk和倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學(xué)院（London School of Hygiene and Tropical Medicine）Anne Mills等在上述研究的基礎(chǔ)上，用四個(gè)關(guān)鍵的功能，即管理、籌資、資源分配和服務(wù)提供，以及關(guān)鍵的參與者來描述衛(wèi)生體系［10］，得到普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用。

衛(wèi)生體系績效評價(jià)框架是對要素分析框架的繼承和發(fā)展，主要包括健康水平、體系的響應(yīng)能力和費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性等，同時(shí)加入了衛(wèi)生體系發(fā)展的目標(biāo)。WHO在2000年提出了一個(gè)全新的衛(wèi)生體系績效評價(jià)方法，認(rèn)為衛(wèi)生體系主要有三個(gè)目標(biāo):獲得良好的健康、加強(qiáng)人民所期望的反應(yīng)能力、確保籌資的公正性，并針對衛(wèi)生體系的主要功能（管理、籌資、服務(wù)提供、資源籌措）和應(yīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，提出了一套評價(jià)框架及相應(yīng)方法。［10］OECD國家借鑒WHO衛(wèi)生體系績效評價(jià)框架，將可及性作為反應(yīng)性的一部分引入醫(yī)療服務(wù)可及性的公平指標(biāo)，同時(shí)將衛(wèi)生費(fèi)用水平納入考核目標(biāo)。

1.2.2 衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架

近年來，許多國家實(shí)施了衛(wèi)生改革，衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架應(yīng)運(yùn)而生。該類框架的特征在于動(dòng)態(tài)性，能夠把每一項(xiàng)干預(yù)措施、中間產(chǎn)出和結(jié)果有機(jī)聯(lián)系起來，既可以是一項(xiàng)干預(yù)措施產(chǎn)生多層次、多要素的變化，也可以是多項(xiàng)干預(yù)措施針對一個(gè)體系要素的變化。衛(wèi)生體系改革評價(jià)與衛(wèi)生體系績效評價(jià)既有區(qū)別，也有聯(lián)系。WHO于2000年開展的對成員國衛(wèi)生體系籌資公平性和衛(wèi)生部門整體績效的評價(jià)，評價(jià)維度集中在可及性、公平性、質(zhì)量、效果、效率和可持續(xù)性等［10］，這既是衛(wèi)生體系改革的最終目標(biāo)，也是衛(wèi)生績效的核心問題［11］。衛(wèi)生體系改革評價(jià)與特定目標(biāo)關(guān)系更加密切，形式和內(nèi)容更加豐富，其主要任務(wù)是在特定時(shí)期，明確政策措施和具體任務(wù)，準(zhǔn)確測量投入和產(chǎn)出，從而判斷政策措施的實(shí)施進(jìn)展和效果。改革評價(jià)既包括過程監(jiān)測，也有效果評價(jià)，績效評價(jià)多側(cè)重結(jié)果評價(jià)，二者目標(biāo)是一致的。

2004年世界銀行和哈佛大學(xué)提出了控制柄（Control Knobs）框架，即通過籌資、支付、組織、規(guī)制、行為五個(gè)主要控制衛(wèi)生體系改革的閥門，確定了衛(wèi)生體系評價(jià)的過程指標(biāo)（提高效率、質(zhì)量、可及性）和最終績效目標(biāo)（健康狀況、患者滿意度、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)）。［12］WHO于2006年提出了系統(tǒng)模塊（Building Blocks）框架，即通過加強(qiáng)衛(wèi)生體系改善人群健康結(jié)果。衛(wèi)生體系主要包括服務(wù)提供、衛(wèi)生人力、信息、醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)、籌資、領(lǐng)導(dǎo)和治理七個(gè)模塊，通過實(shí)現(xiàn)中間指標(biāo)（可及、覆蓋、質(zhì)量、安全），最終實(shí)現(xiàn)包括改進(jìn)健康（水平和公平）、反應(yīng)性、社會(huì)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)、提高效率等總體改革目標(biāo)。另外，WHO還提出了醫(yī)改監(jiān)測的一般性評價(jià)框架，既要滿足不同使用者和多重目標(biāo)的需求，又要平衡短期和長期需求。

由于不同國家的管理水平差異、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境影響和生活方式不同造成的健康不公平現(xiàn)象日益突出，WHO進(jìn)一步擴(kuò)展衛(wèi)生體系的外延，將衛(wèi)生問題的決定因素延伸到衛(wèi)生部門之外，提倡多部門的領(lǐng)導(dǎo)和管理，提出了健康的公共政策、所有政策中的健康問題、健康環(huán)境等概念。衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架開始向管理與領(lǐng)導(dǎo)以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)、環(huán)境等因素?cái)U(kuò)展，同時(shí)衛(wèi)生體系發(fā)展的戰(zhàn)略重點(diǎn)，從健康絕對水平的改善向解決國與國、人群與人群間可避免的衛(wèi)生不公平現(xiàn)象轉(zhuǎn)移。2008年，WHO提出了初級衛(wèi)生保健評價(jià)框架，包括四個(gè)領(lǐng)域的改革［13］:全民覆蓋的改革，即健康公平性、團(tuán)結(jié)和社會(huì)包涵；衛(wèi)生服務(wù)可及性的改革，即有效、安全的衛(wèi)生保??；公共政策的改革，即保護(hù)和促進(jìn)社區(qū)居民健康；領(lǐng)導(dǎo)改革，即建立可以信賴的衛(wèi)生部門。為了開展綜合性的長期監(jiān)測評價(jià)，歐盟也提出了社區(qū)健康指標(biāo)概念框架［14］，包含了投入與過程、產(chǎn)出、結(jié)果、影響四部分，同時(shí)對不同國家的指標(biāo)進(jìn)行對比，以顯示各國衛(wèi)生改革的短期和長期效果。哈佛大學(xué)提出了基于倫理基準(zhǔn)的衛(wèi)生改革評價(jià)框架，包括改革是否減少了獲得公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的障礙，是否提供了適合于人群需要的衛(wèi)生保健服務(wù)，是否公平地分配支付健康保護(hù)的負(fù)擔(dān)，是否促進(jìn)了臨床和管理的效率，是否使衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)對其決策公開負(fù)責(zé)，如何影響人民能做出的選擇等。

1.2.3 部分國家衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架

英國于1999年提出了績效評價(jià)框架［15］，其主體是國家衛(wèi)生服務(wù)績效指標(biāo)，并從法律上賦予該框架測量、評估、賞罰的功能。評價(jià)內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、效率、結(jié)果等，主要突出六方面內(nèi)容:健康改善、公平的可及性、適當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)的有效利用、效率問題、病人/陪護(hù)家屬的體驗(yàn)、醫(yī)療（保?。┙Y(jié)果。

澳大利亞于20世紀(jì)90年代中期提出了連續(xù)的績效評價(jià)框架［16］，主要針對醫(yī)院績效，涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、健康結(jié)果和臨床指標(biāo)等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的可及性、有效性、技術(shù)效率和配置效率、服務(wù)的適宜性、病人滿意度、保健的連續(xù)性等。1999年對原有框架進(jìn)行了擴(kuò)充，新的績效評價(jià)框架由醫(yī)院服務(wù)擴(kuò)展到整個(gè)衛(wèi)生體系，涵蓋了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、全科服務(wù)和公共衛(wèi)生等。

墨西哥自20世紀(jì)90年代后期開始推行全民醫(yī)保政策，在此過程中開展了大范圍比較嚴(yán)格的政策評估，主要測量項(xiàng)目包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)改善狀況、醫(yī)療衛(wèi)生體系覆蓋狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和居民健康狀況四個(gè)維度。［17］

瑞士熱帶病研究所國際衛(wèi)生中心提出衛(wèi)生改革與多部門合作的評價(jià)框架和監(jiān)測指標(biāo)，認(rèn)為盡管國際上公認(rèn)衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)是促進(jìn)健康與保證公平，但衛(wèi)生改革成功與否不能只通過監(jiān)測和過程指標(biāo)來評價(jià)，還應(yīng)選擇一系列的績效指標(biāo)，包括可及性、公平性、質(zhì)量、有效性、效率和可持續(xù)性等。

美國衛(wèi)生政策研究專家提出九項(xiàng)基準(zhǔn)來評判一個(gè)國家衛(wèi)生改革是否成功:是否因改革減少人群接觸各種風(fēng)險(xiǎn)因素而受益；是否減少了妨礙服務(wù)可及性的經(jīng)濟(jì)障礙；是否減少了妨礙服務(wù)可及性的非經(jīng)濟(jì)障礙，包括地理、性別、文化、種族、宗教、階級等；受益的廣泛性；公平的籌資；功效、效率和衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量；管理效率；民主和賦權(quán)；病人和醫(yī)療衛(wèi)生人員的自主性［18］。

1.3 我國衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的發(fā)展

1.3.1 借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，開展衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究

我國從上世紀(jì)80年代開始引入衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究，如1981年的上海縣衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究、1985年10省區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、1986年9省市醫(yī)療服務(wù)研究等。1993年起開展的四次全國性衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查較有代表性，是內(nèi)容比較廣泛和系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)研究。一些機(jī)構(gòu)及學(xué)者開展了以具體的組織機(jī)構(gòu)績效、衛(wèi)生項(xiàng)目或活動(dòng)績效為主的評價(jià)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效、衛(wèi)生監(jiān)督績效評價(jià)等，為衛(wèi)生體系績效和衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究積累了經(jīng)驗(yàn)。

長期以來，我國缺乏對基本衛(wèi)生保健制度及衛(wèi)生體系運(yùn)行狀況與效果的宏觀監(jiān)測評價(jià)。上世紀(jì)70年代以來，有影響的中國衛(wèi)生體系評估報(bào)告多由國際組織完成，如70年代末世界衛(wèi)生組織對中國初級衛(wèi)生保健制度的評價(jià)［19］。世界銀行1984年完成的《中國衛(wèi)生部門》報(bào)告盛贊中國的初級衛(wèi)生保健策略，1992年完成的《中國:衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長期問題與對策》報(bào)告提出了衛(wèi)生系統(tǒng)出現(xiàn)公益性下降的問題，并提出未來慢病負(fù)擔(dān)的警告［20］。世界衛(wèi)生組織2000年開展的對各國衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)更是引起了我國對衛(wèi)生系統(tǒng)公平性的廣泛關(guān)注和深入反思。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心進(jìn)行的中國醫(yī)改回顧與評價(jià)，分析了建國后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r及衛(wèi)生改革的成效與問題［21］，在社會(huì)上產(chǎn)生了較大影響。

1.3.2 政府部門對新一輪醫(yī)改進(jìn)行監(jiān)測評價(jià)

2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，國務(wù)院制定了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》。新一輪醫(yī)改啟動(dòng)后，國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)生部等政府部門主動(dòng)開展醫(yī)改監(jiān)測評價(jià)。2011年初，國務(wù)院醫(yī)改辦啟動(dòng)了醫(yī)改中期評估，主要針對2009—2011年五項(xiàng)重點(diǎn)改革任務(wù)的落實(shí)情況、成效及問題，了解全國醫(yī)改工作進(jìn)展情況，重點(diǎn)是投入性指標(biāo)，數(shù)據(jù)采集時(shí)間結(jié)點(diǎn)為2010年12月底，為編制“十二五”醫(yī)改實(shí)施方案提供幫助。衛(wèi)生部設(shè)166個(gè)指標(biāo)，監(jiān)測其所承擔(dān)醫(yī)改任務(wù)的進(jìn)展。這些監(jiān)測評價(jià)工作側(cè)重于對醫(yī)改過程的監(jiān)測，通過了解醫(yī)改進(jìn)展，為相關(guān)行政部門推進(jìn)工作服務(wù)。

1.3.3 國際組織和機(jī)構(gòu)對我國新一輪醫(yī)改的評價(jià)

一些國際組織和機(jī)構(gòu)也十分關(guān)注我國醫(yī)改進(jìn)展，并發(fā)布獨(dú)立評價(jià)報(bào)告。2011年10月，摩根銀行發(fā)布《中國醫(yī)改的進(jìn)展與未來》報(bào)告；11月，世界衛(wèi)生組織完成《幫助中國建立公平可持續(xù)的衛(wèi)生體系》獨(dú)立評估報(bào)告；12月，美國國際戰(zhàn)略研究中心發(fā)布《中國踐行衛(wèi)生改革政策:挑戰(zhàn)和機(jī)遇》報(bào)告。三個(gè)報(bào)告從不同視角對中國醫(yī)改的進(jìn)展和階段性成果給予了積極評價(jià)，總體認(rèn)為，中國醫(yī)改在整體上正確地把居民的需要作為優(yōu)先重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)政府保障人民福利的責(zé)任，引領(lǐng)中國衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進(jìn)，即在目前和未來都為人們提供負(fù)擔(dān)得起的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保證宏觀經(jīng)濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定；中國衛(wèi)生體制經(jīng)歷了從經(jīng)典的政府提供服務(wù)模式到明顯的利益驅(qū)動(dòng)提供服務(wù)模式，新一輪醫(yī)改正在探索一條政府與市場相結(jié)合的中間道路，雖然艱辛，但已取得一定成績；中國醫(yī)改三年政府投入已經(jīng)超過預(yù)計(jì)的8 500億元，需方改革進(jìn)展明顯，城市與農(nóng)村之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距逐漸縮小，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。

1.4 衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的特點(diǎn)

1.4.1 衛(wèi)生體系改革評價(jià)框架隨著衛(wèi)生體系改革發(fā)展而不斷完善

以世界衛(wèi)生組織和世界銀行為代表的國際組織以及一些國家的學(xué)者等從多個(gè)角度提出了多種評價(jià)框架，從描述衛(wèi)生體系要素，到與目標(biāo)相聯(lián)系的衛(wèi)生體系績效，再到圍繞衛(wèi)生體系改革的綜合評價(jià)等框架。從描述性、解釋性發(fā)展到導(dǎo)向性、引領(lǐng)性，注重過程評價(jià)、結(jié)果評價(jià)、影響評價(jià)的結(jié)合，并且越來越重視結(jié)果和影響的評價(jià)。經(jīng)過不斷融合發(fā)展，目前衛(wèi)生體系改革評價(jià)一般包括為持續(xù)改善衛(wèi)生體系績效而采取的一系列提高健康水平、改進(jìn)衛(wèi)生資源籌集支付以提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性、增強(qiáng)反應(yīng)性、提高滿意度的政策措施，同時(shí)關(guān)注經(jīng)濟(jì)社會(huì)等環(huán)境因素的影響，注重不同因素之間的相互作用。

1.4.2 更加注重綜合性與宏觀性，衛(wèi)生體系改革評價(jià)范疇更廣

評價(jià)體系考慮的因素更加宏觀，從評價(jià)健康狀況入手，將人口和社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素考慮在內(nèi)，按照因果鏈的邏輯框架，尋求影響健康的因素和針對性的干預(yù)措施，包括提供醫(yī)療服務(wù)和開展健康促進(jìn)活動(dòng)，最終的目標(biāo)是提高全體居民的健康水平。WHO、世界銀行等國際組織提出的綜合性評價(jià)框架具有很好的借鑒價(jià)值，這些框架不僅在國際上產(chǎn)生了廣泛影響，具有較高的權(quán)威性，而且一些國家結(jié)合本國實(shí)際，調(diào)整完善評價(jià)框架和指標(biāo)體系并進(jìn)行實(shí)踐，產(chǎn)生了良好效果。

1.4.3 多方參與評價(jià)，不同評價(jià)主體關(guān)注重點(diǎn)有所不同

許多國家及其政府部門、國際組織和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)都高度重視衛(wèi)生體系改革評價(jià)，但由于評價(jià)目的和出發(fā)點(diǎn)不同，不同評價(jià)主體側(cè)重點(diǎn)有所不同。政府及相關(guān)部門更關(guān)心衛(wèi)生體系改革的政策措施是否落實(shí)、投入是否到位、效率是否提高等，將其作為政府績效的重要組成部分，過程評價(jià)更容易受到關(guān)注；國際組織則更關(guān)心不同國家之間衛(wèi)生體系改革發(fā)展的比較、國際經(jīng)驗(yàn)對不同國家的借鑒與推廣價(jià)值；學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)則多以具體領(lǐng)域中行為、效率等問題為研究對象，強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性，更注重學(xué)術(shù)價(jià)值。

1.4.4 我國的衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究發(fā)展仍不成熟

新一輪醫(yī)改以來，我國政府及相關(guān)部門已經(jīng)認(rèn)識到評價(jià)工作的重要性，不但親自組織開展評價(jià)工作，也委托國際組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和專家學(xué)者進(jìn)行第三方評價(jià)研究。但我國對衛(wèi)生體系改革評價(jià)工作整體重視不夠，發(fā)展相對滯后。

2 中澳項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”的實(shí)踐

2.1 項(xiàng)目基本情況

醫(yī)改評價(jià)是促進(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)和有效手段［22］，對了解醫(yī)改實(shí)施情況、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整完善政策具有重要現(xiàn)實(shí)意義，也有很高的學(xué)術(shù)價(jià)值。探索建立科學(xué)的衛(wèi)生體系改革評價(jià)方法是促進(jìn)科學(xué)決策、循證決策的重要支撐。有關(guān)部門明確提出要開展醫(yī)改評價(jià)工作，支持學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)開展第三方獨(dú)立研究，以補(bǔ)充政府部門開展的監(jiān)測評價(jià)。在此背景下，受澳大利亞國際發(fā)展署資助和衛(wèi)生部政策法規(guī)司支持，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心于2010—2012年組織實(shí)施了“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”項(xiàng)目。該研究的目標(biāo)是通過開展醫(yī)改進(jìn)展和效果的綜合評價(jià)，分析推進(jìn)醫(yī)改過程中的深層次問題和原因，為深化醫(yī)改提出針對性的政策建議，同時(shí)研究制定衛(wèi)生體系改革評價(jià)方法和工具，為今后的醫(yī)改評價(jià)積累經(jīng)驗(yàn)。研究內(nèi)容主要包括借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國衛(wèi)生改革評價(jià)的分析框架、指標(biāo)體系和評價(jià)工具；系統(tǒng)總結(jié)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作的政策措施、工作進(jìn)展、主要問題和總體效果；對部分典型地區(qū)的重點(diǎn)改革措施進(jìn)行效果評價(jià)；綜合分析各地和重點(diǎn)領(lǐng)域的醫(yī)改進(jìn)展、效果和問題，并提出政策建議。

2.2 研究方法與特點(diǎn)

該研究采用文獻(xiàn)研究、專家咨詢、現(xiàn)場調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析等方法。綜合考慮不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生事業(yè)狀況和醫(yī)改工作進(jìn)展，從我國東、中、西部地區(qū)各選2～3個(gè)?。ㄊ校┳鳛闃颖镜貐^(qū)開展現(xiàn)場調(diào)查。其中東部選擇北京市、上海市和江蘇省，中部選擇安徽省和河南省，西部選擇陜西省和重慶市，從每個(gè)省（市）選擇若干市、區(qū)、縣進(jìn)行調(diào)研。根據(jù)評價(jià)目的設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查對象包括政府相關(guān)部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對政府部門主要了解醫(yī)改資金投入、配套政策、衛(wèi)生資源分配、重點(diǎn)工作進(jìn)展等，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是了解服務(wù)利用、費(fèi)用、質(zhì)量、效率、人員滿意度等。通過個(gè)人深入訪談、焦點(diǎn)組訪談等定性方法，了解不同地區(qū)醫(yī)改的主要做法、經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)和存在問題，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況，醫(yī)改對機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的影響，居民對醫(yī)改的了解和滿意度等。

該研究具有以下特點(diǎn)。借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)設(shè)計(jì)監(jiān)測評價(jià)指標(biāo)框架和體系，綜合運(yùn)用抽樣法、倍差法、綜合指數(shù)法等方法，保證研究的科學(xué)性；以醫(yī)改五項(xiàng)工作中突出和重要的問題為主要研究內(nèi)容，點(diǎn)面結(jié)合，以點(diǎn)為主，而不面面俱到；重視對政策制定過程、實(shí)施進(jìn)展、效果與影響的全面評價(jià)；構(gòu)建衛(wèi)體系改革評價(jià)框架、方法工具和評價(jià)操作手冊，為今后全面評價(jià)醫(yī)改長期目標(biāo)積累經(jīng)驗(yàn)；與政策制定者與實(shí)施者深入合作，提高研究結(jié)果轉(zhuǎn)化的可行性和實(shí)用性。

2.3 醫(yī)改總體進(jìn)展與評價(jià)

2.3.1 中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)不斷推進(jìn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性持續(xù)提高，居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，改革初期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

2.3.2 覆蓋全民的基本醫(yī)療保障體系基本建立，開始向全民醫(yī)保邁進(jìn)

截至2011年底，95%以上的城鄉(xiāng)居民分別加入以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的基本醫(yī)療保障體系。政府補(bǔ)貼的持續(xù)增加提高了基本醫(yī)保的籌資能力和支付水平，居民自付比例不斷降低，醫(yī)保經(jīng)辦改革進(jìn)行了積極探索。因城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和支付水平的提高，中國醫(yī)改獲得國際社會(huì)贊譽(yù)。但醫(yī)保體系建設(shè)也還存在一些問題，如城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資過度依賴政府財(cái)政，科學(xué)合理的籌資機(jī)制和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制尚未建立，制度可持續(xù)性發(fā)展存在隱患；城鄉(xiāng)基本醫(yī)保分割提高了管理成本，影響制度運(yùn)行的公平和效率；醫(yī)保支付制度改革的滯后影響醫(yī)保的效果。

2.3.3 基本藥物制度逐步建立，更大范圍實(shí)施面臨挑戰(zhàn)

基本藥物制度在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施，部分地區(qū)將村衛(wèi)生室和非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入，并探索在縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。大部分省市根據(jù)實(shí)際需要在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上制定增補(bǔ)目錄；建立了以政府為主導(dǎo)、以省為單位的招標(biāo)采購機(jī)制；推行基本藥物臨床應(yīng)用指南和基本藥物處方集，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用日趨合理；完善基本藥物報(bào)銷支付政策，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用；中央財(cái)政對地方和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助，為基本藥物零差率提供經(jīng)費(fèi)保障。但也還存在一些問題，如藥品生產(chǎn)企業(yè)存在不合理的“唯低價(jià)”之爭，“量價(jià)掛鉤”缺少配套政策支持，部分基本藥物配送成本較高導(dǎo)致不能配送；由于地方、尤其是區(qū)縣資金配套能力較弱，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)落實(shí)難以全部及時(shí)到位，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行［23］；與公立醫(yī)院藥物政策銜接不足，影響基本藥物制度作用的發(fā)揮。

2.3.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系顯著加強(qiáng)，但與“強(qiáng)基層”目標(biāo)仍有較大差距

按照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的原則要求，政府加大投入建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，硬件水平顯著改善；加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，定向招生、定向招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)能力不高等問題依然突出，與“強(qiáng)基層”目標(biāo)仍有較大差距；穩(wěn)定的財(cái)政投入增長機(jī)制尚未建立，難以保證可持續(xù)發(fā)展；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制不完善，績效工資總量與比例較低，難以有效調(diào)動(dòng)人員工作積極性；同時(shí)，如何平衡好公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的提供，切實(shí)發(fā)揮健康“守門人”作用也面臨挑戰(zhàn)。

2.3.5 公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展顯著，一些深層次問題和矛盾值得重視

以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為手段，政府投入不斷提高，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平顯著提高；基層衛(wèi)生人員預(yù)防為主的理念得到強(qiáng)化并在一定程度上轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，居民對公共衛(wèi)生服務(wù)的依從性有所提高；基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位和“網(wǎng)底功能”得到強(qiáng)化。但是，一些深層次問題與矛盾值得重視，如公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的選擇如何更加循證；政府投入資金的調(diào)整和使用分配機(jī)制如何更為合理；衛(wèi)生部門內(nèi)部、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制亟待建立和健全，科學(xué)有效的績效考核制度需要進(jìn)一步完善；基層衛(wèi)生信息化建設(shè)滯后，信息系統(tǒng)難以共享，影響服務(wù)質(zhì)量和管理效率的提升。

混凝土振搗工藝主要要求振搗的頻率、力度、均勻度、振搗范圍，這四項(xiàng)基本要求都會(huì)關(guān)系到混凝土施工中是否會(huì)出現(xiàn)裂紋。在混凝土施工中，混凝土振搗面積很大，如果采用以往的人工振搗方案，只能安排多人同時(shí)振搗，會(huì)讓振搗工作變得混亂、難以管理，導(dǎo)致混凝土振搗不均勻，在施工中出現(xiàn)裂紋。

2.3.6 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)，任重道遠(yuǎn)

試點(diǎn)城市圍繞公立醫(yī)院改革的原則和目標(biāo)積極探索，積累了共識，取得一些進(jìn)展。公立醫(yī)院功能定位進(jìn)一步明確，醫(yī)療資源布局不斷優(yōu)化，薄弱區(qū)域和領(lǐng)域建設(shè)得到加強(qiáng)；積極探索區(qū)域醫(yī)療資源整合，建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，提高資源配置利用效率，醫(yī)療服務(wù)體系不斷完善；縣級醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進(jìn)，硬件條件不斷改善；積極控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，醫(yī)院內(nèi)部管理不斷加強(qiáng)，便民惠民措施取得實(shí)效，群眾就醫(yī)體驗(yàn)有所改善。由于公立醫(yī)院改革涉及利益多、認(rèn)識分歧大，深層次的體制機(jī)制問題仍未有根本突破。主要表現(xiàn)在公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計(jì)不夠，醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同整合和多元辦醫(yī)格局遠(yuǎn)未形成；技術(shù)性改革措施效果明顯，體制機(jī)制改革舉步維艱；從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?nèi)狈?dòng)力，符合公立醫(yī)院行業(yè)特點(diǎn)的人事分配制度尚不完善，科學(xué)合理的激勵(lì)約束機(jī)制仍待建立，醫(yī)務(wù)人員積極性難以充分調(diào)動(dòng)；推進(jìn)策略過多依靠行政手段，法律規(guī)制、經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)等措施發(fā)揮作用不夠。

2.4 醫(yī)改重點(diǎn)工作專題評價(jià)研究的主要內(nèi)容和發(fā)現(xiàn)

2.4.1 新農(nóng)合制度建設(shè)

選擇北京、河南、安徽和陜西進(jìn)行抽樣調(diào)查，從籌資水平、覆蓋人群、保障范圍、補(bǔ)償水平、基金支出以及參合農(nóng)民受益和住院服務(wù)利用公平性等方面了分析了新農(nóng)合運(yùn)行現(xiàn)狀與效果。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合在覆蓋面、保障范圍、籌資水平、受益程度和經(jīng)辦管理等方面取得明顯進(jìn)展。實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度全覆蓋，保障范圍從住院為主向門診和住院保障并重轉(zhuǎn)變［24］，啟動(dòng)了農(nóng)村兒童先天性心臟病、急性白血病等重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作［25］；籌資水平不斷提高，政府投入占基金比例維持在80%左右，參合農(nóng)民受益水平逐年提高；經(jīng)辦管理能力逐漸加強(qiáng)，部分地區(qū)積極探索商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦工作。但新農(nóng)合建設(shè)仍面臨挑戰(zhàn)，籌資水平的增長更多的是各級政府投入增加的結(jié)果，個(gè)人責(zé)任比較有限，持續(xù)的籌資增長機(jī)制亟待建立，基金監(jiān)管能力仍需加強(qiáng)，與其他醫(yī)保之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題有待解決；較低的籌資水平和提高補(bǔ)償水平需求之間存在矛盾，表現(xiàn)在個(gè)人自付費(fèi)用仍然較高，重大疾病醫(yī)藥負(fù)擔(dān)較重，基金額度難以滿足參合農(nóng)民的補(bǔ)償需求，部分地區(qū)出現(xiàn)了基金赤字現(xiàn)象；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制嚴(yán)重不足，經(jīng)辦體系亟需健全；新農(nóng)合重大疾病保障政策的出臺(tái)，有助于緩解因病返貧和因病致貧問題，但如何做好保基本和保大病之間的平衡，更好地惠及參合農(nóng)民要進(jìn)一步探索。

同時(shí)，在河南和陜西兩省開展的支付方式改革研究，重點(diǎn)分析了單病種定額付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)費(fèi)用和質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員收入水平、工作滿意度和參與支付方式改革的意愿，參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求、就醫(yī)行為和疾病負(fù)擔(dān)，以及新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)等方面的影響。

2.4.2 基本藥物制度實(shí)施效果

在北京、安徽、河南和重慶等地區(qū)進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研，從基本藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥，以及基層醫(yī)務(wù)人員、患者對基本藥物制度的認(rèn)知和滿意度等方面分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的效果?？色@得性:基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品種類普遍減少；基本藥物配送率較高，但存在不能及時(shí)配送的問題，主要是由于一些農(nóng)村和山區(qū)比較偏遠(yuǎn)導(dǎo)致配送成本高，以及部分小廠家無力承擔(dān)全省范圍配送費(fèi)用?？韶?fù)擔(dān)性:通過采取“量價(jià)掛鉤，招采合一”的機(jī)制，多數(shù)基本藥物采購價(jià)格下降，但仍有少部分藥品價(jià)格上升；平均處方藥品費(fèi)用下降明顯。合理用藥:“大處方”行為有所改善，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏狡骄盟帞?shù)下降；但藥品不合理使用狀況變化不明顯，抽樣地區(qū)抗菌藥物處方率、二聯(lián)及以上抗菌素處方率、激素處方率和注射劑處方率有升有降，變化不大?；鶎俞t(yī)務(wù)人員普遍感受用藥限制增多，處方用藥監(jiān)管力度加大，必備的兒科、手術(shù)用藥缺乏；大部分患者認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方用藥較為合理，就醫(yī)費(fèi)用較改革前低。

通過改革，基本藥物可獲得性得到提高，但與患者需求仍有差距；基本藥物可負(fù)擔(dān)性明顯提升，患者在經(jīng)濟(jì)上雙重受益，但在招標(biāo)采購中需統(tǒng)籌兼顧價(jià)格和質(zhì)量的關(guān)系；機(jī)構(gòu)處方用藥合理性好轉(zhuǎn)，與國際標(biāo)準(zhǔn)相比仍有提升空間。

在北京、安徽、河南和重慶的樣本地區(qū)，從機(jī)構(gòu)建設(shè)，人力資源狀況，衛(wèi)生服務(wù)提供的效率、質(zhì)量和費(fèi)用，機(jī)構(gòu)收支，以及醫(yī)務(wù)人員工作滿意度和患者就醫(yī)滿意度等方面分析了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與運(yùn)行狀況。研究發(fā)現(xiàn)，通過政府加大投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)進(jìn)展明顯，服務(wù)條件持續(xù)改善；改革前后門診服務(wù)量變化較小，改革初期住院量下滑明顯，隨著改革推進(jìn)住院量有所回升，但尚未恢復(fù)到改革前水平；基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)之間有待平衡；參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院利用構(gòu)成比下降，在縣級和縣外住院構(gòu)成比上升；機(jī)構(gòu)收入穩(wěn)中有升，收支基本平衡，政府補(bǔ)助增幅明顯，藥品收入比例逐步降低?；鶎俞t(yī)務(wù)人員總體滿意度較高，但對執(zhí)業(yè)環(huán)境和機(jī)構(gòu)整體技術(shù)水平滿意度較低；患者就醫(yī)總體滿意率較高，尊重程度、解釋交流、服務(wù)態(tài)度排在滿意度前三位，最不滿意的是藥品價(jià)格、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)價(jià)格；多數(shù)患者自感病輕愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，主要是因?yàn)榉奖恪⒎?wù)態(tài)度好和費(fèi)用低。吸引和留住人才的政策效果不明顯，醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)約束機(jī)制亟待完善。

專題還研究了安徽、河南和重慶三省市實(shí)施績效工資對服務(wù)效率、質(zhì)量、費(fèi)用以及對醫(yī)務(wù)人員收入水平、工作量、考核激勵(lì)機(jī)制的影響。

2.4.4 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目公平性

在北京、安徽、河南和重慶的樣本地區(qū)，從籌資、人力資源配置、服務(wù)提供三個(gè)維度對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目公平性進(jìn)行了分析?；I資:基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府補(bǔ)助水平顯著提高，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，籌資公平性明顯改善，但可持續(xù)的籌資機(jī)尚未建立。人力資源配置:基層公共衛(wèi)生人員配置水平有所提高，但城鄉(xiāng)差異顯著，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗公共衛(wèi)生醫(yī)師所占比例低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。服務(wù)提供:基層公共衛(wèi)生服務(wù)功能得以強(qiáng)化，服務(wù)均等化水平穩(wěn)步提升，表現(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容得到拓展，城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化建檔進(jìn)展迅速，兒童、孕產(chǎn)婦和老年人等重點(diǎn)人群保健服務(wù)質(zhì)量明顯提升，高血壓、糖尿病和重性精神疾病等重點(diǎn)疾病患病人群管理進(jìn)一步加強(qiáng)。但是，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)展仍不平衡，婦幼保健、健康教育等開展較好，而老年人管理、慢性病管理、重性精神疾病管理等仍有較大提升空間。

2.4.5 醫(yī)療資源整合的實(shí)施效果

通過典型地區(qū)調(diào)研，總結(jié)了醫(yī)療資源整合的形式，主要有技術(shù)援助、醫(yī)院托管、院辦院管、契約式聯(lián)合體、集團(tuán)式聯(lián)合體和聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)等，并比較了其對衛(wèi)生資源配置、服務(wù)能力、服務(wù)連續(xù)性與綜合性、持續(xù)性、可操作性等方面的影響。資源整合的關(guān)鍵在于構(gòu)建實(shí)質(zhì)的法人治理結(jié)構(gòu)，統(tǒng)籌系統(tǒng)內(nèi)部資源；分支機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)上共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和收益，形成利益共同體；醫(yī)保支付方式形成激勵(lì)與約束機(jī)制，建立雙向轉(zhuǎn)診制度；調(diào)動(dòng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員參與資源整合的積極性。

以江蘇省鎮(zhèn)江市為例，2009年11月成立了以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心的人財(cái)物統(tǒng)一管理的緊密型醫(yī)療集團(tuán)（康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)）和以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為核心的技術(shù)合作性松散型醫(yī)療集團(tuán)（江濱醫(yī)療集團(tuán)）。通過改革，鎮(zhèn)江市醫(yī)療資源初步得到優(yōu)化，服務(wù)效率有所提升，次均費(fèi)用得到控制，一定程度上起到了引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)的作用，將部分常見病、多發(fā)病留在了基層。緊密型醫(yī)療集團(tuán)對于完善雙向轉(zhuǎn)診制度、促進(jìn)患者合理分流、實(shí)現(xiàn)分級診療方面發(fā)揮了更為積極的作用，但在提高服務(wù)績效等方面，與松散型集團(tuán)相比效果并不明顯。由于未建立有效的轉(zhuǎn)診激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員對分工協(xié)作機(jī)制的認(rèn)知和滿意度不高。

2.5 基本經(jīng)驗(yàn)與未來挑戰(zhàn)

醫(yī)改成功與否在于體制機(jī)制的變化是否激發(fā)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的活力，是否為居民提供公平可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，改革的實(shí)質(zhì)是資源、權(quán)利和信息等要素的重新配置、利益格局的調(diào)整和新機(jī)制的建立。

2.5.1 三年醫(yī)改的基本經(jīng)驗(yàn)

三年醫(yī)改實(shí)踐形成了一些基本經(jīng)驗(yàn)，在國內(nèi)外產(chǎn)生了重大影響:一是改革目標(biāo)、原則和基本路徑更加清晰。確定了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)，形成了?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的原則和循序漸進(jìn)的路徑，長期堅(jiān)持下去必將推動(dòng)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的完善和發(fā)展。二是政府重視程度顯著提高，投入力度不斷加大。政府主導(dǎo)是本輪醫(yī)改的顯著特點(diǎn)，醫(yī)改在政府事務(wù)中的優(yōu)先序有所提高，各級政府成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組和辦事機(jī)構(gòu)，凸顯了政府的責(zé)任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，提高了公平性；政府投入力度顯著加強(qiáng)，三年政府廣義衛(wèi)生支出累計(jì)增長11 886.77億元［26］，超過新增投入8 500億元的承諾。三是醫(yī)改政策制定和實(shí)施過程中，各方力量廣泛參與。國際組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、廣大公眾積極參與，多種形式反映社會(huì)訴求并得到積極反饋，體現(xiàn)了科學(xué)決策、民主決策的本質(zhì)要求，有助于提高政策執(zhí)行的效果。

2.5.2 進(jìn)一步深化醫(yī)改的主要挑戰(zhàn)

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，體制性、機(jī)制性的深層次問題也變得更加突出，能否順利完全實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)值得進(jìn)一步觀察和研究。制度性要素是外在于衛(wèi)生系統(tǒng)的一系列體制安排，很大程度上影響著衛(wèi)生政策的基本架構(gòu)，決定衛(wèi)生資源分配的機(jī)制與途徑。管理體制條塊分割局面沒有根本改變，不同層級政府及其不同部門時(shí)常從自身利益出發(fā)，改革難以形成聯(lián)動(dòng)與合力，造成醫(yī)改政策碎片化，系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性不強(qiáng)；財(cái)政能力與支出責(zé)任不協(xié)調(diào)，地方政府財(cái)力有限但支出責(zé)任大，對衛(wèi)生投入積極性不高；投入結(jié)構(gòu)不合理，經(jīng)常性財(cái)政投入不足，項(xiàng)目投入增長快但穩(wěn)定性差；自上而下的政府推動(dòng)體制和運(yùn)動(dòng)式治理經(jīng)常成為改革的基本手段，自下而上的基層創(chuàng)新不夠；更重視現(xiàn)有體制路徑下的增量式發(fā)展，深層次體制機(jī)制改革明顯不足，特別是當(dāng)改革觸及現(xiàn)有利益格局調(diào)整和宏觀層面體制變動(dòng)時(shí)，增量式改革對于提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體效率和效果有待觀察；事業(yè)單位的管理體制改革嚴(yán)重滯后，科學(xué)合理的激勵(lì)約束機(jī)制建立困難，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員對未來發(fā)展缺乏穩(wěn)定預(yù)期。

3 我國醫(yī)改評價(jià)研究面臨的主要問題與建議

3.1 我國醫(yī)改評價(jià)研究面臨的主要問題

醫(yī)改內(nèi)容復(fù)雜、涉及范圍廣、地區(qū)差異大，系統(tǒng)全面普及醫(yī)改面臨諸多挑戰(zhàn)。

3.1.1 對評價(jià)研究的重視不夠，評價(jià)主體比較單一

作為軟科學(xué)的衛(wèi)生政策評價(jià)研究在我國還處于發(fā)展的初期階段，仍未得到應(yīng)有重視。政府部門對政策評價(jià)研究的需求仍較為有限，學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)政策評價(jià)研究能力和水平仍然不高；評價(jià)任務(wù)多來自政府，非政府組織和其他利益相關(guān)者的參與程度不高，不同評價(jià)主體目標(biāo)不同，分工也不夠清晰。政府部門的自我評價(jià)多在描述工作進(jìn)展和成績上，獨(dú)立性和客觀性受到影響；學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立評價(jià)多關(guān)注學(xué)術(shù)性，研究成果本身局限，可操作性不夠；政府部門對評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用有很強(qiáng)選擇性，成果轉(zhuǎn)化為政策比較困難。

3.1.2 評價(jià)研究的框架和指標(biāo)體系不夠完善

我國對衛(wèi)生體系或其某一領(lǐng)域的評價(jià)研究多集中在中、微觀層面，宏觀層面評價(jià)相對較少且存在一些缺陷，定量和定性評價(jià)結(jié)合不夠。評價(jià)內(nèi)容側(cè)重于描述投入、過程（活動(dòng)）和產(chǎn)出，而對結(jié)果和影響的評價(jià)較少；多關(guān)注過程指標(biāo)、進(jìn)展與成績，對問題揭示和對改進(jìn)健康水平及公平等最終目標(biāo)關(guān)注不夠，如對人群間的健康狀況差異反映不足、對衛(wèi)生籌資公平性以及弱勢、特殊人群的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)關(guān)注不夠等。對醫(yī)改政策制定的程序、政策本身的科學(xué)性與協(xié)調(diào)性、政策措施的執(zhí)行能力（如領(lǐng)導(dǎo)力、管理體制和組織機(jī)制）等內(nèi)容的研究明顯不足。政策評價(jià)的基本理念直接影響政策評價(jià)過程、內(nèi)容和結(jié)果，幾乎所有國家都將實(shí)現(xiàn)“公平”作為衛(wèi)生改革的基本理念，如何體現(xiàn)和測量公平成為評價(jià)工作難點(diǎn)。構(gòu)建一套既滿足不同使用者和多重目標(biāo)需求、又能平衡短期和長期需要的評價(jià)框架和指標(biāo)體系仍面臨挑戰(zhàn)，其科學(xué)性、完整性、指導(dǎo)性和可操作性仍需加強(qiáng)。

3.1.3 研究方法薄弱，建立政策措施和結(jié)果之間的邏輯對應(yīng)關(guān)系比較復(fù)雜

嚴(yán)格的公共政策評價(jià)方法以社會(huì)實(shí)驗(yàn)法和計(jì)量方法為主，將政策客體按完全隨機(jī)的原則分配為實(shí)驗(yàn)組和對照組，以觀察政策干預(yù)的效果和影響。評價(jià)本身具有復(fù)雜性，既要評價(jià)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作進(jìn)展，也要評價(jià)長期效果與影響；既要鑒別單一政策的作用，而現(xiàn)實(shí)又常常是多措并舉；建立政策措施、完成任務(wù)和產(chǎn)生結(jié)果及影響之間的邏輯對應(yīng)關(guān)系十分復(fù)雜。加之許多政策實(shí)施時(shí)間還不長，其長期效果還有待持續(xù)跟蹤研究，對政策的績效、結(jié)果和影響評價(jià)不夠。

3.1.4 地區(qū)差異較大，評價(jià)信息數(shù)據(jù)收集困難

中國區(qū)域發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、自然地理?xiàng)l件、衛(wèi)生資源狀況、體系建設(shè)和改革基礎(chǔ)等方面差異巨大。在國家統(tǒng)一政策要求下，各地具體做法不盡相同，很難按照完全相同的一個(gè)評價(jià)框架和指標(biāo)體系進(jìn)行醫(yī)改評價(jià)，比較不同地區(qū)的結(jié)果和進(jìn)行綜合評價(jià)面臨挑戰(zhàn)。評價(jià)研究以準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)收集為前提，但目前常規(guī)信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)在數(shù)據(jù)的全面性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性以及公開獲取的方便程度上難以滿足醫(yī)改評價(jià)研究的需要，研究經(jīng)費(fèi)和項(xiàng)目時(shí)間有限，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的大樣本信息收集也面臨困難。

3.2 完善我國醫(yī)改評價(jià)研究的建議

我國衛(wèi)生體系改革評價(jià)研究的理念、能力和水平與國際先進(jìn)水平仍有較大差距，要采取多種措施推進(jìn)醫(yī)改評價(jià)研究工作的發(fā)展，使其在完善醫(yī)改政策、促進(jìn)醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)中發(fā)揮重要作用。

3.2.1 將評價(jià)研究作為醫(yī)改必不可少的環(huán)節(jié)和內(nèi)容，促進(jìn)評價(jià)的制度化和常態(tài)化

隨著科學(xué)決策理念的深入，政策評價(jià)研究已成為科學(xué)決策的重要支撐。政府及相關(guān)部門要轉(zhuǎn)變理念，重視政策評價(jià)，加強(qiáng)研究成果的轉(zhuǎn)化和利用；鼓勵(lì)多個(gè)主體參與醫(yī)改評價(jià)，非政府組織和其他利益相關(guān)者等第三方獨(dú)立評價(jià)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)參與，學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)要不斷提高政策評價(jià)的能力和水平；評價(jià)過程中要注意客觀性、公正性、獨(dú)立性和學(xué)術(shù)性的平衡，也要考慮政策建議的全面性與可操作性。

醫(yī)改監(jiān)測評價(jià)需要大量的人力、物力和財(cái)力，有效的解決方法是依靠常規(guī)信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，通過調(diào)整完善統(tǒng)計(jì)指標(biāo)使醫(yī)改評價(jià)常態(tài)化和制度化。把有共識的指標(biāo)增加到常規(guī)統(tǒng)計(jì)信息報(bào)送系統(tǒng)中；同時(shí)增加定期專項(xiàng)調(diào)查和適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充調(diào)查，以確保評價(jià)的科學(xué)性、時(shí)效性。

3.2.2 確立正確的醫(yī)改評價(jià)理念，將提高人民健康水平作為根本目標(biāo)

不同主體開展醫(yī)改評價(jià)的目的不同，但都要堅(jiān)持正確的理念，有利于引導(dǎo)利益主體的行為向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的方向轉(zhuǎn)變。要更加關(guān)注政策措施對提高健康水平和促進(jìn)公平等最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，更加關(guān)注發(fā)現(xiàn)差距和問題。評價(jià)指標(biāo)的選擇要遵循有效性、適宜性、導(dǎo)向性、前瞻性和可操作性等原則，同時(shí)又要具有時(shí)間上的延續(xù)性和空間上的可比性。要重視評價(jià)改革措施對需方的影響，以判斷群眾是否真正普遍受益。同時(shí)，要加強(qiáng)對醫(yī)改政策制定程序、政策本身科學(xué)性與協(xié)調(diào)性、政策措施執(zhí)行能力（如領(lǐng)導(dǎo)力、管理體制和組織機(jī)制）等的評價(jià)研究。為揭示問題，應(yīng)少采用平均指標(biāo)，目前很多指標(biāo)體系熱衷使用“均值”，往往掩蓋了真正的問題；當(dāng)前，指標(biāo)體系發(fā)展的一個(gè)重要趨勢是盡量淡化平均指標(biāo)，更多關(guān)注特殊人群和重點(diǎn)政策，資源指標(biāo)應(yīng)更好地反映與需求的差距，而不僅是增長變化。

3.2.3 持續(xù)完善評價(jià)框架和指標(biāo)體系，重點(diǎn)由進(jìn)展評價(jià)轉(zhuǎn)向績效結(jié)果評價(jià)

明確評價(jià)目的和標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建一套既滿足不同使用者和多重目標(biāo)需求、又能平衡短期和長期需要的醫(yī)改評價(jià)框架和指標(biāo)體系十分必要。評價(jià)活動(dòng)應(yīng)貫穿于醫(yī)改全過程，作為判斷改革方向和理念的評價(jià)框架應(yīng)基本穩(wěn)定，具體指標(biāo)可隨重點(diǎn)的變化不斷完善調(diào)整，主要包括服務(wù)的質(zhì)量、效率、公平性、可及性、對疾病的風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)、居民健康水平的改善以及醫(yī)患雙方滿意度等。改革初始階段，投入和工作進(jìn)展指標(biāo)可占據(jù)較大比例，但隨著改革深入應(yīng)逐漸增加政策效果、結(jié)果甚至影響的指標(biāo)比例，改變目前多以評價(jià)過程進(jìn)展的情況，加強(qiáng)對結(jié)果與影響的評價(jià)，注重績效評價(jià)。

3.2.4 加強(qiáng)方法學(xué)研究，提高政策評價(jià)研究的能力與水平

要加強(qiáng)對公共政策分析評價(jià)理論與方法的學(xué)習(xí)和運(yùn)用，提高政策評價(jià)研究的能力與水平。既評價(jià)政策實(shí)施進(jìn)展，更要評價(jià)政策效果與影響；既要評價(jià)醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)工作進(jìn)展，還要評價(jià)其中長期效果與影響；既要鑒別單一政策的作用，又要評價(jià)綜合效果。要加強(qiáng)研究方法的創(chuàng)新，定性與定量相結(jié)合，構(gòu)建醫(yī)改政策措施和效果及影響之間的直接關(guān)聯(lián)和邏輯對應(yīng)關(guān)系，提出一套完整、科學(xué)的醫(yī)改評價(jià)框架、指標(biāo)體系、方法和工具，并能根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)后推廣應(yīng)用，為科學(xué)評價(jià)和調(diào)整完善醫(yī)改政策提供依據(jù)。

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［22］世衛(wèi)組織將在中國建立合作信息中心我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將獲更多支持［N］.健康報(bào)，2010-07-28.

［23］李振紅，宗文紅，李哲，等.國家基本藥物制度的實(shí)施現(xiàn)狀及完善對策探討［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012（3）:8-10.

［24］關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知［EB/OL］.（2011-04-11）［2012-04-06］.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/mohncwsgls/ s3581/201104/51231.htm.

［25］關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見［EB/OL］.（2011-06-10）［2012-04-06］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htm lfiles/ mohncwsgls/s3581/201006/47681.htm.

［26］衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2012年中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告［R］.

Evaluation on health system reform:Progress and practices

DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Evaluating health care system reform is of great significance to attaining goals，following up reform guidance，and sustainable development of the health care system.In this paper，we discuss the features of health care system evaluation and themain findings of the CAHHF“Study of the evaluation of health care system reform.”This study describes the progress of the new health care system reform and focuses on a few key areas.We also analyze themain problems in evaluating health care system reform.The importance of studying health system evaluation is largely unrecognized.The subjects of evaluation are unitary，the framework and indicator are inadequate；the methods are simplistic，and data collection is difficult.We suggest that the evaluation should be an essential part ofhealth care reform.Evaluation should be more normal and systematic，the purpose of health care reform evaluation should be corrected，and“promoting people's health”should be the highest goal.We suggest perfecting the framework and indicator system and focusing on the results of performance evaluation.We also suggest strengtheningmethodology and improving policy evaluation.

Health system reform；Evaluation framework；Effect；Performance

R197.1

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2013.04.001

2013-03-09

2013-04-09

（編輯 何 平）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項(xiàng)目“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評價(jià)研究”

代濤，男（1969年—），研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn