朱圣明

(中共溫嶺市委黨校 浙江 溫嶺 317500)

中國目前現(xiàn)有的三大醫(yī)療保障制度中，在城鎮(zhèn)可分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在農(nóng)村則有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)?！拔覈踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過十幾年的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越，其主要標(biāo)志就是實(shí)現(xiàn)了制度從無到有、覆蓋范圍從小到大、待遇水平從低到高，‘3+1’(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合加城鄉(xiāng)醫(yī)療救助)的制度框架初步形成?！盵1]但由于城鄉(xiāng)二元戶籍制度的存在，對(duì)于人口龐大的異地流動(dòng)人口尚未顧及，根據(jù)國家人口計(jì)生委發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2012》，2011年，我國流動(dòng)人口總量已接近2.3億，占全國總?cè)丝诘?7%。[2]因?yàn)槿狈镜尼t(yī)療保障，“小病挺，大病扛”似乎成了這些辛勤為城市建設(shè)服務(wù)的農(nóng)民工的一種無奈選擇。農(nóng)民工的生存、醫(yī)療以及子女教育等問題，一直以來都是全社會(huì)普遍關(guān)注的“熱點(diǎn)”和“焦點(diǎn)”問題，對(duì)這部分戶籍在原地、就業(yè)在他鄉(xiāng)的農(nóng)民工的醫(yī)療該如何保障？這正是本文所要探討的。

浙江省溫嶺市地處中國的東南沿海，為全國第一家股份合作企業(yè)的誕生地，民營經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，全市現(xiàn)有戶籍人口118萬，而外來流動(dòng)人口則高達(dá)78萬。這部分“新溫嶺人”為溫嶺的建設(shè)和發(fā)展作出了重要的貢獻(xiàn)，但他們的基本醫(yī)療問題一直難以與現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度銜接，作為農(nóng)民，他們遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，難以享受到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的權(quán)益，作為工人，由于“戶籍歧視”的存在，他們又無法與務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)職工享受同等的醫(yī)療待遇。針對(duì)以上存在的困難和問題，溫嶺市從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，自2006年以來走出一條既不同于社會(huì)保險(xiǎn)又不同于商業(yè)保險(xiǎn)的“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的新路，為解決農(nóng)民工的基本醫(yī)療保障問題作出了有益的探索。

一、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的生成機(jī)理

在溫嶺民營企業(yè)中，臺(tái)州明華工貿(mào)有限公司于2006年8月最早試水“農(nóng)民工醫(yī)療互助”。緣起于在工廠務(wù)工的外來民工生病之后能熬則熬，不能熬的要回家去看病，原因有二方面：(1)回家鄉(xiāng)能有原籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償；(2)務(wù)工所在地治療費(fèi)用比較貴。而這樣一來，路途遙遠(yuǎn)的往往得不到及時(shí)的救治，有些小病被拖成了大病，這不僅影響個(gè)人的身體健康，也直接影響到企業(yè)正常的生產(chǎn)和經(jīng)營。如何使農(nóng)民工的醫(yī)療有一個(gè)基本的保障就成了一個(gè)外來務(wù)工者和企業(yè)都必須面對(duì)的實(shí)際問題。從解決現(xiàn)實(shí)問題的需要出發(fā)，公司設(shè)想通過互助互濟(jì)的辦法，讓生病的員工有個(gè)基本的保障。關(guān)鍵的問題是錢從哪里來？于是就有了“個(gè)人出一點(diǎn)，企業(yè)撥一點(diǎn)、再向上要求補(bǔ)一點(diǎn)”的初衷，這樣做既可以分擔(dān)個(gè)人的負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了企業(yè)和社會(huì)對(duì)員工的關(guān)懷。這一初衷到后來就演變?yōu)椤皞€(gè)人出一點(diǎn)，企業(yè)撥一點(diǎn)，政府補(bǔ)一點(diǎn)，社會(huì)捐一點(diǎn)”的籌資模式。

“非公企業(yè)職工的醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷問題一直是個(gè)‘真空地帶’，沒有‘老經(jīng)驗(yàn)’可搬可套。這兩年，臺(tái)州明華工貿(mào)有限公司負(fù)責(zé)人多次在溫嶺市有關(guān)會(huì)議上呼吁，解決‘非公企業(yè)職工看病難’問題。而當(dāng)時(shí)溫嶺市總工會(huì)有開展非公企業(yè)職工互助醫(yī)保試點(diǎn)的設(shè)想，雙方一拍即合。”[3]于是，在市總工會(huì)和當(dāng)?shù)卣闹С窒拢_(tái)州明華工貿(mào)有限公司在溫嶺第一個(gè)成立了職工醫(yī)療互助理事會(huì)，遵循“小病能受益，大病得補(bǔ)償”的原則，開始嘗試“農(nóng)民工醫(yī)療互助”制度。當(dāng)年明華工貿(mào)有限公司共有1250名職工，其中非溫嶺籍的就占了40%，按每人每月5元全年60元的標(biāo)準(zhǔn)，全部參加了醫(yī)療互助，一共籌到了7萬多元錢，加上企業(yè)補(bǔ)助的7萬元以及其它撥款，明華工貿(mào)有限公司的農(nóng)民工醫(yī)療互助基金達(dá)到了20萬元。

與臺(tái)州明華工貿(mào)有限公司同時(shí)試點(diǎn)的還有浙江利歐股份有限公司和浙江躍嶺輪轂制造有限公司，它們所秉持的理念和資金籌措基本相同，但“職工醫(yī)療互助保障基金”的使用則有所不同。如：臺(tái)州明華工貿(mào)有限公司自己設(shè)立了職工醫(yī)療服務(wù)站，職工在站就醫(yī)只需支付38%費(fèi)用就可診治，這樣既減輕了員工的負(fù)擔(dān)，又方便了就近就醫(yī)；浙江躍嶺輪轂制造有限公司則對(duì)500元以下藥費(fèi)實(shí)行全額報(bào)銷，并對(duì)超出部分按50%比例報(bào)銷；浙江利歐股份有限公司注重大疾病的保障，每人一年最高可報(bào)銷住院費(fèi)用3萬元。

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的實(shí)施給個(gè)人、企業(yè)和社會(huì)都帶來了實(shí)實(shí)在在的好處，對(duì)個(gè)人來說解除了后顧之憂，對(duì)企業(yè)來說穩(wěn)定了員工隊(duì)伍，同時(shí)也促進(jìn)了和諧社會(huì)的建設(shè)。在試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，溫嶺市隨后逐步向其它企業(yè)推廣，“截至2012年底，全市參加職工醫(yī)療互助保障活動(dòng)的非公企業(yè)達(dá)81家、職工6.1萬人次，籌集互助基金1465萬元，累計(jì)有4.05萬人次報(bào)銷金額1198萬元?！盵4]

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的生成來自于農(nóng)民工和企業(yè)的共同需求，是在解決現(xiàn)實(shí)問題中產(chǎn)生的，企業(yè)呼喚農(nóng)民工的醫(yī)療互助，農(nóng)民工更需要穿上健康這身“護(hù)身符”，這些都反映了來自社會(huì)的熱切期盼。從企業(yè)方面來看，這筆資金有單獨(dú)的賬戶，看得見、算得出，能用在本企業(yè)員工身上，自然高興；就農(nóng)民工而言，一年交60元并不算多，如果這點(diǎn)小錢能保一年平安，當(dāng)然愿意。

二、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的制度設(shè)計(jì)

(一)建章立制

為使農(nóng)民工積極加入到互助活動(dòng)中來，各級(jí)工會(huì)和企業(yè)充分利用各種會(huì)議、墻報(bào)、上門走訪等形式，宣傳“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的好處，使廣大員工真正理解“有病人幫我，無病我?guī)腿恕钡尼t(yī)療互助的目的、意義，使互助活動(dòng)深入人心，營造互助互濟(jì)的社會(huì)輿論氛圍。

為獲得相對(duì)科學(xué)、準(zhǔn)確、真實(shí)的測算分析數(shù)據(jù)，溫嶺市總工會(huì)聯(lián)合試點(diǎn)所在公司工會(huì)開展調(diào)查摸底工作，將擬訂好的調(diào)查表發(fā)放給每個(gè)員工，對(duì)每個(gè)人一年的門診、住院費(fèi)用進(jìn)行初步調(diào)查。在整理匯總的基礎(chǔ)上，從各車間分別隨機(jī)抽選一名員工，逐項(xiàng)、逐個(gè)進(jìn)行詳細(xì)訪談，使該數(shù)據(jù)具有準(zhǔn)確性與科學(xué)性。首先試水的臺(tái)州明華工貿(mào)有限公司在起草《職工醫(yī)療互助保障章程》時(shí)，多次召開車間主任和部分員工代表參加的民主懇談會(huì)。在反復(fù)斟酌、借鑒和集思廣益的基礎(chǔ)上，擬定了討論稿，并在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行了公示，最后在四易其稿的基礎(chǔ)上制定出本企業(yè)的《職工醫(yī)療互助保障章程》，以此為范本，溫嶺市正式出臺(tái)了《溫嶺市非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障章程》。

(二)建立理事會(huì)

在企業(yè)建立職工醫(yī)療互助保障基金理事會(huì)，由企業(yè)各階層具有代表性的參保員工推薦產(chǎn)生，理事組成成員包括：企業(yè)負(fù)責(zé)人、工會(huì)干部、一線員工(一線員工人數(shù)比例不得少于50%)。理事會(huì)具體負(fù)責(zé)制定職工醫(yī)療互助保障基金管理辦法、細(xì)則和組織實(shí)施。

(三)明確原則宗旨

“農(nóng)民工醫(yī)療互助”以互濟(jì)互惠的形式解決農(nóng)民工最基本的醫(yī)療保障問題，并遵循以下原則：以“小病能受益，大病得補(bǔ)償”為宗旨，實(shí)現(xiàn)低水平、廣覆蓋、高效率、逐步推進(jìn)；以所在企業(yè)為單位，建立醫(yī)療互助基金，不設(shè)單獨(dú)的個(gè)人帳戶；基金實(shí)行專戶管理，?？顚Ｓ茫瑖?yán)禁擠占挪用；以一年為周期，遵循“以收定支、定額補(bǔ)償、收支平衡”的保障原則。

(四)合力籌措資金

醫(yī)療互助基金的籌措是問題的關(guān)鍵，按照“個(gè)人出一點(diǎn)，企業(yè)撥一點(diǎn)，政府補(bǔ)一點(diǎn)，社會(huì)捐一點(diǎn)”的辦法，由所在企業(yè)統(tǒng)一籌措，員工自愿參加。醫(yī)療互助基金的來源由以下幾部分組成：(1)個(gè)人繳納。員工每人每月繳納5元，全年60元，個(gè)人出資一經(jīng)捐出，不再退還；(2)企業(yè)撥付。企業(yè)則按照大于或等于職工捐納總額的標(biāo)準(zhǔn)撥付款項(xiàng)；(3)財(cái)政補(bǔ)助。溫嶺市財(cái)政給予參與企業(yè)人均10-15元的補(bǔ)助；(4)社會(huì)各界贊助及其他資金。在一周期(一年時(shí)間)內(nèi)，如果醫(yī)療互助基金不足，則全部由企業(yè)負(fù)責(zé)補(bǔ)缺；有結(jié)余的，則自動(dòng)滾入下一周期供全體使用。

(五)實(shí)施細(xì)則

按照《章程》規(guī)定，凡參加職工醫(yī)療互助基金的員工都被列入補(bǔ)助范圍。生病期間在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的治療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)等將參照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《溫嶺市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)助、報(bào)銷。補(bǔ)助以一年為周期，實(shí)行金額分段區(qū)別比例補(bǔ)助制、最高限額補(bǔ)助制，既補(bǔ)門診費(fèi)，又補(bǔ)住院費(fèi)。(1)門診補(bǔ)助。一周期內(nèi)，門診費(fèi)用累計(jì)1000元(含)以下的補(bǔ)助15%-20%，1000-2000元(含)的補(bǔ)助20%-30%，一年給付補(bǔ)助金累計(jì)不得超過2000元；(2)大病住院補(bǔ)助。費(fèi)用累計(jì)2000元(含)以下的補(bǔ)助20%-30%，2000-5000元的補(bǔ)助30%-40%，5000-10000元的補(bǔ)助40%-50%，最高累計(jì)補(bǔ)助金額視企業(yè)具體情況而定，一般控制在2-3萬元。

(六)規(guī)范監(jiān)督管理

一項(xiàng)好的制度，特別是一項(xiàng)創(chuàng)新的制度，監(jiān)管非常重要。為了管理好醫(yī)療互助基金，各企業(yè)都設(shè)有專門的銀行帳戶，由職工選舉產(chǎn)生的理事會(huì)行使管理權(quán)，建立臺(tái)帳、專款專用，財(cái)務(wù)帳目每季度公布一次，接受全體員工的監(jiān)督。明確醫(yī)療作業(yè)流程和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷程序：(1)員工因病需要就醫(yī)時(shí)需攜帶個(gè)人身份證及職工醫(yī)療互助保障證到理事會(huì)辦理登記手續(xù)，填寫登記表(急診的可先治療后登記)；(2)員工報(bào)銷時(shí)需持企業(yè)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院正式發(fā)票及病歷單，發(fā)票須本人簽名，門診費(fèi)用在1000元(含)以下的，住院費(fèi)用在2000元(含)以下的由理事簽字，超過的則由理事會(huì)集體研究；(3)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為員工提供醫(yī)療服務(wù)，并建立與醫(yī)療互助制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，如對(duì)前來就診的員工進(jìn)行嚴(yán)格審核，確認(rèn)為本人后方可就醫(yī)；(4)企業(yè)沒有足額到位撥付醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)的，不得享受市財(cái)政補(bǔ)助；(5)將企業(yè)執(zhí)行醫(yī)療互助保障的結(jié)果與工會(huì)的年度考核相結(jié)合，作為量化考核的標(biāo)準(zhǔn)之一。

非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障制度實(shí)施以來，許多非公企業(yè)職工的就醫(yī)壓力大大減輕。鄧米琴，臺(tái)州富嶺塑膠有限公司外來女職工，因突發(fā)腦溢血回鄉(xiāng)就醫(yī)，入院治療費(fèi)用高達(dá)19000多元。由于早年喪偶，加上兩個(gè)孩子仍在上學(xué)，雖然在老家得到了7000多元的農(nóng)醫(yī)保報(bào)銷，但高昂的醫(yī)療費(fèi)仍使這個(gè)貧困的家庭雪上加霜，職工醫(yī)療互助保障基金按照規(guī)定為其報(bào)銷了9413.2元。浙江利歐股份有限公司河南籍職工徐來學(xué)也因突發(fā)性腦溢血入院治療，共花費(fèi)24142元，最后通過基金報(bào)銷了18000元；寶利特公司的一名四川籍職工因患胃癌中期花去醫(yī)藥費(fèi)24000多元，通過基金報(bào)銷費(fèi)用18000元……[5]

三、溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的幾個(gè)特點(diǎn)

(一)具有明顯的互助性質(zhì)，不同于商業(yè)保險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)難以規(guī)避“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”，簡言之，保險(xiǎn)方總是希望能夠吸引健康的人參保、而把得病率高的人排除出去，而在參保方，健康的人卻往往不太愿意參保，身體狀況不好的人則傾向于參保。這樣很容易造成健康的不參保，想?yún)⒈５挠直痪芙^的局面，“逆向選擇”出現(xiàn)了；而“道德風(fēng)險(xiǎn)”則是指當(dāng)事人在參保之后利用“信息不對(duì)稱”謀自己“額外”利益的事情。而在溫嶺的模式中，從最初的緣起到制度的設(shè)計(jì)，從具體的操作到實(shí)際的效果，自始至終都彰顯了“有病人幫我，無病我?guī)腿恕钡幕ブ庾R(shí)。

(二)以企業(yè)為核算單元。

農(nóng)民工參加所在企業(yè)的醫(yī)療互助，實(shí)際上就是將自己置身于一個(gè)“熟人社會(huì)”，人們相互之間知已知彼、知根知底，誰得了病？得了什么?。糠浅Ｃ髁?，這樣就形成了一道“天然”的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。企業(yè)的醫(yī)療互助以一年為單位結(jié)算，上一周期用不完的自動(dòng)滾入下一周期，會(huì)使基金越滾越大，“肥水不會(huì)流入外人田”，由此可以形成相對(duì)穩(wěn)定的支付體系和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

(三)財(cái)政補(bǔ)貼比例較高。

地方政府的財(cái)力在很大程度上影響政策的吸引力和執(zhí)行力以及推廣的程度。在溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”的制度設(shè)計(jì)中，財(cái)政補(bǔ)貼比例較高，給予參與企業(yè)人均10-15元的補(bǔ)助，這樣再加上企業(yè)撥付的至少5元，就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于個(gè)人所付出的5元。換言之，農(nóng)民工能享受到比自己付出大好幾倍的醫(yī)療服務(wù)。

(四)可以雙重報(bào)銷

對(duì)于已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工來說，可享受雙重補(bǔ)償，即既可享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保險(xiǎn)，又可享受企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療互助保障基金的補(bǔ)償。農(nóng)民工可先拿正式發(fā)票到所在企業(yè)復(fù)印，按企業(yè)規(guī)定的互助金標(biāo)準(zhǔn)憑復(fù)印件進(jìn)行報(bào)銷，然后再用正式發(fā)票去兌現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷金額。

四、結(jié)論與討論

由于“戶籍樊籬”的存在，人們習(xí)慣上將不在戶籍所在地生活和工作的那部分人群稱之為流動(dòng)人口，中國流動(dòng)人口伴隨著工業(yè)化、市場化和城市化的浪潮而不斷風(fēng)起云涌，并且其群體會(huì)愈來愈龐大。農(nóng)民工作為流動(dòng)人口中的生力軍，在為社會(huì)創(chuàng)造財(cái)富的過程中，其就醫(yī)難、看病貴、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，是他們最大的生存壓力之一，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象也是全國的普遍現(xiàn)象。如何為這部分特殊的群體提供基本的公共服務(wù)正考驗(yàn)著流入地地方政府的智慧和治理能力。

溫嶺“農(nóng)民工醫(yī)療互助”通過制度設(shè)計(jì)，以企業(yè)為單位，農(nóng)民工為服務(wù)對(duì)象，按“個(gè)人出一點(diǎn)、企業(yè)撥一點(diǎn)、政府補(bǔ)一點(diǎn)、社會(huì)捐一點(diǎn)”的辦法進(jìn)行醫(yī)療互助基金的籌措，探索總結(jié)出“以收定支、定額補(bǔ)償、收支平衡”的保障原則和建基金不建個(gè)人賬戶、基金專款專戶專用以及獨(dú)立核算的基金運(yùn)作方式，使農(nóng)民工、企業(yè)和社會(huì)都從中受益，為中國流動(dòng)人口的醫(yī)療救助提供了難得的借鑒和參考。

醫(yī)療救助是整個(gè)社會(huì)救助體系的重要組成部分，而流動(dòng)人口又是其中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，流動(dòng)人口的醫(yī)療救助和健康狀況需要全社會(huì)的共同關(guān)注，其產(chǎn)生的制度原因在于城鄉(xiāng)分割的“戶籍歧視”，解決的根本之道也在于消除“戶籍歧視”。只有這樣，才能真正讓農(nóng)民工“共同享有人生出彩的機(jī)會(huì)，共同享有夢想成真的機(jī)會(huì)，共同享有同祖國和時(shí)代一起成長與進(jìn)步的機(jī)會(huì)?！?/p>

從救助到互助再到共享，是社會(huì)進(jìn)步的一個(gè)必然過程，也是“中國夢”的實(shí)現(xiàn)過程?！爸袊鴫簟庇纱髩艉托艚M成，大夢是民族的夢、國家的夢，小夢則是普通老百姓的夢，千千萬萬個(gè)小夢匯聚成民族和國家的大夢?！皩W(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”就是普通老百姓的“中國夢”，也是每一個(gè)農(nóng)民工的“中國夢”。

參考文獻(xiàn)：

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[2]國家人口計(jì)生委.中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2012[R/OL].中國網(wǎng)，2012-08-07.

[3]黃保才，張敏，吳敏力.讓農(nóng)民工看得起病[N].臺(tái)州日?qǐng)?bào),2007-11-29.

[4]張明華.職工醫(yī)療互助 6.1萬人次參保[N].溫嶺日?qǐng)?bào),2013-05-30.

[5]王永陽.非公企業(yè)職工醫(yī)療互助保障制度 為外來務(wù)工者撐起醫(yī)療保護(hù)傘[N].溫嶺日?qǐng)?bào),2013-05-01.