徐 悅李志明

（1中國人民大學(xué) 北京 100872；2國家行政學(xué)院 北京 100089）

基本藥物可獲得性：障礙及清除

徐 悅1李志明2

（1中國人民大學(xué) 北京 100872；2國家行政學(xué)院 北京 100089）

當(dāng)前，國家基本藥物制度存在來自基本藥物生產(chǎn)、流通及使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的可獲得性障礙，嚴(yán)重影響了基本藥物制度功能的發(fā)揮。為此，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化基本藥物招標(biāo)采購及配送機(jī)制，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制并完善相關(guān)配套政策。

基本藥物；可獲得性；障礙

1 基本藥物及其可獲得性

目前，廣為接受的基本藥物定義，來源于2002年世界衛(wèi)生組織的界定，即“能滿足人群優(yōu)先衛(wèi)生保健需要的藥物，是在適當(dāng)考慮公共衛(wèi)生相關(guān)性、藥品的有效性、安全性和成本效果的基礎(chǔ)上選定的。基本藥物在衛(wèi)生系統(tǒng)中的任何時(shí)間都應(yīng)有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，價(jià)格也應(yīng)讓個(gè)人和社區(qū)支付得起”。簡而言之，基本藥物既具備療效上的安全、有效，又在經(jīng)濟(jì)上是廉價(jià)的。此外，基本藥物需要滿足可獲得性（Availability，在衛(wèi)生系統(tǒng)中的任何時(shí)間都應(yīng)有足夠的數(shù)量和適宜的劑型）和可及性（Accessibility，價(jià)格也應(yīng)讓個(gè)人和社區(qū)支付得起）2個(gè)基本要件。

我國早在1982年就制定了《國家基本藥物目錄（第一版）》，截至2009年先后頒布過6版。比較這些《國家基本藥物目錄》，一方面藥品數(shù)量不符合“基本”的要求，另一方面也沒有形成與之相配套的國家基本藥物制度，使得目錄“形同虛設(shè)”，不合理用藥現(xiàn)象比比皆是。2009年推行的新醫(yī)改將建立基本藥物制度的目標(biāo)定位于解決藥價(jià)虛高等突出問題，所以基本藥物可及性的問題就顯得不太突出。如此，對基本藥物的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向可獲得性，即基本藥物的存在性，“在衛(wèi)生系統(tǒng)中的任何時(shí)間都應(yīng)有足夠的數(shù)量和適宜的劑型”的實(shí)現(xiàn)程度。

2 基本藥物可獲得性障礙及其成因

據(jù)復(fù)旦大學(xué)對上海市基本藥物的可獲得性調(diào)查顯示，無論是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是零售藥店，除了奧美拉唑、氫氯噻嗪、苯妥英納等部分藥物外，所調(diào)查的其他基本藥物可獲得性非常低。應(yīng)當(dāng)說，我國當(dāng)前確實(shí)存在著較為嚴(yán)重的基本藥物可獲得性障礙，其成因包括以下幾個(gè)方面。

2.1 生產(chǎn)環(huán)節(jié)的可獲得性障礙

基本藥物在生產(chǎn)環(huán)節(jié)的可獲得性障礙，主要體現(xiàn)為藥品生產(chǎn)企業(yè)不（愿）生產(chǎn)基本藥物。由于各地對基本藥物實(shí)行政府集中采購、統(tǒng)一配送的機(jī)制，基本藥物由政府壟斷購買，且是買方壟斷，價(jià)格上可以有更大的折扣。但是，競爭市場中，藥品的價(jià)格不是由總成本來決定，而是由需求和邊際成本決定，在買方壟斷的情況下，基本藥物的價(jià)格主要由需求來決定。這種情況下，地方在基本藥物招標(biāo)時(shí)刻意產(chǎn)生的競爭與之前基本沒有什么區(qū)別，藥品生產(chǎn)企業(yè)要想中標(biāo)，可能同樣需要花費(fèi)大量公關(guān)費(fèi)用、服務(wù)費(fèi)用。這將直接導(dǎo)致中標(biāo)的生產(chǎn)企業(yè)藥品利潤率下降，企業(yè)缺乏積極性，中標(biāo)的藥品因無利而停產(chǎn)，或需要時(shí)再恢復(fù)生產(chǎn)，甚至部分中標(biāo)企業(yè)感覺無利而主動(dòng)退出，不再供貨。從而不斷出現(xiàn)基本藥物價(jià)格一下降，藥品就買不到的怪象。

2.2 流通環(huán)節(jié)的可獲得性障礙

現(xiàn)行國家基本藥物制度，省級(jí)政府除了藥品招標(biāo)采購權(quán)，還享有物流配送招標(biāo)權(quán)?，F(xiàn)實(shí)中，由政府出面招標(biāo)的配送企業(yè)統(tǒng)一配送，很可能比拿到標(biāo)的的醫(yī)藥企業(yè)自己招標(biāo)的配送企業(yè)配送要貴得多。有媒體報(bào)道稱，北京市招標(biāo)的基本藥物配送企業(yè)是2家國企，配送費(fèi)為藥品價(jià)格的8%，訂單下達(dá)后兩天內(nèi)送達(dá)，與此同時(shí)，只收藥品價(jià)格4%配送費(fèi)、3小時(shí)送達(dá)的民營配送企業(yè)卻被排除在外。這種在基本藥物流通、配送環(huán)節(jié)上的低效率或無效率，無論是否存在“尋租”，都會(huì)給基本藥物的可獲得性造成障礙。

2.3 使用環(huán)節(jié)的可獲得性障礙

在基本藥物使用環(huán)節(jié)，可獲得性障礙來源于2個(gè)方面：一是醫(yī)院無基本藥物存貨或不購買基本藥物，二是醫(yī)師不處方基本藥物。

來自醫(yī)院的可獲得性障礙，既可能是藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)可獲得性障礙向下游的自然延伸，也可能是廉價(jià)基本藥物銷售利潤過低導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿進(jìn)貨。新醫(yī)改方案中，政府雖然明確提出要改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制機(jī)制，對使用基本藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以財(cái)政補(bǔ)償，但是政府在醫(yī)改過程中“給政策、不給錢”的實(shí)際做法，卻導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身生存與發(fā)展，盡量回避使用廉價(jià)基本藥物，偏好于使用進(jìn)口藥和高價(jià)藥，從而阻礙了就醫(yī)群眾基本藥物的可獲得性。

來自醫(yī)師的可獲得性障礙，可能是在就醫(yī)過程中，處于信息明顯優(yōu)勢地位的醫(yī)師受利益驅(qū)動(dòng)，不處方基本藥物，轉(zhuǎn)而處方高價(jià)藥以獲取高“回扣”或開單提成。當(dāng)然，也可能存在來自患者的可獲得性障礙，如一些患者過于相信新藥、貴藥，甚至在不少患者心目中藥品高價(jià)就等于高效，一些確有療效但價(jià)格低廉的老藥卻受到冷落。

3 清除可獲得性障礙的思考

3.1 優(yōu)化基本藥物招標(biāo)采購及配送機(jī)制

某種意義上，推行國家基本藥物制度成敗的關(guān)鍵在于能否有效約束掌握定價(jià)權(quán)（國家發(fā)改委制定指導(dǎo)價(jià)，省級(jí)政府制定具體零售價(jià)）、藥物目錄添加權(quán)（省級(jí)人民政府經(jīng)衛(wèi)生行政等部門組織專家論證后，可將非目錄藥品加進(jìn)基本藥物目錄）以及采購招標(biāo)權(quán)和物流配送招標(biāo)權(quán)等諸多權(quán)力的地方政府。

為此，需要對基本藥物招標(biāo)采購權(quán)實(shí)施充分有效的約束與制衡，完善外部監(jiān)督機(jī)制，極力遏制集中壟斷體制弊端的產(chǎn)生，促使招標(biāo)過程公平、公正、公開，實(shí)現(xiàn)全員監(jiān)督，防止“尋租”的產(chǎn)生。同時(shí)，在招標(biāo)之前，也應(yīng)對即將進(jìn)行招標(biāo)的基本藥物進(jìn)行生產(chǎn)成本核查，合理確定招標(biāo)價(jià)格區(qū)域，既要降藥價(jià)，也要保證藥品生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤空間，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)繼續(xù)生產(chǎn)基本藥物。

3.2 取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，完善相關(guān)配套政策

“以藥養(yǎng)醫(yī)”嚴(yán)重影響了基本藥物制度的推行，阻礙了患者對基本藥物的可獲得性。一方面，政府應(yīng)加快取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，通過增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及增加政府投入等手段補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)加快推廣醫(yī)藥分離政策，切斷醫(yī)院、醫(yī)師與藥品銷售之間的利益鏈條，使基本藥物能夠與進(jìn)口藥或者高價(jià)藥擁有同等競爭平臺(tái)；另一方面，政府應(yīng)加大對全部配備基本藥物的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償力度，以保證其正常運(yùn)行，同時(shí)還應(yīng)對使用基本藥物的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

[1]胡善聯(lián)，張崖冰，葉露．國家基本藥物制度研究[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007（10）：3-5．

[2]衛(wèi)陳，張曉月．基于公共政策視角的國家基本藥物制度探析[J]．中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2009（6）：69-73．

[3]劉寶，武瑞雪，葉露．論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J]．中國藥房，2007（14）：1041-1043．

[4]李軍，席曉宇，褚淑貞．我國基本藥物可及性障礙的制度經(jīng)濟(jì)分析[J]．中國藥事，2012（2）：126-128．

（本欄目責(zé)任編輯：趙永生）

On the Barrier to the Availability of Essential Medicines and Its Elimination

Yue Xu1, Zhiming Li2(1Renmin University of China, Beijing 100872,2Chinese Academy of China, Beijing 100089)

Nowadays, there are various kinds of accessibility barrierfor the production, circulation, and application links of essential medicines inthe system of national essential medicines, which have seriously impacted the functioningof national essential medicines system. For all this, we should promote the biddingprocurement and distribution mechanism of essential medicines, cancel the “supportingmedicine with drugs” policy, and improve relevant supporting policies.

essential medicines, availability, barrier

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)1-57-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.1.20

2012-10-17

徐悅，中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障政策。