沈煥根王 偉

（1江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210093；2南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 南京 210046）

大病保險(xiǎn)按病種劃分公平嗎

沈煥根1王 偉2

（1江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì) 南京 210093；2南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 南京 210046）

“大病”不是醫(yī)學(xué)概念也不是病種概念，最終的落腳點(diǎn)是患者的看病費(fèi)用，所以我認(rèn)為現(xiàn)行大病保險(xiǎn)按病種劃分欠妥，應(yīng)以費(fèi)用劃分更加科學(xué)合理。

高額醫(yī)療費(fèi)用；大病保險(xiǎn)；公平性

建立大病保險(xiǎn)對于減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高重特大疾病保障水平，有效緩解因病致貧、因病返貧狀況具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。大病保險(xiǎn)是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和拓展，因此，其公平性直接決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康與可持續(xù)發(fā)展。

1 大病保險(xiǎn)的實(shí)踐探索

總結(jié)現(xiàn)行各地的實(shí)踐，界定大病保險(xiǎn)的保障范圍，主要有兩種做法：一種是按照疾病的病種劃分，即將幾類醫(yī)療費(fèi)用相對較高的疾病作為大病保障的范圍；另一種是按照一定的醫(yī)療費(fèi)用額度來劃分，即由各地根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和大病基金支付能力等因素，確定大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，將超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分作為大病保險(xiǎn)范圍。

從目前出臺(tái)的大病保險(xiǎn)方案來看，按病種劃分確定大病保險(xiǎn)范圍占相當(dāng)數(shù)量，但這種劃分方式是否合理，還需要基于公平性角度進(jìn)行分析。

2 大病保險(xiǎn)的公平性分析

公平與效率是經(jīng)濟(jì)學(xué)的永恒議題。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以?；竞蛷V覆蓋為主要原則，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求提供保障，且關(guān)系到國計(jì)民生與社會(huì)穩(wěn)定，因此應(yīng)堅(jiān)持公平為主、兼顧效率的原則；而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)則關(guān)注的是少部分人的特殊醫(yī)療需求，因此應(yīng)堅(jiān)持以效率為主、兼顧公平的原則。從理論上看，大病保險(xiǎn)應(yīng)被界定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和拓展，而不是嚴(yán)格意義的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槠洳痪哂袉为?dú)的籌資機(jī)制。因此，將公平性作為大病保險(xiǎn)的主要屬性具有理論上的基礎(chǔ)。

基于公平性的視角，我們認(rèn)為，現(xiàn)行大病保險(xiǎn)按病種劃分的做法有欠妥當(dāng)，原因如下：

2.1大病的概念界定不清。醫(yī)學(xué)中并無嚴(yán)格意義上的大病概念，而是用它籠統(tǒng)地指代那些治療所需醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。因此，以醫(yī)學(xué)上病種的劃分作為大病概念的界定標(biāo)準(zhǔn)缺乏理論基礎(chǔ)，公眾也不易形成統(tǒng)一的認(rèn)識。危機(jī)理論的相關(guān)研究表明，對于諸如地震、海嘯等一類公眾具有一致性認(rèn)識的事件，不易對系統(tǒng)的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響；而對于涉及價(jià)值判斷差異性較大的一類事件則不易形成一致性的認(rèn)識，從而會(huì)在一定程度上影響系統(tǒng)的穩(wěn)定性。因此，按病種劃分大病的做法，由于概念的模糊性，從而導(dǎo)致公眾不易對其形成一致性的價(jià)值判斷，進(jìn)而影響大病保險(xiǎn)的公平性及其發(fā)展的可持續(xù)性。

2.2 大病的衡量缺乏標(biāo)準(zhǔn)。從大病概念在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)進(jìn)程中的演變來看，在對傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度改革時(shí)期，就存在以病種劃分大病的情況，當(dāng)時(shí)為了解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)籌層次較低的問題，將大病的概念籠統(tǒng)地定義為某些費(fèi)用開支較大的病種；而在新農(nóng)合建設(shè)初期，也存在以病種劃分大病的情況，當(dāng)時(shí)為了幫助農(nóng)民抵御個(gè)人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)、解決因病致貧和因病返貧問題，將大病定義為傳染病和地方病等醫(yī)療費(fèi)用開支較大的病種。結(jié)合現(xiàn)行按病種劃分大病的情況，可以看出，一方面被定義為大病的病種隨時(shí)間的推移而不斷變化，另一方面對不同時(shí)期病種的選取歸根結(jié)底還是為了解決高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)問題。因此，按病種劃分大病的做法，明顯缺乏客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致一些患有醫(yī)療費(fèi)用支出較高、但又不在大病保障范圍內(nèi)的疾病的患者得不到應(yīng)有的保障，進(jìn)而影響大病保險(xiǎn)的公平性。

2.3 缺乏社會(huì)公平性。大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)正式的政策在國家層面推開，不僅應(yīng)對緩解居民的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)起到促進(jìn)作用，而且應(yīng)從總體上對縮小貧富收入差距、促進(jìn)社會(huì)公平的實(shí)現(xiàn)發(fā)揮積極作用。然而，由于按病種劃分大病的做法所引發(fā)的大病概念模糊及缺乏衡量標(biāo)準(zhǔn)等原因，將導(dǎo)致同樣面臨高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的不同人群，其一部分在大病保障范圍內(nèi)的患者可以享受相應(yīng)的保障待遇，而另一部分不在大病保障范圍內(nèi)的患者則享受不到大病保障待遇。長此以往，這種由大病保險(xiǎn)政策所造成的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)“收入效應(yīng)”的“剪刀差”會(huì)越來越大，其不僅會(huì)影響大病保險(xiǎn)政策的公平性，而且也不利于社會(huì)整體福利公平性的實(shí)現(xiàn)。

2.4 政府責(zé)任的缺失。醫(yī)療衛(wèi)生準(zhǔn)公共品的屬性決定了政府在其供給方面的主體性地位，而由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的排它性所導(dǎo)致的“誘導(dǎo)性需求”與“隱性誤診”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如醫(yī)生為了規(guī)避責(zé)任所導(dǎo)致的過度檢查問題、由于誤診所引發(fā)的相關(guān)疾病并發(fā)癥問題、為了完成工作指標(biāo)所造成的過度治療問題，以及受藥品提成所驅(qū)動(dòng)的過度開藥問題等等。諸如此類由于行政機(jī)構(gòu)監(jiān)督與管理不足所引發(fā)的“過度”醫(yī)療費(fèi)用支出最終均需要患者獨(dú)自承擔(dān)，而大病保險(xiǎn)又通過病種的設(shè)置將其“排除”在保障范圍之外。因此，按病種劃分大病的做法，由于政府責(zé)任的缺失，從而導(dǎo)致其公平性的弱化。

3 結(jié)論及建議

綜合以上分析，我們認(rèn)為按費(fèi)用劃分大病保險(xiǎn)的做法更加科學(xué)、合理，其原因主要在于：

首先，按費(fèi)用劃分大病保險(xiǎn)不僅突出了制度的公平性，而且具有較強(qiáng)的政策穩(wěn)定性。大病的保障范圍不會(huì)隨著病種的增加和改變而經(jīng)常變動(dòng)，從而有利于大病保險(xiǎn)的健康和可持續(xù)發(fā)展。

其次，基金的風(fēng)險(xiǎn)可調(diào)可控。政策上，可以通過調(diào)整大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、設(shè)置分段報(bào)銷與報(bào)銷限額、規(guī)定制度內(nèi)外的保障內(nèi)容等方式，對基金的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。如江蘇太倉對年度醫(yī)療費(fèi)用支出超過1萬元（即城鄉(xiāng)居民平均收入的一半）的個(gè)體，進(jìn)行上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例式補(bǔ)償，在醫(yī)療費(fèi)用分別為5-10萬、10-15萬、15-20萬的各檔上，實(shí)際報(bào)銷比例城鄉(xiāng)居民分別達(dá)到70.4%、75.7%和74.1%；另外，雖然太倉將醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也納入大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，但其對“合規(guī)”醫(yī)療費(fèi)用部分進(jìn)行了“十不報(bào)”的規(guī)定，從而有效地控制了基金的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，因地制宜，具有較強(qiáng)的靈活性。各地對費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的劃分，可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與基金的可承受能力進(jìn)行界定。

[1]王曉杰,張健.略論醫(yī)療保險(xiǎn)政策的公平性選擇[J].學(xué)術(shù)交流,2006(7):129-132.

[2]朱銘來.大病統(tǒng)籌與基本醫(yī)保應(yīng)以“醫(yī)療費(fèi)用”劃定邊界[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):19.

[3]肖青,項(xiàng)莉.我國重大疾病醫(yī)療救助對象界定研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012(7):22-24.

Is it Fair to Assort Serious Illness Disease by Illness Category

Huangen Shen1, Wei Wang2
(1Jiangsu Medical Insurance Research Association, Nanjing, 210093;2Health Management and Medical Security Policy Research Center of Government School, Nanjing, 210046)

“Serious illness” is neither a medical concept nor a concept of illness category, it is only a terminology directly related to the expense of patients. It is not reasonable enough to apply the serious illness insurance according to illness category, a more scienti fi c and r ational sorting measure should be proposed.

large medical expenses, serious illness insurance, fairness

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-12-2

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.3

2013-3-28

沈煥根，江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長，主要研究方向：醫(yī)療保障管理。