葛媛媛

（江蘇省如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 如皋 226500）

大病保險(xiǎn)政策幾經(jīng)調(diào)整的糾結(jié)與思考
——基于如皋市的實(shí)踐

葛媛媛

（江蘇省如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處 如皋 226500）

六部委指導(dǎo)意見明確提出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金。因此，大病保險(xiǎn)仍屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，必須遵守醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展客觀規(guī)律，牢記“保基本”方針。切不可在所謂邁進(jìn)“全民福利時(shí)代”的呼聲中罔顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力，盲目提高待遇，最終損害參保人員的根本利益。

大病保險(xiǎn)；?；荆凰伎?/p>

1 現(xiàn)實(shí)的糾結(jié)

自從國家六部委出臺(tái)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見以來，“大病保險(xiǎn)”這個(gè)詞陡然升溫。與其他的紅頭文件不同，有熱議其意義的，有質(zhì)疑其科學(xué)性的。如烏日?qǐng)D撰文指出，“指導(dǎo)意見提出，‘從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金’。用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金購買商業(yè)保險(xiǎn)，容易被人們指責(zé)是一種依靠行政力量強(qiáng)制購買商業(yè)保險(xiǎn)的行為。按照商業(yè)保險(xiǎn)法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為投保人，為參保人購買人身保險(xiǎn)范疇內(nèi)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，也需要經(jīng)過每個(gè)參保人即被保險(xiǎn)人的同意，而且合同的具體條款也要符合保險(xiǎn)法對(duì)人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定”。針對(duì)指導(dǎo)意見提出由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦管理大病保險(xiǎn)的決定，作者認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不比社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更具優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)公司沒有比社保機(jī)構(gòu)更有效的手段來合理控制大量患者和眾多醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支出。在世界上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理的不多見。其實(shí)，與作者持相同觀點(diǎn)的人占有相當(dāng)數(shù)量。指導(dǎo)意見發(fā)布幾個(gè)月了，在忙于推行的同時(shí)，又顯得步履維艱。就連有些商業(yè)保險(xiǎn)公司也在猶豫不決，一怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，二怕沒賺頭。這倒讓筆者聯(lián)想起多年前江蘇省如皋市實(shí)施大病保險(xiǎn)過程中政策幾經(jīng)調(diào)整的那種糾結(jié)。

2 曾經(jīng)的糾結(jié)

如皋市早在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之初就同步推出了大病保險(xiǎn)政策（當(dāng)時(shí)叫大病醫(yī)療保險(xiǎn)困難補(bǔ)助），此后數(shù)年，該政策幾經(jīng)調(diào)整，有由寬到緊的，也有由緊到寬的。政策設(shè)計(jì)者有過滿意和欣慰，也有過困惑和糾結(jié)。正是基于這樣的感受，對(duì)指導(dǎo)意見的出臺(tái)有一份快慰和欣喜，也有一份冷靜和深思。

該市于2001年啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。多年來籌資標(biāo)準(zhǔn)一直未變，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)8+2，大病救助基金120元/人/年。改革之初，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線25000元，超過封頂線至15萬元的部分，由大病救助基金支付。當(dāng)時(shí)，參保人員的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)很重，總費(fèi)用平均報(bào)銷比例只有51%，主要基于四個(gè)方面的因素：一是政策規(guī)定范圍內(nèi)的報(bào)銷比例偏低，分段支付的最高比例只有85%，最低75%；二是起付線較高；三是封頂線以上的全部自理；四是目錄較窄，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的49%當(dāng)中，有23%是目錄外藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目（含乙類個(gè)人先自付部分）。

為解決參保人員個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的矛盾，該市推出了大病醫(yī)療保險(xiǎn)困難補(bǔ)助政策：參保人員一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過5000元的，超過部分補(bǔ)助50%，全年補(bǔ)助金額最高不超過20000元。補(bǔ)助資金在大病救助基金列支。政策規(guī)定范圍包括起付線、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助基金規(guī)定個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分以及乙類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。2001年、2002年該項(xiàng)支出分別為12.09萬元和44.85萬元。

2003年對(duì)該辦法進(jìn)行了第一次修改（由緊到松），將補(bǔ)助的起付線由個(gè)人負(fù)擔(dān)5000元降為3000元，將補(bǔ)助比例調(diào)整為：個(gè)人負(fù)擔(dān)超過3000元至13000元的部分補(bǔ)助60%，13000元以上的部分補(bǔ)助80%，上不封頂，并將超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病救助基金最高支付限額的基本費(fèi)用納入了政策規(guī)定范圍。當(dāng)年該項(xiàng)支出176.33萬元。2004年、2005年分別達(dá)到462.96萬元和429.68萬元，導(dǎo)致當(dāng)年大病救助基金分別赤字170萬元和461萬元，兩年將前三年大病救助基金結(jié)余全部用完。

2006年，為降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)該辦法進(jìn)行了第二次修改（由松到緊），將乙類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用排除在補(bǔ)助范圍之外，當(dāng)年基金支出201.35萬元，比上年同期下降53%，當(dāng)年基金結(jié)余124.41萬元。此后三年，運(yùn)行平穩(wěn)，每年略有結(jié)余。但因補(bǔ)助范圍的縮小，部分大病重癥患者的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。

隨著參保人數(shù)的逐年增加，大病救助基金的總盤子也不斷擴(kuò)大。為此，2010年對(duì)該辦法進(jìn)行了第三次修改（由緊到松），將乙類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先負(fù)擔(dān)的費(fèi)用納入補(bǔ)助范圍。當(dāng)年該項(xiàng)支出達(dá)到1227.45萬元。

為了控制基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)充分體現(xiàn)政策對(duì)高負(fù)擔(dān)人群的傾斜，2011年對(duì)該辦法進(jìn)行了第四次修改（結(jié)構(gòu)調(diào)整），將補(bǔ)助的起付線由個(gè)人負(fù)擔(dān)3000元調(diào)整為5000元，將個(gè)人負(fù)擔(dān)超過3000元至13000元部分的補(bǔ)助比例由60%調(diào)整為50%，13000元以上的補(bǔ)助比例由80%調(diào)整為70%，且封頂150000元。同時(shí)出臺(tái)了大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策，將目錄外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍，即參保人員在享受了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病救助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助以及公務(wù)員補(bǔ)助等各項(xiàng)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)（含自付、自費(fèi)部分）超過一定數(shù)額的，視大病救助基金結(jié)余情況，給予大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助。當(dāng)年共有144人享受大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助，最少補(bǔ)助2000元，最多補(bǔ)助30000元，補(bǔ)助金額135.9萬元。

在此期間，除了上述大病保險(xiǎn)政策調(diào)整外，該市多次調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，主要是降低住院起付線、提高封頂線和統(tǒng)籌基金支付比例，按照江蘇省統(tǒng)一規(guī)定，調(diào)整藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。到2011年，該市職工醫(yī)保參保人員制度規(guī)定范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到82.4%，總費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到76.9%。

2007年，該市啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。2010年建立城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，參保居民在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括起付線、個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分、限額外個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分以及乙類藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目中個(gè)人先負(fù)擔(dān)的部分，年累計(jì)超過3000元的，超過部分由基本醫(yī)保基金補(bǔ)助50%。當(dāng)年共有578人享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，補(bǔ)助金額190.89萬元。2011年共有489人享受了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，補(bǔ)助金額233.29萬元。2012年，出臺(tái)了城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助政策，將目錄外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目納入補(bǔ)助范圍，當(dāng)年如基本醫(yī)保基金有結(jié)余，年底對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的給予大額醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助。2012年，全市居民醫(yī)?？傎M(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到62%。

從上述政策解讀和數(shù)據(jù)分析看出，該市實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，其保障對(duì)象、范圍和水平符合指導(dǎo)意見的要求。在此基礎(chǔ)之上，輔之以民政部門具有托底功能的醫(yī)療救助，以及慈善救助、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)等，參保人員“看病貴”問題有所緩解，因病返貧現(xiàn)象有所減少。

3 化解糾結(jié)的對(duì)策

縱觀該市大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策的前后變化，細(xì)理之，深析之，幾點(diǎn)體會(huì)盤旋腦海。將它整理出來，一方面理清自己的思路，便于在指導(dǎo)意見框架內(nèi)完善本市相關(guān)辦法。同時(shí)，與大家交流討論，以期得到專家、同行的指點(diǎn)。

3.1 “?；尽钡姆结槻荒軇?dòng)搖。指導(dǎo)意見明確提出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金。因此，大病保險(xiǎn)仍屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，必須遵守醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展客觀規(guī)律，牢記“?；尽边@一醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的基準(zhǔn)線和生命線。?；臼墙鉀Q多數(shù)人的基本醫(yī)療需求，不能也不可能解決所有人的全部醫(yī)療需求，不能也不可能確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。切不可在所謂邁進(jìn)“全民福利時(shí)代”的呼聲中罔顧經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力，盲目提高待遇，最終損害參保人員的根本利益。

3.2 對(duì)大病的界定不能按病種，只能按費(fèi)用。首先，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度講，疾病本身的大小難以簡單量化和界定。以如皋市2011年參保職工患者為例，總費(fèi)用超過15萬元的有120人，涉及52個(gè)病種，若將所謂的幾個(gè)病種確定為大病保險(xiǎn)對(duì)象，顯然有失公平；第二，在現(xiàn)行政策體系下，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用并不僅僅取決于所患疾病，還取決于費(fèi)用構(gòu)成中范圍外藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目所占比重，有一些非醫(yī)療費(fèi)用也占了不小比重；第三，現(xiàn)階段疾病的診斷還存在一定的不確定性，病種的界定與分類尚不規(guī)范，對(duì)大病的界定只能按費(fèi)用，不能按病種。

3.3 關(guān)注基金使用效率，把有限資金用在刀刃上。由于基金總量有限（其實(shí)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合當(dāng)期甚至歷年累計(jì)收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)不在少數(shù)），在確定保障范圍和保障水平時(shí)，要慎重決策。在基金總量一定的前提下，補(bǔ)償?shù)钠鹚銟?biāo)準(zhǔn)定低了，補(bǔ)償比例相對(duì)就要低一些，獲益的人群就會(huì)多一些，但高費(fèi)用人群得到的補(bǔ)償就會(huì)少一些；相反，補(bǔ)償?shù)钠鹚銟?biāo)準(zhǔn)定高了，補(bǔ)償比例相對(duì)就可以高一些，獲益的人群少一些，但高費(fèi)用人群得到的補(bǔ)償就會(huì)多一些。個(gè)人認(rèn)為，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)受益面，搞見者有份的普惠制，應(yīng)當(dāng)向大病重癥患者傾斜。

3.4 要充分考慮不同制度之間的銜接。目前，職工醫(yī)保繳費(fèi)水平、待遇最高，居民醫(yī)保籌資和待遇水平高于新農(nóng)合。近年來各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助不斷增加（個(gè)人繳費(fèi)基本沒有變化），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不斷提高，一些統(tǒng)籌地區(qū)甚至直逼職工醫(yī)保的待遇水平。而三項(xiàng)保險(xiǎn)在參保對(duì)象界定上多有交叉，老百姓自然要選擇性價(jià)比高的險(xiǎn)種參保，這就給職工醫(yī)保的健康運(yùn)行帶來巨大隱患，任其發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系必將遭到破壞。因此，在制定大病保險(xiǎn)政策時(shí)，一定要充分考慮不同制度之間的銜接，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

3.5 基本保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助應(yīng)當(dāng)整合發(fā)力。眼下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在人社部門，醫(yī)療救助在民政部門，企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)在單位，另外還有總工會(huì)互助保障、慈善會(huì)救助等。由于政出多門，相互之間信息溝通不暢，不可避免地出現(xiàn)重復(fù)、交叉現(xiàn)象，其結(jié)果是運(yùn)行成本提高，服務(wù)的可及性、公平性降低。因此，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的銜接機(jī)制。蘇州市整合醫(yī)療救助資源，創(chuàng)新體制機(jī)制，開展一體化醫(yī)療救助的做法值得推廣。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控。老百姓看病貴，根源不在醫(yī)保制度本身，恰恰相反，正是制度的建立和完善，使得十幾億老百姓從過去不敢看病變?yōu)楝F(xiàn)在想看病、敢看病、看得起病。現(xiàn)階段看病貴，一種原因是因?yàn)椴糠秩巳哼€沒有納入醫(yī)療保障范圍，醫(yī)療費(fèi)用完全要個(gè)人承擔(dān)，另一種原因就是大處方，濫用藥、濫檢查。因此，要從根本上解決老百姓看病貴的問題，關(guān)鍵是加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的源頭在醫(yī)院，只有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，才能真正解決老百姓看病貴的問題。

3.7 社商合作要審慎。商業(yè)保險(xiǎn)營利的經(jīng)營目的本無可厚非，其保本微利短期可以做到，長期恐難堅(jiān)持。既然要營利，其利潤必然是醫(yī)保基金的一部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“損失”這部分基金換來的是什么，這個(gè)問題一定要搞清楚。既然合作，一定要實(shí)現(xiàn)雙贏。從先期已經(jīng)開展合作的地區(qū)看，目前顯現(xiàn)的利好只是緩解了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手不足、經(jīng)費(fèi)不足的壓力，即便這樣的利好，站在宏觀的角度考量，也會(huì)大打折扣。至于商保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約、提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平方面是否比社保機(jī)構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)，還有待實(shí)踐檢驗(yàn)。如皋幾經(jīng)調(diào)整，越調(diào)思路越清，運(yùn)行越穩(wěn)健，說明社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直在做，而且有能力做好這項(xiàng)工作。

3.8 宣傳要理性、務(wù)實(shí)、客觀。大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見甫一出臺(tái)，引來一片熱議。什么“大病保險(xiǎn)凈賠付率高于發(fā)達(dá)國家”，什么“大病保險(xiǎn)解因病致貧困局”，各類標(biāo)題很抓眼球。筆者認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)這一政策性極強(qiáng)的社會(huì)保障的宣傳應(yīng)當(dāng)理性、務(wù)實(shí)、客觀，因?yàn)檫@既不是需要通過宣傳造勢(shì)鼓動(dòng)民眾參與的全民運(yùn)動(dòng)，更不是為了獲得最大經(jīng)濟(jì)利益而追求轟動(dòng)效應(yīng)的商業(yè)行為。一知半解甚至全然不解的宣傳，不僅不利于政策的執(zhí)行，還會(huì)影響政府的公信力。從專業(yè)的角度把這個(gè)事情講清楚，讓老百姓聽得明白，不因誤讀而產(chǎn)生不合理的預(yù)期。在此基礎(chǔ)上，認(rèn)真組織實(shí)施，只有這樣，才能把這件恩澤百姓的好事真正辦好。

[1]國家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,人力資源社會(huì)保障部,民政部,保監(jiān)會(huì).關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)) [Z].2012.

[2]烏日?qǐng)D.關(guān)于大病保險(xiǎn)的思考[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,52(1):13-16.

The Tangle of Repetitive Adjustments on Serious Illness Insurance Policies and sSome Ponder——Based on the Practice of Rugao City

Yuanyuan Ge
(Jiangsu province Rugao City Department of Social Medical Insurance Management, Rugao,226500)

The instruction from the six departments has clearly pointed out that, the fund of serious illness insurance for unban residents comes from parts of the rural residents medical insurance and the new rural cooperative medical fund. Therefore, the serious illness insurance belongs to the basic medical insurance, and its development has to obey the objective laws of medical insurance development, keep its policy on “basic security”. It should not be deceived by the voice of “universal welfare age”, ignore the development level of economy and the affordability of fi nance, and increase the reimburse blindly, which will all lead to detriment of policy-holders’fundamental interests.

serious illness insurance, basic insurance, thinking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.6

2013-3-24

葛媛媛，江蘇省如皋市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處主任，主要研究方向:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理與發(fā)展。