周 平

（重慶市人力資源和社會(huì)保障局 重慶 401147）

實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的初步效果
——基于重慶市的實(shí)踐

周 平

（重慶市人力資源和社會(huì)保障局 重慶 401147）

重慶市從2009年開始探索醫(yī)保付費(fèi)總額控制，幾年來(lái)的實(shí)踐證明，總額控制對(duì)健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員權(quán)益，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。實(shí)施總額控制，要準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)其基本要義，抓好摸底、談判和協(xié)議管理等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，科學(xué)設(shè)置質(zhì)量考核指標(biāo)，完善配套措施，爭(zhēng)取社會(huì)各界的支持。

付費(fèi)方式；總額控制；基金；預(yù)算管理

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的核心，就是通過(guò)合理設(shè)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)控制體系和結(jié)算支付辦法，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由被動(dòng)接受醫(yī)保管理為主動(dòng)控制費(fèi)用，為百姓提供有效服務(wù)。重慶市從2009年探索醫(yī)保付費(fèi)總額控制，2013年起對(duì)年統(tǒng)籌基金支付額在15萬(wàn)元以上的職工醫(yī)保和10萬(wàn)元以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面實(shí)行付費(fèi)總額控制。

1 主要做法

遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在保障參保人員基本醫(yī)療需求前提下，根據(jù)全市年度基金支出預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額控制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自我管理、自我約束的機(jī)制，提高基金使用效率。主要做法為“預(yù)算管理、總額控制、按月結(jié)算、年終清算”。

1.1 預(yù)算管理：切好蛋糕

對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出實(shí)行年度預(yù)算管理。每年根據(jù)全市基金年度收入預(yù)算和結(jié)余情況，結(jié)合近幾年實(shí)際支出，同時(shí)考慮參保人數(shù)增減、政策調(diào)整、上年預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況等因素，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出全年預(yù)算建議方案，經(jīng)市人社局和財(cái)政局批準(zhǔn)后，報(bào)市人大審核備案。年度基金支出預(yù)算包括統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金和備用金三部分。在此基礎(chǔ)上，確定統(tǒng)籌基金中按總額控制結(jié)算、按項(xiàng)目結(jié)算和按單病種結(jié)算的份額。個(gè)人賬戶支出預(yù)算具有剛性，必須考慮足；年度備用金要適量，既要適應(yīng)支出超預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)，又不能擠占統(tǒng)籌基金預(yù)算支付額度。

1.2 總額控制：分好蛋糕

凡納入付費(fèi)總額控制范圍的，必須實(shí)行付費(fèi)總控結(jié)算辦法。當(dāng)年新納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因缺乏測(cè)算數(shù)據(jù)，則實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算，從第二年起按規(guī)定納入總控范圍?？偪氐膶?shí)質(zhì)在于合理制定控制指標(biāo)，分好蛋糕，確定好每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額。

1.2.1 科學(xué)確定總額。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量、參保人數(shù)可預(yù)見(jiàn)增量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年可能增長(zhǎng)量為基數(shù)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及業(yè)務(wù)性質(zhì)、能力的不同，參考近三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金的實(shí)際發(fā)生情況，同類型、同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用情況確定相應(yīng)額度。既要注重既往基金的使用效率，同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次、次均住院費(fèi)用、統(tǒng)籌基金次均支付費(fèi)用等，又要利用同級(jí)別、同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均值杠桿進(jìn)行衡量確定，盡量向費(fèi)用控制好、參保職工認(rèn)同度高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

1.2.2 抓準(zhǔn)核心指標(biāo)。初核定預(yù)算總額時(shí)，需綜合考慮多項(xiàng)指標(biāo)，達(dá)到對(duì)“量”和“價(jià)”的雙控制，在指標(biāo)體系內(nèi)封閉式控制費(fèi)用支出。設(shè)計(jì)辦法是：考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金實(shí)際支出總額、近三年統(tǒng)籌基金支出總額增率；上年住院次均費(fèi)用、近三年次均費(fèi)用增率、同級(jí)別同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用等，來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度控制考核指標(biāo)，包括有效工作量（含門診人數(shù)、住院人次）、住院次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)比、住院大病率、特病門診月人均費(fèi)用、特病門診大病率、統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例、老年病人數(shù)占比和住院率等共8項(xiàng)。

1.2.3 完善制定過(guò)程。為做到總額控制質(zhì)量考核指標(biāo)和總額額度的制定公平、公正、客觀，我市采取了“二上二下”的編制程序。首先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際，“一上”提出本年度總控結(jié)算指標(biāo)意見(jiàn)；其次，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的意見(jiàn)，結(jié)合該醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年實(shí)際支出和目前發(fā)展?fàn)顩r制定“一下”結(jié)算指標(biāo)和總額額度，征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)；第三，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)“一下”的結(jié)算指標(biāo)和總額額度，對(duì)比自身實(shí)際，“二上”提出調(diào)整建議；第四，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二上”建議，結(jié)合年度預(yù)算總額，確定“二下”結(jié)算指標(biāo)和總額額度，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上述協(xié)商談判基礎(chǔ)上簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確本年度結(jié)算方式、結(jié)算指標(biāo)和總額額度。

1.3 按月結(jié)算：確保支付

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將年初核定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算總額平均到每個(gè)月，每月根據(jù)其報(bào)送的單位和有關(guān)從業(yè)人員情況、藥品、材料進(jìn)價(jià)和實(shí)時(shí)傳送的處方明細(xì)等，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按月結(jié)算、次月支付”，以比較醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生額和當(dāng)期累計(jì)預(yù)算額的差距。按以下方式結(jié)算：

對(duì)當(dāng)期累計(jì)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額小于或等于當(dāng)期累計(jì)預(yù)算額的，當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)支額=當(dāng)期累計(jì)實(shí)際發(fā)生總額-截至上月末累計(jì)實(shí)際支付總額。

對(duì)當(dāng)期累計(jì)統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額大于當(dāng)期累計(jì)預(yù)算額的，當(dāng)月統(tǒng)籌基金應(yīng)支額=當(dāng)期累計(jì)預(yù)算額-截至上月末累計(jì)實(shí)際支付總額。

同時(shí)，省級(jí)統(tǒng)籌后，為確保各區(qū)縣及時(shí)支付，市財(cái)政局每年一月初給各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定1個(gè)月的周轉(zhuǎn)金。以后每月按結(jié)算情況清款。

1.4年終清算：兼顧效率與公平

年度結(jié)束后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次年一季度內(nèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度清算。為確保參保人員利益，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，將統(tǒng)籌基金報(bào)銷率作為“一票否決”指標(biāo)，其余指標(biāo)按規(guī)定的考核結(jié)算方式進(jìn)行清算：

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成統(tǒng)籌基金報(bào)銷率指標(biāo)的，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金發(fā)生額中扣減不足指標(biāo)的相關(guān)費(fèi)用（不足指標(biāo)乘以當(dāng)年統(tǒng)籌基金發(fā)生額）后，作為其全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額。對(duì)已支付的扣減額納入清算之月的月結(jié)算處理。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額小于或等于年度預(yù)算額的，分兩種情況處理：完成考核指標(biāo)且全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額小于預(yù)算額的，以應(yīng)支額作為預(yù)算執(zhí)行額，并按結(jié)余預(yù)算額的60%結(jié)轉(zhuǎn)其下年使用；對(duì)未完成考核指標(biāo)的，以全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額作為預(yù)算執(zhí)行額，結(jié)余的預(yù)算額不結(jié)轉(zhuǎn)，納入統(tǒng)籌基金管理。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年統(tǒng)籌基金應(yīng)支額大于年度預(yù)算額（即超支額）的，依據(jù)服務(wù)協(xié)議明確的質(zhì)量管理指標(biāo)和結(jié)算辦法，對(duì)其超支額進(jìn)行清算，清算結(jié)果納入清算之月的月結(jié)算處理。其應(yīng)予補(bǔ)撥的超支額=（超支額-不予支付的超支金額）×補(bǔ)償系數(shù)，其中，補(bǔ)償系數(shù)=總額預(yù)付調(diào)節(jié)金額/所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需補(bǔ)撥的超支金額之和。不予支付的超支額=住院年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支額×[（住院次均費(fèi)用-年初下達(dá)住院次均費(fèi)用指標(biāo)）/住院次均費(fèi)用+A(年初下達(dá)住院大病率指標(biāo)-住院大病率)+(住院出院人次人數(shù)比-年初下達(dá)住院出院人次人數(shù)比)/住院出院人次人數(shù)比]+特病年度統(tǒng)籌基金發(fā)生額×[（特病月人均醫(yī)療費(fèi)用-年初下達(dá)特病月人均醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)）/特病月人均醫(yī)療費(fèi)用+B(年初下達(dá)特病大病率指標(biāo)-特病大病率)]。

A=3.0(教學(xué)及三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu));A=4.0(一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu));B=1.4(各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))

2 初步效果

2.1 遏制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲

在質(zhì)量考核指標(biāo)和總額控制額度確認(rèn)的情況下，超過(guò)考核指標(biāo)和總額額度的醫(yī)療費(fèi)用將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由既往被動(dòng)約束費(fèi)用變?yōu)橹鲃?dòng)控制費(fèi)用增長(zhǎng)。實(shí)施總控以來(lái)，全市職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余逐年增加：2010年7.4億元，2011年10.8億元，2012年19億元。

2.2 減輕參保人員住院個(gè)人負(fù)擔(dān)

只要在質(zhì)量考核指標(biāo)和總額控制額度范圍內(nèi)的統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不必考慮個(gè)例費(fèi)用。而且由于統(tǒng)籌基金報(bào)銷率為“一票否決”指標(biāo)，既往通過(guò)使用醫(yī)保目錄外藥品及診療項(xiàng)目來(lái)增加費(fèi)用的做法得到有效避免，職工個(gè)人支付費(fèi)用更趨合理，報(bào)銷比例穩(wěn)步提高。

2.3 有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

實(shí)施總控后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量考核指標(biāo)和總控額度在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，因就診人次、次均費(fèi)用等不同而不同。這成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善就診環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量來(lái)增加服務(wù)量的動(dòng)力。同時(shí)，我市對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取差別報(bào)銷制度，引導(dǎo)形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局。2012年盡管在醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌下，老百姓可在全市3000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5000多家藥店即時(shí)結(jié)算，但三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占全市總住院人次比例比2011年低8.6個(gè)百分點(diǎn)；二級(jí)和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次同比分別提高6.4和2.2個(gè)百分點(diǎn)。

3 工作體會(huì)

3.1 積極爭(zhēng)取社會(huì)各界支持

付費(fèi)總額控制能否順利實(shí)施，既要看總控辦法和質(zhì)量考核指標(biāo)的可行性，又要看相關(guān)各方的接受和配合度，需要相關(guān)部門緊密配合。特別是醫(yī)院內(nèi)部分配制度改革會(huì)直接影響總控效果。

3.2 準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)總額控制的要義

醫(yī)保付費(fèi)總控的核心要義有四點(diǎn)：一是要有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡；二是要有利于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求；三是要有利于提高基本醫(yī)療的社會(huì)化管理服務(wù)水平，方便群眾就醫(yī)；四是要有利于參保人員醫(yī)保待遇的落實(shí)，確保其合法權(quán)益。總額控制要以這四點(diǎn)為核心，通過(guò)合理確定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)和總控額度，加強(qiáng)結(jié)算支付管理和服務(wù)質(zhì)量考評(píng)，強(qiáng)化基金的有效使用。

3.3 明確總控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一要摸清底數(shù)。弄清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，掌握其醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、不合理費(fèi)用易滋生點(diǎn)和增長(zhǎng)點(diǎn)，有針對(duì)性地確定質(zhì)量考核指標(biāo)。二要加強(qiáng)溝通談判。合理滿足參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方訴求。三要實(shí)施協(xié)議管理。通過(guò)協(xié)議條款加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和監(jiān)管，明確權(quán)、責(zé)、利，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算有章可循。

3.4 科學(xué)設(shè)置質(zhì)量考核指標(biāo)

在總控考核指標(biāo)和總額額度制定中，一要合理使用人次指標(biāo)。對(duì)于合理的服務(wù)增量，如合理住院人數(shù)增加發(fā)生的費(fèi)用予以承認(rèn)，利用年度備用金給予增加；對(duì)工作量達(dá)不到而結(jié)余的費(fèi)用，全部收歸統(tǒng)籌基金管理。二是控制轉(zhuǎn)診率。為防止通過(guò)轉(zhuǎn)診增加服務(wù)人次，需要建立轉(zhuǎn)診制度，設(shè)立控制轉(zhuǎn)診指標(biāo)。三是用好人頭人次比指標(biāo)。對(duì)用不合理手段降低次均費(fèi)用的，利用人頭人次比指標(biāo)，使院內(nèi)分解住院失去作用。四是控制住院率。住院率是統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，難以在某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額清算中進(jìn)行考核，但可作為次年預(yù)算增長(zhǎng)因素考慮。

3.5 完善總額控制配套措施

如通過(guò)服務(wù)協(xié)議，將管理延伸到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室和醫(yī)護(hù)人員；建立人社部門牽頭，衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、財(cái)政、公安、監(jiān)察等部門參與的7部門協(xié)管機(jī)制；建立結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)和審核監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)大量臨床費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)分析，提高結(jié)算審核效率、減少漏洞；充分發(fā)揮協(xié)議管理和總控質(zhì)量考核指標(biāo)的雙重作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)，保證參保人員基本醫(yī)療需求；獎(jiǎng)罰結(jié)合，我市將合理的結(jié)余金額作為指標(biāo)結(jié)轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年使用，既有獎(jiǎng)勵(lì)因素，同時(shí)保障基金能夠用于參保人員就醫(yī)。

[1]重慶市人力資源和社會(huì)保障局,重慶市財(cái)政局.關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）（渝人社發(fā)[2011]259號(hào)）[Z].2011.

The Preliminary Achievement of Implementing Gross Payment Control Method——Based on the Practice of Chongqing

Ping Zhou
(Chongqing Human Resources and Social Security Bureau, Chongqing, 401147)

A new method of settling medical insurance accounts which named the Gross Payment Control has being implemented in Chongqing since 2009. A four year’s practice proved that the Gross Payment Control method has many advantages, which include but not limit to enhancing the inner management of hospitals and clinics, limiting the medical expenses in a reasonable range, improving the quality of medical services, guaranteeing the rights and interests of insured people, and relieving the fi nancial burden of insured people. To achieve a successful Gross Payment Control, the medical insurance administrations should understand its basic idea, investigate the medical market, lead the contract negotiation, set a scienti fi c performance assessment criteria, enhance the supporting policies and seek supports from the whole society.

method of settling accounts, gross payment control, fund, budget management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-34-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.9

2013-3-21

周平，重慶市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、副局長(zhǎng),兼市社會(huì)保險(xiǎn)局黨委書記；主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。