文/王東進(jìn)

（一）

黨的十八大報(bào)告明確提出了健全全民醫(yī)保體系。這是在全民醫(yī)保制度框架初步形成以后，中央審時(shí)度勢(shì)、高瞻遠(yuǎn)矚，對(duì)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度建設(shè)提出的新的戰(zhàn)略任務(wù)，標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)入了一個(gè)新的歷史時(shí)期。

所謂“健全”，就是對(duì)一項(xiàng)制度彌補(bǔ)其缺陷，完善其體系，使之更成熟、更定型。健全全民醫(yī)保體系，就是在鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得的成就的基礎(chǔ)上，經(jīng)過精心“加工鍛造”，不斷查漏補(bǔ)缺、興利除弊，使初步形成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排更合理，體制機(jī)制更科學(xué)，政策舉措更配套，運(yùn)行更有序，服務(wù)更便捷，績(jī)效更優(yōu)良。“健全”是一個(gè)與時(shí)俱進(jìn)的過程，也就是不斷深化改革、優(yōu)化體制機(jī)制、創(chuàng)新提升管理服務(wù)的過程。

新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體在論述全面建成小康社會(huì)時(shí)，提出讓人民得到“更可靠的社會(huì)保障”，格外引人注目。因?yàn)?，更可靠的社?huì)保障（醫(yī)療保障不僅位列其中，而且首當(dāng)其沖），是人民的期盼，也是我們的奮斗目標(biāo)和義不容辭的責(zé)任。健全醫(yī)保體系的目的，正是在于提升醫(yī)保質(zhì)量和效率，增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性、可及性和可持續(xù)性，讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障。

（二）

“可靠”是社會(huì)保障的基本屬性。有無可靠的社會(huì)保障是現(xiàn)代文明國(guó)家的重要標(biāo)志。人類社會(huì)的發(fā)展邏輯就是從“靠”家庭保障走向“靠”社會(huì)保障。民間的說法是，“從養(yǎng)兒防老到依靠社?！?，“兒女再好不如參加醫(yī)?！?。講的都是人們的保障應(yīng)該“靠誰”和“誰更可靠”的問題。經(jīng)過將近廿年的努力，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保障體系建設(shè)取得了舉世矚目的成就，初步解決了有社保制度可“靠”的問題，圓了國(guó)人的“社保夢(mèng)”。但也毋庸諱言，這個(gè)保障制度還只是初步的、框架性的，還不完善，不成熟，還沒有定型，保障的范圍還比較窄，保障的水平還比較低，還存在一些體制機(jī)制方面的缺陷，制度運(yùn)行的效率和質(zhì)量還不高，可持續(xù)發(fā)展還存在隱憂，等等。擺在我們面前的歷史使命和艱巨任務(wù)，就是要通過“健全”，使之變得更完善、更穩(wěn)健，讓人民獲得的保障“更可靠”。

怎樣才能讓人民能獲得更可靠的醫(yī)療保障呢？撮其大端，筆者以為應(yīng)通過健全醫(yī)保體系做到八個(gè)“要”：一是保障范圍要廣泛。即從廣覆蓋到全覆蓋，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。二是制度安排要統(tǒng)一、公平。增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性，首先就要實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一，制度統(tǒng)一才能確保公平，這是健全醫(yī)保體系的核心要義。三是機(jī)制要合理。要堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的基本原則，合理確定醫(yī)保的籌資、費(fèi)用等責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。四是保障要適度。要堅(jiān)持“?；尽钡脑瓌t，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，才能實(shí)現(xiàn)制度的長(zhǎng)久穩(wěn)健運(yùn)行。五是基本醫(yī)保與多層次保障要邊界清晰而又有機(jī)結(jié)合。六是管理要規(guī)范精細(xì)。七是監(jiān)督要嚴(yán)格有效。要有科學(xué)嚴(yán)格可行的監(jiān)管機(jī)制。既要加強(qiáng)醫(yī)保自身的監(jiān)督，確?；鸢踩?，提升保障績(jī)效，又要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和參保人員就醫(yī)行為的監(jiān)控。八是運(yùn)行要穩(wěn)健且可持續(xù)。這是至關(guān)重要的，歸根到底，“穩(wěn)健”的才是“可靠”的；“可持續(xù)”的才是“更可靠”的。

（三）

通過健全全民醫(yī)保體系（以下簡(jiǎn)稱“健全”）使民眾得到更可靠的醫(yī)療保障，這是一個(gè)整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性都非常強(qiáng)的社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及諸多領(lǐng)域和環(huán)節(jié)的配套改革和體制機(jī)制創(chuàng)新，因而需要審慎處理好若干重大關(guān)系。

一是，“健全”與鞏固擴(kuò)大醫(yī)保成果的關(guān)系。經(jīng)過近20年的努力，我國(guó)醫(yī)保制度改革發(fā)展已經(jīng)取得了舉世矚目的成果，其最顯著的標(biāo)志就是全民醫(yī)保制度初步形成，制度從無到有，覆蓋范圍從小到大，保障水平從低到高。實(shí)踐和時(shí)間都證明中國(guó)醫(yī)保制度改革的方向是正確的，改革的方式、路徑是對(duì)頭的，基本制度框架是可行的，廣大民眾是擁護(hù)的。故此，“健全”是在鞏固擴(kuò)大已有成果基礎(chǔ)上的健全，是業(yè)已形成的全民醫(yī)保制度的進(jìn)一步補(bǔ)充完善和提升，而不是要“另辟蹊徑”，更不是推倒重來。那種假健全之名、行否定改革之實(shí)的做法，那種誣稱醫(yī)保制度改革“頂層設(shè)計(jì)就有問題”的言論，只能說明論者的無知與狂妄。如果類似之論占據(jù)要津，并“指導(dǎo)健全”，則又要造成混亂和折騰，醫(yī)保制度建設(shè)又要遭殃。

二是，“健全”與堅(jiān)持基本方針的關(guān)系。一個(gè)可靠的社會(huì)保障制度有賴于一個(gè)正確可靠的基本方針?！皬V覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)”就是從醫(yī)保改革的長(zhǎng)期實(shí)踐中總結(jié)提煉出的基本方針。這個(gè)方針就是醫(yī)保建設(shè)之道，也是醫(yī)保制度成長(zhǎng)壯大之魂。這個(gè)方針的核心要義是“?；尽?，第一命題是“可持續(xù)”（只有“?；尽?，才能“可持續(xù)”）。在一定意義上說，健全全民醫(yī)保體系，就是堅(jiān)持不懈地貫徹實(shí)施好基本方針。只有堅(jiān)持基本方針，“健全”才有正確的方向和目標(biāo)；只有堅(jiān)持基本方針，人民才能獲得更可靠的醫(yī)療保障。相反，如果背離了這個(gè)方針，無論冠以多么誘人的名頭，都不是真正意義上的“健全”，而只能是瞎折騰，把“健全”引向歧途，使人民的保障權(quán)益受損。

三是，“頂層設(shè)計(jì)”與“摸著石頭過河”的關(guān)系。無論是醫(yī)保制度的初創(chuàng)還是健全，不僅要有正確的方向，而且要有正確的方法論。“摸著石頭過河”就是中國(guó)改革的方法論，也是中國(guó)醫(yī)保制度改革發(fā)展的方法論，也是最基本、最寶貴的經(jīng)驗(yàn)?！懊^過河”，這一形象生動(dòng)的表述，恰恰是“用大白話講明了大道理”，也就是中國(guó)改革強(qiáng)調(diào)的實(shí)踐性，在實(shí)踐中探尋路徑，在實(shí)踐中檢驗(yàn)理論，在實(shí)踐中凝聚共識(shí)?！懊^”的過程就是不斷認(rèn)識(shí)事物的過程，就是使主觀世界不斷符合客觀世界的過程，就是逐步認(rèn)識(shí)、把握客觀規(guī)律的過程。我們恰恰是在“摸石頭”的過程中“摸出了”一套中國(guó)特色社會(huì)主義理論、道路和制度，同樣，也“摸出了”具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)理論、路徑和制度。黨的十八大號(hào)召我們要有理論自信、道路自信、制度自信，所以倍感親切、備受鼓舞。“頂層設(shè)計(jì)”與“摸著石頭過河”本來是相輔相成，辯證統(tǒng)一的。但是，一段時(shí)間以來，一些人不適當(dāng)?shù)乜浯蟆绊攲釉O(shè)計(jì)”，聲言“摸著石頭過河”已經(jīng)過時(shí)了，甚至給“摸論”加上許多莫須有的罪名。此論泛濫，使許多從事改革實(shí)踐的人感到迷茫，使醫(yī)療保障體系的健全完善徒生困惑與干擾。辯證唯物主義認(rèn)為，實(shí)踐是第一性的，“頂層”與“基層”，“設(shè)計(jì)”與“實(shí)踐”是辯證的統(tǒng)一。沒有基層實(shí)踐，頂層設(shè)計(jì)只能是“無源之水，無本之木”，只能是“閉門造車”，“紙上談兵”。尤其是在體制轉(zhuǎn)軌、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，很容易陷入先驗(yàn)論的泥沼，或者又沿用傳統(tǒng)體制的思維進(jìn)行所謂的“頂層設(shè)計(jì)”，然后逼新體制、新制度、新事物“就范”。語云：“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行?！苯∪晟漆t(yī)保體系同樣要堅(jiān)持實(shí)踐第一，把“摸石頭”與搞好“頂層設(shè)計(jì)”有機(jī)地結(jié)合起來，千萬不可“顧此失彼”，千萬不可鄙夷“摸石頭”而盲目崇拜“頂層設(shè)計(jì)”。

四是，“健全”與“三改并舉”的關(guān)系。醫(yī)保制度與醫(yī)療制度、醫(yī)藥制度有著千絲萬縷的聯(lián)系，甚至可以說是“打斷骨頭還連著筋”的密不可分的關(guān)系。這就決定了醫(yī)保制度改革的特殊性、復(fù)雜性和艱巨性。同時(shí)決定了“三醫(yī)”改革必須堅(jiān)持整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性的統(tǒng)一。對(duì)這個(gè)問題，應(yīng)該說中央早有認(rèn)識(shí)，早有決斷。但也毋庸諱言，十幾年過去了，這“三性”落實(shí)得并不如愿。正因如此，盡管醫(yī)保建設(shè)神速推進(jìn)，覆蓋人數(shù)幾近全民，財(cái)政投入數(shù)倍增加，報(bào)銷水平不斷提高，然而“看病貴，看病難”、百姓自付費(fèi)用高等痼疾并未根本扭轉(zhuǎn)，保障績(jī)效并不理想，有效性、可靠性嚴(yán)重不足。究其原因，固然很多，但是“三醫(yī)”改革不同步、不協(xié)調(diào)、不配套，也就是改革整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性差，恐怕是最主要的。健全全民醫(yī)保體系，務(wù)必要在這“三性”上動(dòng)真格、出實(shí)招，不然“健全”又會(huì)事倍功半，甚至南轅北轍。

五是，增加財(cái)政投入與深化改革的關(guān)系。健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)更可靠的醫(yī)療保障，無疑要增加財(cái)政的投入。這不僅是國(guó)際上的通行做法，也是公共財(cái)政的應(yīng)有之義。“十一五”時(shí)期以來，從中央到地方各級(jí)財(cái)政對(duì)包括醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障的投入成倍增加，力度是空前的，否則我們的醫(yī)療保險(xiǎn)不會(huì)有今天的局面。但是應(yīng)該看到，我們的財(cái)力畢竟有限，國(guó)家需要花錢的地方實(shí)在太多了，像前幾年那樣大幅度增加財(cái)政投入也不大可能了。醫(yī)?；饘⒊尸F(xiàn)收入增長(zhǎng)緩慢，支出增長(zhǎng)提速的長(zhǎng)期態(tài)勢(shì)。再者，只在增加投入上做文章，不在深化改革上下工夫，不改革體制，不創(chuàng)新機(jī)制，即使增加了投入也提升不了保障績(jī)效，很可能讓增加的投入“打了水漂”——這既不是主觀臆想，也不是杞人之憂——在許多地方和環(huán)節(jié)已經(jīng)顯露端倪。因此，“健全”一定要有正確的理念，即改革的理念，要從一味注重增加財(cái)政投入轉(zhuǎn)向深化醫(yī)藥衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)體制機(jī)制改革上來，向體制改革和機(jī)制創(chuàng)新要紅利。深化改革，不能只是零敲碎打，必須全面整體推進(jìn)；不能只改“器”不改“制”，不能只在技術(shù)層面撓癢癢，必須對(duì)舊體制“刮骨療傷”。這才是“健全”的正確路徑，這才是實(shí)現(xiàn)更可靠保障的正確路徑。

六是，重特大疾病保障與“?；尽钡年P(guān)系。黨的十八大報(bào)告明確提出，“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制”?？梢?，重特大疾病保障是“健全”的重要內(nèi)容，應(yīng)該高度重視，認(rèn)真落實(shí)。要把重特大疾病保障問題解決好，必須處理好與“保基本”的關(guān)系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)就是保障民眾的基本醫(yī)療需求，無論是概念、還是功能本來是很清晰的，基本方針也是這么確定的。何謂“保基本”？最經(jīng)典的表述就是“有多少錢，辦多少事”。也就是根據(jù)醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定相應(yīng)的保障范圍和保障水平。鑒于基金籌集有限性與醫(yī)療需求無限性的矛盾，只能將有限的基金集中用于費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)高的“大病”上，高風(fēng)險(xiǎn)的“大病”保住了，“基本”也就保住了。所以，“?；尽北举|(zhì)上就是“保大病”?；鸹I集是動(dòng)態(tài)的，醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步是動(dòng)態(tài)的，人民的醫(yī)療需求是動(dòng)態(tài)的，“保基本”的范圍和水平當(dāng)然也應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的?？傮w上講，保障的范圍要逐步擴(kuò)大，保障的水平要逐步提高。但是，普遍的提高，也會(huì)有特殊的人群的重特大疾病得不到可靠的保障，產(chǎn)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，從而導(dǎo)致貧困的發(fā)生。這就需要通過健全醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，把普遍性與特殊性結(jié)合起來，在“普惠”的同時(shí)再給予“特惠”。但這種特惠，仍屬保基本的制度范疇，只不過這是一種保障性的救助機(jī)制，而這種機(jī)制必須與家庭收入掛鉤，并與家計(jì)調(diào)查評(píng)估相結(jié)合，而不是搞所謂不分家庭收入多少，一律進(jìn)行“二次補(bǔ)助”。如若是，就是新形式的“平均主義”，既浪費(fèi)了社會(huì)資源，而真正需要保障救助的人群反而得不到保障救助。

七是，商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系。我們國(guó)家所實(shí)行的是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次的醫(yī)療保障體系。所謂商保與社保，是補(bǔ)充與主體的關(guān)系。它們?cè)诟髯缘墓δ芏ㄎ恢懈髡蛊溟L(zhǎng)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，同向著力，以解決不同人群不同層次的醫(yī)療保障需求。我們講，社保與商保相結(jié)合，指的是保障功能的結(jié)合，而并非職能、制度的結(jié)合與融合，更不是二者混合。健全全民醫(yī)保體系，要讓社保、商保在各自的職能范圍內(nèi)各展其長(zhǎng)，而不是讓商保進(jìn)入社保，甚至在某些方面取代社保，包括重特大疾病保障在內(nèi)。如果那樣，不但混淆了“兩?！边吔?，傷害了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而且也會(huì)使商業(yè)保險(xiǎn)喪失應(yīng)有的發(fā)展機(jī)遇和發(fā)展空間，而陷入被動(dòng)尷尬的境地，這是我們都不愿意看到的。

八是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)系。這兩年，醫(yī)療衛(wèi)生改革的“亮點(diǎn)”之一是取消“藥品加成”政策，減少“藥占比”，其出發(fā)點(diǎn)是“解決以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。但同時(shí)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入不減少，患者的負(fù)擔(dān)不增加（而且要減輕）。怎么辦？于是提高診療服務(wù)等“技術(shù)性”價(jià)格，演變成“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”，其結(jié)果是又變“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”為“醫(yī)保養(yǎng)醫(yī)”。這就是這些年醫(yī)保基金使用效率低、質(zhì)量差的原因所在。健全全民醫(yī)保體系如果這樣“健全”下去，某些單位、機(jī)構(gòu)“旱澇保收”，患者獲得醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比不會(huì)得到實(shí)質(zhì)性的提高，而醫(yī)?；鸬摹氨辣P”則是早晚的事。

九是，籌資機(jī)制與保障水平的關(guān)系?；I資規(guī)模的大小決定保障水平的高低，這本來是盡人皆知的常識(shí)。但這幾年受不正確的政績(jī)觀和急功近利的影響，一些地方在改善民生的旗號(hào)下，不切實(shí)際地許諾，不僅罔顧籌資規(guī)模的窄逼，不適當(dāng)?shù)靥岣弑Ｕ纤?，而且隨意開口子，擴(kuò)大基金支付范圍，把預(yù)防保障、疾病篩查，老年護(hù)理和康復(fù)服務(wù)等都納入基本醫(yī)療的保障范圍，并美其名曰要讓“基本醫(yī)保從傳統(tǒng)的‘保疾病’向‘保健康’轉(zhuǎn)變”。這種超現(xiàn)實(shí)、超歷史階段，硬要把明天的事放到今天來做的想法，美則美矣，肯定會(huì)因脫離實(shí)際而流產(chǎn)。每一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)保工作者務(wù)必警惕這種“美麗的殺手”。

十是，出臺(tái)政策與提高管理能力的關(guān)系。健全全民醫(yī)保體系在一定意義上就是完善政策體系，這本是天經(jīng)地義的事情。問題是這些年在一些地方和干部中形成了一種熱衷于“要政策”、“頻繁出臺(tái)政策”的偏好。不管什么事情，不管有無必要，也不管政策效應(yīng)如何，首先想到的就是出臺(tái)政策，許多政策看似在“不斷完善”、“形成體系”，而實(shí)際是在“疊床架屋”、“作繭自縛”、“朝令夕改”，搞得下面暈頭轉(zhuǎn)向，不知所措，無所適從。事實(shí)上，醫(yī)療保險(xiǎn)是“三分政策，七分管理”。無論是制度建設(shè)還是完善體系，基本政策就那么幾條。大政方針定了，具體辦法還是由地方去制定較為有利、較為可靠。即使政策再細(xì)致、再完備，如果管理能力跟不上，管理水平不適應(yīng)，也是白搭。因此，健全醫(yī)保體系，應(yīng)當(dāng)把醉心政策制定轉(zhuǎn)到管理能力的提升和管理水平的提高上來，至為重要。

（四）

健全全民醫(yī)保的過程實(shí)質(zhì)上是一個(gè)深化改革的過程。因此，“健全”如同其他改革一樣，也須有一個(gè)正確的思維理念和方法論。最重要的就是要堅(jiān)持唯物辯證法，尤其要有“底線思維”，即辯證思維，要有全局觀和戰(zhàn)略觀?！敖∪币獜恼w、全局、戰(zhàn)略上進(jìn)行謀劃，不能“東一榔頭西一棒子”，想起什么就抓什么。“不謀全局不足以謀一域”。有些舉措在局部、在一時(shí)看來是可行的，在全局、在長(zhǎng)遠(yuǎn)就不一定可行。如果貿(mào)然推行，也無異于飲鴆止渴。底線思維還特別關(guān)注矛盾的轉(zhuǎn)化。任何一項(xiàng)政策措施，不僅要關(guān)注其正面效果，而且要考量可能發(fā)生的負(fù)面效應(yīng)，因而要有防范體系，要從壞處準(zhǔn)備，向好處努力，有了這樣的底線思維，“健全”才不會(huì)發(fā)生偏頗，才能夠健康發(fā)展，達(dá)到讓人民獲得更可靠的醫(yī)療保障的目的。