馬文貞 余嘉明 薛湘平 付會(huì)斌

醫(yī)療糾紛處理工作機(jī)制探討

馬文貞 余嘉明 薛湘平 付會(huì)斌

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)療糾紛很難完全杜絕，近年來媒體曝光越來越多，如何建立健全的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，成為醫(yī)院正常運(yùn)作的重要問題。各醫(yī)院都在實(shí)踐基礎(chǔ)上探索適合本院的醫(yī)療糾紛工作處理機(jī)制，本文從我院醫(yī)療糾紛處理的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，提出基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理工作的初步構(gòu)想，以期為有效處理醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)患關(guān)系穩(wěn)定提供科學(xué)依據(jù)。

醫(yī)療糾紛；知情權(quán)；處理機(jī)制；溝通

近年來醫(yī)療糾紛有以下特點(diǎn)：媒體曝光率高、社會(huì)影響惡劣、專業(yè)“醫(yī)鬧”參與，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注并重視醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛很難完全杜絕，一旦形成醫(yī)療糾紛，會(huì)直接或間接地涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益、道德和法律責(zé)任問題。因此，必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作，有效處理醫(yī)療糾紛有利于維護(hù)醫(yī)院的良好形象及醫(yī)患關(guān)系的穩(wěn)定，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定也有著重大意義。本文擬從醫(yī)護(hù)人員防范和醫(yī)院管理兩方面構(gòu)建醫(yī)療糾紛的處理機(jī)制。

1 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視醫(yī)療糾紛的防范工作

1.1 加強(qiáng)醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)人文執(zhí)業(yè)能力的重要組成部分，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時(shí)應(yīng)當(dāng)有足夠的重視，這不僅能夠使醫(yī)務(wù)人員深入了解患者病情，為實(shí)施診療奠定基礎(chǔ)，也有助于患者了解自身病情、決定手術(shù)等事項(xiàng)。我院從以下幾方面要求醫(yī)護(hù)人員做好醫(yī)患溝通：①要防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員必須切實(shí)重視患者的權(quán)利，轉(zhuǎn)變醫(yī)療作風(fēng)。②告知義務(wù)：醫(yī)患關(guān)系的改變，消費(fèi)者意識(shí)的增強(qiáng)，應(yīng)充分讓患者及家屬了解患者目前的病情，即將采行的檢查或治療之原因和可能之結(jié)果，讓患者及家屬感覺受到尊重與參與感。對(duì)嚴(yán)重副作用的藥物以盡到事前告知之義務(wù)。③解釋病情時(shí)，醫(yī)療人員應(yīng)站在患者的立場思考，以患者及其家屬能夠理解的措辭與用語，并確認(rèn)其已正確了解所要傳達(dá)的訊息。④對(duì)于病情治療的愈后狀況之措辭應(yīng)較為謹(jǐn)慎，不要讓患者產(chǎn)生誤解，對(duì)于理解的患者，雖可能確信患者會(huì)有好的結(jié)果，但也不要輕易給予承諾。實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)患溝通更加有利于實(shí)現(xiàn)患者的知情權(quán)與選擇權(quán)，避免因知情權(quán)問題引起醫(yī)療糾紛，有效防范和減少醫(yī)患糾紛。

另一方面，我院十分重視新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通的教學(xué)內(nèi)容，除了結(jié)合基礎(chǔ)理論外，更結(jié)合實(shí)際，通過小組形式，結(jié)合本院實(shí)際發(fā)生糾紛病例進(jìn)行討論、分析、研究解決方案。注重溝通對(duì)象、告知診斷結(jié)果的措辭，比如切忌堆砌專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量使用通用俗語。教育新進(jìn)人員了解患者心理狀態(tài)，使之學(xué)會(huì)換位思考，學(xué)會(huì)傾聽，在實(shí)踐中使新進(jìn)人員與患者的溝通能更具針對(duì)性、目的性[1]。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)教育醫(yī)療糾紛產(chǎn)生初期，首先接觸投訴者的往往是主治醫(yī)師或護(hù)理人員，其也是與投訴案最為密切相關(guān)的。我院院方通過培訓(xùn)、座談會(huì)、下發(fā)宣傳文件、情景模擬教學(xué)等多種形式開展，重點(diǎn)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員，針對(duì)實(shí)際案件作為教學(xué)內(nèi)容，并及時(shí)更新，以作借鑒。形成一套較為完善的糾紛處理流程，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生時(shí)，向其耐心地解釋，并及時(shí)聯(lián)系科室負(fù)責(zé)人共同應(yīng)對(duì)，務(wù)求盡量在糾紛產(chǎn)生初期把矛盾解決。有的患者或家屬不理解醫(yī)護(hù)人員，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員故意夸大病情以推卸責(zé)任，接診時(shí)已經(jīng)無法搶救或經(jīng)過短暫搶救無效而死亡，死者家屬難以接受，而把責(zé)任怪罪至醫(yī)護(hù)人員身上。遇有類似情況，要求醫(yī)生既要冷靜對(duì)待，更要堅(jiān)定自己的立場。另外，要求醫(yī)護(hù)人員在解釋過程中最好不要單獨(dú)一人進(jìn)行，當(dāng)有情緒演化更為激動(dòng)時(shí)，要有防備意識(shí)，隨時(shí)聯(lián)系保安，保障自己的人身安全。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理近年來我院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，取得較好的成效，醫(yī)療糾紛逐年減少，醫(yī)療質(zhì)量管理貫穿醫(yī)療活動(dòng)的全過程：①要求醫(yī)護(hù)人員把查對(duì)意識(shí)和醫(yī)療責(zé)任結(jié)合在一起，將查對(duì)制度貫徹于醫(yī)療活動(dòng)中，使其成為醫(yī)護(hù)人員的基本素質(zhì)。②檢診制度落實(shí)到位，誤診、漏診常常是由于診療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和責(zé)任心等綜合因素造成的。醫(yī)療管理有接診、二級(jí)查房、會(huì)診以及病案討論等制度，嚴(yán)格執(zhí)行這些制度會(huì)使誤診、漏診率大大減低。③健全病案管理制度：病歷是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定的重要依據(jù)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療文件的記錄存在缺陷，勢(shì)必會(huì)使醫(yī)院處于舉證不力的境地。嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，可減少醫(yī)療糾紛的復(fù)雜性。④完善病歷和處方的書寫：規(guī)范病歷書寫是防范醫(yī)療糾紛的重要措施。各種醫(yī)療文件應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定詳細(xì)記錄并及時(shí)完成，特別是搶救、會(huì)診、手術(shù)、麻醉、上級(jí)醫(yī)師查房、交接班等記錄。在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。在治療過程中的一些特殊情況，如患者的身體出現(xiàn)異常情況、突發(fā)情況、患者及家屬意愿，注重及時(shí)記錄在案，注意把思想和醫(yī)療行為記錄在病歷上，這是醫(yī)務(wù)人員保護(hù)自己的有效手段。即使是細(xì)微事件，也不能疏忽，以備日后作為有力的證據(jù)材料。另外，要保證記錄信息的正確、準(zhǔn)確無誤，若證據(jù)有瑕疵，其證明力會(huì)下降，甚至不能作為證據(jù)材料[4]。手術(shù)同意書是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)、患者充分行使其自主選擇權(quán)的有效證明，但在應(yīng)對(duì)一些比較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)比較高的手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員向患者或家屬說明時(shí)可以作一個(gè)筆錄或錄音，筆錄與錄音結(jié)合手術(shù)同意書會(huì)更具有證據(jù)證明力。⑤嚴(yán)格管理，堵塞漏洞：在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，預(yù)防醫(yī)療糾紛的實(shí)際手段主要還是靠加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，監(jiān)督執(zhí)行不力；科室和部門之間銜接協(xié)調(diào)不夠；個(gè)別醫(yī)院工作人員違反規(guī)章制度的行為得不到及時(shí)制止。⑥重視臨床護(hù)理記錄的法律意義：護(hù)理記錄不僅是臨床診治患者病史資料不可缺少的一部分，也體現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量的高低，是醫(yī)療、護(hù)理管理的重要工具；具有法律效應(yīng)，可以成為權(quán)威性書證材料，所以必須重視護(hù)理記錄的書寫與保管。⑦增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)：醫(yī)護(hù)人員必須學(xué)法、懂法。為了增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)書籍備用于各科室是必要的，能給予醫(yī)護(hù)人員很好的指引及查閱。要增強(qiáng)法律意識(shí)還需要融入到具體的醫(yī)療操作中。醫(yī)生在醫(yī)療操作中不僅要嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，還要堅(jiān)守職業(yè)操守。學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)，不僅可以增強(qiáng)法律意識(shí)，對(duì)案例進(jìn)行討論剖析，從法律的角度來認(rèn)識(shí)糾紛產(chǎn)生的原因，使全體護(hù)理人員逐漸學(xué)法、懂法，并運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中，提高其防范意識(shí)和防范能力。⑧隨著醫(yī)保、社保等各種保險(xiǎn)的患者逐漸增多，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的學(xué)習(xí)也有著重要意義，如很多保險(xiǎn)對(duì)藥物使用、檢查項(xiàng)目等都有報(bào)銷范疇的規(guī)定。

2 醫(yī)療糾紛處理及防范管理

2.1 投訴接待我院的接收投訴途徑有醫(yī)院網(wǎng)站平臺(tái)、電話投訴、醫(yī)務(wù)科接待。但由于電話投訴與醫(yī)務(wù)科接待更為直觀、方便、及時(shí)，因此，這兩種方式更為常用。投訴期間，投訴者的情緒往往比較激動(dòng)，因此在接待工作中，不僅要記錄主要投訴信息，還要盡量安撫投訴者情緒，悉心聆聽投訴者的需要，注重措辭用語，為下一步的溝通工作打下良好的基礎(chǔ)。另一方面，投訴作為糾紛的萌芽期，部分投訴者可能因?qū)︶t(yī)院工作的不理解而造成誤會(huì)，情緒也比較激動(dòng)，對(duì)于投訴工作須盡快處理，以免激化投訴者的情緒，使糾紛解決工作增加難度。如若問題只是出現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院工作的誤會(huì)上，則可以在接收投訴工作中作詳細(xì)的解答，化解誤會(huì)，成功地解決矛盾。

2.2 信息采集

2.2.1 做好登記工作登記工作是糾紛工作信息采集環(huán)節(jié)的第一步。投訴者信息的準(zhǔn)確十分重要，包括姓名、聯(lián)系方式、投訴內(nèi)容都是涉及后續(xù)工作的進(jìn)展。特別是通過電話投訴，更要仔細(xì)做好內(nèi)容核實(shí)。因?yàn)橥ㄔ掃^程中可能表達(dá)說明不清楚或訊號(hào)不良，所以，事后投訴者到科室面談時(shí)，也需對(duì)登記內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)，減少信息不統(tǒng)一情況出現(xiàn)。

2.2.2 妥善保存證據(jù)資料病歷作為重要的證據(jù)，對(duì)最終結(jié)果起決定作用須妥善保存。本院設(shè)有完整的保存病歷機(jī)制、保存年限，而且要求嚴(yán)格。一旦有醫(yī)療事故發(fā)生，首要任務(wù)是把所有的病歷文件、現(xiàn)場實(shí)物均及時(shí)地在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和保存，避免出現(xiàn)證據(jù)滅失、受損現(xiàn)象。筆錄是書面證據(jù)，根據(jù)民事訴訟證據(jù)的相關(guān)規(guī)定，在保存證據(jù)過程中，書面證據(jù)尤為重要。雙方簽字蓋章確認(rèn)，另外還需要注意保存原件。視聽資料要注意制作時(shí)間等重要信息的記錄及音質(zhì)、畫面質(zhì)量的清晰。

2.3 利用新聞媒體宣傳，樹立群眾正確的就醫(yī)觀念輿論和媒體的報(bào)道有失公平，報(bào)道時(shí)武斷確定醫(yī)院存在的過錯(cuò)，引起公眾對(duì)醫(yī)院信譽(yù)的質(zhì)疑、判斷，致使患者誤解與不信任感加重。甚至，“醫(yī)鬧”充分利用媒體，制造輿論，給相關(guān)部門施壓，逼醫(yī)院讓步，以得到更多的賠償[2]。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因在于民眾法律意識(shí)淡薄，醫(yī)療現(xiàn)狀與患者及其家屬理想之間存在差異。因此，利用新聞媒體宣傳，樹立群眾的正確就醫(yī)觀念、法律觀念指導(dǎo)群眾在糾紛產(chǎn)生時(shí)采取正確的方式而非采用過激行為。最好的方式是通過公益廣告、法制欄目、法制宣傳活動(dòng)等方式，讓群眾明白醫(yī)療現(xiàn)狀，避免出現(xiàn)現(xiàn)狀與理想的差異過大。

3 ADR多元化糾紛解決機(jī)制的可行性分析

《人民調(diào)解法》頒布后，人民調(diào)解解決醫(yī)療糾紛日益受到重視。通過人民調(diào)解委員在和解方法尚未有效解決矛盾時(shí)，人民調(diào)解不失為一個(gè)好方法。人民調(diào)解既是通過第三方進(jìn)行斡旋，又不像法院訴訟一般耗時(shí)長、費(fèi)用大，也可減輕法院辦案負(fù)擔(dān)。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，及時(shí)引進(jìn)第三方中介組織，在對(duì)患者進(jìn)行安撫工作的同時(shí)，做好醫(yī)院與患者之間的溝通與協(xié)調(diào)，緩和矛盾，協(xié)調(diào)各方利益，人民調(diào)解的缺陷與法院訴訟一樣，在于沒有專業(yè)人士參與調(diào)解。但就目前的現(xiàn)狀而言，人民調(diào)解是處理醫(yī)療糾紛的一大良策。

ADR方法即非訴訟解決機(jī)制包括和解、調(diào)解、仲裁等，現(xiàn)已引申為對(duì)世界各國普遍存在的、民事訴訟以外的非訴訟糾紛解決方式和機(jī)制[3]。醫(yī)院目前處理糾紛采用的辦法主要有訴訟與和解。訴訟耗時(shí)長、費(fèi)用大，并不是一種理想的解決辦法，訴訟一般作為解決矛盾的最終手段。因此，當(dāng)糾紛產(chǎn)生時(shí)，首先由主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，再者由科室主任進(jìn)行溝通，最后才有醫(yī)務(wù)科與投訴者進(jìn)行協(xié)商。和解的參與方是醫(yī)患雙方，涉及范圍小，避免對(duì)醫(yī)院造成不良影響。糾紛一旦提上法院訴訟，持續(xù)時(shí)間長，訴訟成本大，不僅可能對(duì)矛盾加以激化，而事實(shí)證明，新聞媒體報(bào)道往往是負(fù)面的，直到最后法院判決作出后，風(fēng)波方能平息。因此，和解是醫(yī)療糾紛的首選方法。

通過仲裁委員會(huì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的人士作為第三方進(jìn)行溝通、判定最終的結(jié)果，由于專業(yè)人士對(duì)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在仲裁過程能夠準(zhǔn)確、公平地判斷出責(zé)任承擔(dān)問題，然而這一方式尚未成熟，全國范圍內(nèi)成立的醫(yī)療仲裁委員會(huì)不多，大多由衛(wèi)生行政部門擔(dān)任這一角色。但隨著醫(yī)療糾紛問題在社會(huì)的關(guān)注度越來越高，普及醫(yī)療仲裁委員會(huì)進(jìn)行糾紛解決將會(huì)是一種趨勢(shì)[4]。醫(yī)院首先作為一個(gè)運(yùn)營整體進(jìn)行宏觀管理，其重點(diǎn)就是危機(jī)處理、突發(fā)事情應(yīng)對(duì)及善后工作處理，重點(diǎn)在事前防范。這既是對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)素質(zhì)的考驗(yàn)，也是對(duì)醫(yī)生自身的保護(hù)，為醫(yī)生穩(wěn)定工作提供保障。

[1] 董恒進(jìn).醫(yī)院管理學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：118-120.

[2] 任忠懷,黃俊昌,劉澤龍.基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛特點(diǎn)及防范對(duì)策[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(3)：63-65.

[3] 常偉,周衛(wèi)冰,陳鼎榮.醫(yī)療糾紛防范與應(yīng)對(duì)指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：107-108.

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國醫(yī)院協(xié)會(huì).患者安全目標(biāo)手冊(cè)(2008)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008：56.

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1673-5846(2013)06-0163-04

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