王 涓

（江蘇省中醫(yī)院，南京210029）

急性胰腺炎是外科重癥急腹癥之一，是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的補(bǔ)給方式。它不僅保證了能量的供給，糾正負(fù)氮平衡，保持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，而且還對(duì)細(xì)菌移位所致的腸源性感染起著重要的作用。

1 病例

患者，男，80歲，因 “重癥胰腺炎”收住入院，入院后2小時(shí)即出現(xiàn)休克癥狀，神智不清，后轉(zhuǎn)至ICU治療。在ICU治療期間采用床邊血透、營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克治療后，病情轉(zhuǎn)為平穩(wěn)。但是由于此病人原有腦萎縮以及胰性腦病的影響，患者由ICU轉(zhuǎn)回我科時(shí)，神智不清，有譫語(yǔ)，躁動(dòng)不安，護(hù)理人員使用約束帶將患者四肢約束。在病人生命體征以及血糖控制平穩(wěn)的情況下，醫(yī)生考慮給病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療?？紤]病人配合度欠佳，故前往內(nèi)鏡中心在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入螺旋形復(fù)爾凱鼻腸管，此方法置管成功率高，病人痛苦小。在使用生理鹽水500ml以42ml／h由鼻腸管泵入24小時(shí)后，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液即能全力1500ml以62ml／h由鼻腸管泵入。在治療期間，病人并未從鼻腸管注入藥物，每日更換輸液皮條以及鼻部固定膠布1次，輸液加溫器使?fàn)I養(yǎng)液保持在35～38℃。1周后病人出現(xiàn)堵管，在使用生理鹽水沖洗管路無(wú)效情況下，采用20ml注射器推注可樂(lè)，3次沖管后，鼻腸管通暢。在之后的鼻腸管營(yíng)養(yǎng)中采用每500ml能全力之間使用生理鹽水以120ml／h泵入20min的方法，未見堵管。

2 討論

2.1 導(dǎo)管堵塞判斷標(biāo)準(zhǔn) 營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生鼻腸管不通暢、食物不易灌入，回抽無(wú)液體，若再以灌食注射器輕輕反抽測(cè)試，仍有阻力，或注入20ml溫開水，流速仍不順暢，則為鼻腸管堵塞。此為病人在使用能全力營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生1次堵管。

2.2 原因分析 鼻腸管堵塞常見原因有鼻腸管打折、營(yíng)養(yǎng)液阻塞等。最常見原因是藥物或營(yíng)養(yǎng)液黏附管壁，酸性藥物使?fàn)I養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)凝固所致。復(fù)爾凱鼻腸管規(guī)格為長(zhǎng)145.00cm，外徑3.25mm，內(nèi)徑2.43mm，由于其具有細(xì)、長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，黏稠度高的營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)液附壁于管腔內(nèi)壁，使管腔變窄，增加管腔堵塞的幾率。

2.2.1 鼻腸管打折 分為外露段扭曲折疊和腸內(nèi)段反折。由于病人活動(dòng)、鼻腸管固定不牢固及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)液滴注等原因，鼻腸管的位置可能有所改變或脫出，可能誤入口腔或扭曲、移位而阻塞。如輸注不暢時(shí)，在排除導(dǎo)管外露段受阻的因素后，用注射器試行向外低負(fù)壓抽吸，同時(shí)行X線片明確導(dǎo)管位置。有時(shí)會(huì)因?yàn)槟c內(nèi)段返折而堵塞。此病人已排除此原因。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)液阻塞 空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不同于經(jīng)胃的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的配方、濃度、滲透壓要求相對(duì)較高。與鼻腸管的材料、導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)液黏稠、營(yíng)養(yǎng)液滴注后未及時(shí)沖洗、經(jīng)鼻腸管給藥未碾碎等有關(guān)。①營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于濃稠。臨床上常使用能全力作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，此營(yíng)養(yǎng)液比較黏稠易發(fā)生堵管。②蛋白質(zhì)凝固。徐琳等［1］認(rèn)為，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，鼻飼液的溫度以37～40℃為宜。但不適當(dāng)?shù)募訜岱椒芭渲脮r(shí)間過(guò)久可以使蛋白質(zhì)凝固變質(zhì)導(dǎo)致堵管。此病人一直使用加熱器穩(wěn)定加熱，此原因亦可排除。經(jīng)過(guò)上述分析，此病人堵管主要是由于持續(xù)使用能全力，營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于黏稠所致。

2.3 預(yù)防護(hù)理

2.3.1 及時(shí)沖管 營(yíng)養(yǎng)液沉淀是可以預(yù)防的，最常見的原因是經(jīng)導(dǎo)管給藥和沖洗不充分。筆者發(fā)現(xiàn)此病人堵管原因正是由于沖管不及時(shí)，注入方法不當(dāng)所致。定時(shí)用溫開水沖管是最簡(jiǎn)單和有效的預(yù)防方法。在每次抽吸檢查胃殘液后，也應(yīng)沖洗鼻腸管。每次飼入食物前后均用20ml注射器給予20ml溫開水以脈沖式注入后，再向管腔內(nèi)注入20ml并夾管，將沖洗液保留于鼻腸管腔內(nèi)。考慮到此病人營(yíng)養(yǎng)方式，我們采用每500ml能全力之間使用生理鹽水以120ml／h泵入20min的方法，未見堵管。

2.3.2 防止?fàn)I養(yǎng)液過(guò)于黏稠 給予黏性較大的營(yíng)養(yǎng)液或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度較慢時(shí)，宜用輸液泵持續(xù)輸注以保證恒定速度，期間應(yīng)4h沖洗鼻腸管1次。

2.3.3 堵管解決方法 一旦導(dǎo)管堵塞，盡快處理，提高再通率，只要及時(shí)沖管一般都可解決。不能疏通時(shí)，不要用強(qiáng)力沖管，否則易致導(dǎo)管破裂?？捎脺亻_水行壓力沖洗，也可予負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道。用50℃左右的熱水用注射器加壓沖洗營(yíng)養(yǎng)管，利用營(yíng)養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張及熱水對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的溶解作用；或用碳酸氫鈉、尿激酶溶液沖洗，有助于管內(nèi)蛋白和纖維凝塊的溶解［2］。國(guó)外有將胰酶在碳酸氫鈉溶液中溶解后沖管處理導(dǎo)管堵塞［3］。此病人使用的可樂(lè)，也是利用可樂(lè)里面的碳酸氫鈉成分。如仍不通暢，可用特制的導(dǎo)絲插入營(yíng)養(yǎng)管疏通，動(dòng)作要輕柔，避免穿破營(yíng)養(yǎng)管。此法效果良好，但再通后的營(yíng)養(yǎng)管一定要增加沖洗次數(shù)，防止再堵塞。

綜上所述，危重病人機(jī)體大都處于應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝水平，而合成代謝受限，機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持，可改善機(jī)體蛋白質(zhì)合成及免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，促進(jìn)病人盡快康復(fù)，這已成為提高危重病人救治成功的關(guān)鍵［4］。在此病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中，我們注意了鼻腸管的固定，營(yíng)養(yǎng)液的加溫處理以及泵入速度的控制。但是對(duì)于導(dǎo)管堵塞的預(yù)防措施不夠，在病人發(fā)生第一次堵管后由于及時(shí)采用碳酸飲料沖洗管路，使得導(dǎo)管再通，之后的治療中采用生理鹽水沖洗管路的方法，未再見堵管的發(fā)生。由此病例，我們應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重要性。

［1］孫明珠，李衛(wèi)東 .輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（10）：925－926.

［2］倪元紅，葉向紅，高勇，等.短腸綜合癥病人營(yíng)養(yǎng)康復(fù)治療的觀察和護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，6（2）：593－596.

［3］Sriram K，JayarthiV，Lakshmi RG，et al.Prophylatic locking of enteral feeding tubes with pancreatic enzymes［J］.JPEN，2007，21（2）：3533.

［4］吳國(guó)豪.危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2006，14（4）：206－208.