孫曉明

（河南省安陽(yáng)市龍安區(qū)文昌街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，安陽(yáng)455000）

社區(qū)衛(wèi)生中心慢性病管理及服務(wù)模式探討

孫曉明

（河南省安陽(yáng)市龍安區(qū)文昌街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，安陽(yáng)455000）

目的探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的慢性病管理以及服務(wù)模式。方法按照國(guó)家的相關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)本社區(qū)的慢性病患者進(jìn)行針對(duì)性管理。結(jié)果通過(guò)管理，慢性病患者的病情控制率從31.3%上升到88.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過(guò)管理可以有效控制慢性病患者的病情，大大提高社區(qū)居民自我防病以及自我治病的意識(shí)，值得推廣。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；慢性病管理；服務(wù)模式

近幾年來(lái)，慢性病在社區(qū)中的發(fā)病率以及死亡率呈上升趨勢(shì)，直到現(xiàn)在對(duì)于慢性病的治療，依然沒(méi)有根治的方法，只能通過(guò)長(zhǎng)期服用藥物來(lái)控制病情。本文對(duì)社區(qū)的慢性常見(jiàn)疾病進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在慢性病管理中加入中醫(yī)治療的因素，觀察效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料從我社區(qū)建檔的居民中選取慢性病患者進(jìn)行觀察，選取高血壓病患者、糖尿病患者、腦卒中患者以及冠心病患者進(jìn)行研究，每種慢性病患者的研究例數(shù)為100例，共選取400例慢性病患者。其中，選取的100例高血壓病患者中1級(jí)54例，2級(jí)28例，3級(jí)18例；糖尿病患者中，1級(jí)43例，2級(jí)38例，3級(jí)19例；冠心病患者中，1級(jí)36例，2級(jí)23例，3級(jí)22例，4級(jí)19例；腦卒中患者中，1級(jí)36例，2級(jí)37例，3級(jí)27例。

1.2方法從社區(qū)的實(shí)際情況出發(fā)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員要提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，如：慢性病預(yù)防措施、慢性病臨床診斷以及慢性病臨床治療等。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每年都要對(duì)慢性病患者進(jìn)行追蹤隨訪，詢問(wèn)患者的病情，同時(shí)還要對(duì)患者的心率以及血壓等進(jìn)行測(cè)量，在社區(qū)建立檔案進(jìn)行管理，做好備案；還要建議慢性病患者每年至少要進(jìn)行一次健康檢查。另外，要向高血壓患者進(jìn)行廣泛的健康教育，宣傳慢性病的相關(guān)知識(shí)，提高居民的自我保健意識(shí)。

1.2.1高血壓病患者的管理由于高血壓病按照病情的輕重程度分為三級(jí)，因此，在對(duì)高血壓病進(jìn)行管理的時(shí)候，也要分三級(jí)進(jìn)行：①1級(jí)高血壓病患者，每隔三個(gè)月要對(duì)1級(jí)患者進(jìn)行一次血壓測(cè)量，可以結(jié)合中醫(yī)的方法進(jìn)行管理，對(duì)患者進(jìn)行針灸與按摩，戒煙酒以及忌刺激性食物。②2級(jí)高血壓病患者，每隔2個(gè)月要對(duì)患者進(jìn)行一次血壓測(cè)量，在經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪之后，患者的血壓仍然超過(guò)140／90mm Hg，開(kāi)始藥物治療。③3級(jí)高血壓病患者，每個(gè)月都要測(cè)量一次血壓，建議患者去高血壓專科門(mén)診進(jìn)行定期的檢查與治療，使患者的血壓能夠逐漸下降，控制病情。

1.2.2糖尿病患者的管理在社區(qū)管理中結(jié)合中醫(yī)的理論，提倡糖尿病患者選擇合理的膳食以及適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，并且還要保持樂(lè)觀的心態(tài)以及戒煙酒。從中醫(yī)的角度來(lái)看，糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是由于患者體內(nèi)燥熱陰虛，再加上津液不足導(dǎo)致的，所以，在糖尿病管理中，選擇合理的膳食以及保持平和的心態(tài)，對(duì)于糖尿病病情的控制能夠起到很好的作用。

1.2.3冠心病患者的管理由于冠心病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及用藥要求較為繁復(fù)，因此，對(duì)醫(yī)生的要求和臨床治療技術(shù)要求較高，一般可以按照臨床診斷以及患者的具體情況進(jìn)行分級(jí)管理，教患者心包經(jīng)的按摩手法，通過(guò)按摩心包經(jīng)能夠有效控制冠心病患者的病情。

1.2.4腦卒中患者的管理一般來(lái)說(shuō)，腦卒中的社區(qū)管理分為三級(jí)進(jìn)行：①一般居民：講解腦卒中相關(guān)知識(shí)以及預(yù)防措施，認(rèn)真做好健康宣教。②高危腦卒中人群：主要是超過(guò)60歲同時(shí)患有其它慢性病的居民，對(duì)其進(jìn)行藥物以及非藥物管理。③腦卒中患者，要對(duì)其進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，將腦卒中原發(fā)疾病進(jìn)行嚴(yán)格的控制，同時(shí)還要對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，控制病情。

1.3調(diào)查方法社區(qū)自制調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率、預(yù)防措施、緊急處理措施等，在管理前后分別向400例慢性病患者發(fā)放問(wèn)卷，全部有效回收問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±S）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示，管理之前，只有125例患者能夠控制病情（31.3%），經(jīng)過(guò)管理，有355例患者能夠控制病情（88.8%），具有顯著性差異（P＜0.05）。其中，管理后高血壓病患者的病情控制率為84.0%；糖尿病的控制率為90.0%；冠心病患者的控制率為94.0%；腦卒中患者的控制率為87.0%。

3 討論

近些年來(lái)，在我國(guó)慢性病管理取得了一定的進(jìn)步，但仍存在很多不足之處，制約著管理的進(jìn)一步規(guī)范。由于人口老齡化速度逐漸加快，慢性病在我國(guó)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，受到國(guó)家的重視，加大對(duì)慢性病管理的資金投入，由于社區(qū)是很多慢性病患者的后續(xù)治療場(chǎng)所，要想有效控制病情，就一定要落實(shí)社區(qū)中慢性病的管理服務(wù)模式，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的收入與居民滿意度以及工作質(zhì)量相掛鉤，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)社區(qū)管理的效果［1］。

社區(qū)慢性病管理工作除了要醫(yī)護(hù)人員掌握治療方法，還要求醫(yī)護(hù)人員能夠與社區(qū)慢性病患者進(jìn)行溝通、資料收集以及追蹤隨訪等，總結(jié)社區(qū)慢性病的特點(diǎn)，制定針對(duì)性預(yù)防與治療措施，有效控制病情［2］。

本研究中，對(duì)400例慢性病患者進(jìn)行管理，使患者的病情能夠得到有效的控制，管理效果明顯，充分體現(xiàn)出社區(qū)慢性病管理的重要意義，值得推廣。

［1］劉春宏，許亮文，周華，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員對(duì)實(shí)施“收支兩條線”改革滿意程度的分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，17（02）：86-88.

［2］陸婷婷，夏勁節(jié)，劉丹萍，等.成都市社區(qū)居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目知曉及需求情況分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（07）：1267-1269.

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.02.099

：1672-2779（2013）-02-0148-02

張文娟

2012-12-23）