黃曉紅

急性A型主動(dòng)脈夾層內(nèi)科治療的護(hù)理配合

黃曉紅

目的探討急性A型主動(dòng)脈夾層臨床觀察和護(hù)理對(duì)患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法根據(jù)不同階段病情需要嚴(yán)密觀察相應(yīng)的內(nèi)容，并進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理。結(jié)果24例A型急性主動(dòng)脈夾層患者出院19例，死亡5例，大大提高了搶救成功率。結(jié)論嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行針對(duì)性的治療與護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后。

主動(dòng)脈夾層；A型；內(nèi)科治療；護(hù)理配合

急性主動(dòng)脈夾層是由于主動(dòng)脈內(nèi)膜形成撕裂，使病變的中層暴露于管腔內(nèi)血液的驅(qū)動(dòng)力中，血液進(jìn)入病變的主動(dòng)脈中層后，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向分離主動(dòng)脈中膜，由此產(chǎn)生急性主動(dòng)脈夾層。本病相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率約為每年3人/10萬(wàn)，如不治療，早期死亡率高達(dá)每小時(shí)1%，48h內(nèi)約半數(shù)死亡，3個(gè)月內(nèi)90%死亡，是心血管內(nèi)科急危癥之一，尤其是A型急性主動(dòng)脈夾層，其發(fā)病急、癥狀重、病情兇險(xiǎn)、死亡率高[1]。我科2009年3月～2011年12月收治急性A型主動(dòng)脈夾層患者24例，均以內(nèi)科治療。本文將內(nèi)科治療的護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組A型急性主動(dòng)脈夾層患者24例，其中男10例，女14例，年齡37～78歲，平均（56.3±14.6）歲，A型急性主動(dòng)脈夾層DeBakey分型Ⅰ型16例、Ⅱ型8例。入院時(shí)9例因單純胸痛，2例因單純背痛，6例因胸背痛，4例因胸腹痛，1例因先腹痛后胸痛，2例因暈厥入院；初步診斷誤診為急性心肌梗死3例，肺栓塞2例、心包炎1例、急腹癥1例；有高血壓病史者22例，2例血壓水平不詳。

1.2 治療方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜止痛治療由于主動(dòng)脈血腫不斷伸延導(dǎo)致患者劇烈胸背腹部疼痛，一般可使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡3～5mg靜脈注射或肌肉注射[3]；每位患者均常規(guī)給予安定肌內(nèi)注射或進(jìn)行亞冬眠療法，以達(dá)到鎮(zhèn)靜安定作用。

1.2.2 減慢心率，控制血壓治療迅速降低血壓和左心室收縮力與收縮速率，盡快將收縮壓降至100～120mmHg，心率控制在60～70次/分[2]。對(duì)難以控制的高血壓，選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑：硝普鈉以50mg＋50ml生理鹽水以初始每5ml/h注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整速度。同時(shí)以β受體阻滯劑美托洛爾、艾司洛爾、比索洛爾及鈣拮抗劑合貝爽或胺碘酮減慢心率、抑制心肌收縮力，視病情可給予口服或靜脈注射，劑量以達(dá)目標(biāo)血壓和心率為度。

1.2.3 抗休克治療部分患者會(huì)出現(xiàn)休克表現(xiàn)，此時(shí)，一般不能用有增強(qiáng)心肌收縮力作用的升壓藥，除非休克由心肌收縮力降低引起，多選用去甲腎上腺素，從小劑量開(kāi)始，依血壓逐漸調(diào)節(jié)泵入速度[1]。

2 結(jié)果

住院期間并發(fā)主動(dòng)脈破裂破入心包引起心包壓塞6例、破入縱膈1例，內(nèi)膜撕裂影響腦血管3例、影響上肢血運(yùn)8例、急性腎功能衰竭2例、消化道出血2例，休克7例。入院后急性（48h內(nèi)）死亡4例，另1例于第4天死亡，其余經(jīng)內(nèi)科治療及相應(yīng)的護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 CCU專護(hù)所有患者急性期均進(jìn)入CCU，囑絕對(duì)臥床休息，安排專護(hù)護(hù)理[2]。

3.2 靜脈通道的建立和管理建立靜脈通路是患者的生命線，一般選擇血管條件比較好的部位穿刺，留置套管針，至少留置兩個(gè)靜脈通道，休克患者甚至更多，以專管專用。嚴(yán)格要求，減少不良事件的發(fā)生，最好每個(gè)泵一個(gè)通道，降壓通道只注射降壓藥，控制心率通道只注射減慢心率的藥物，升壓的通道注射升壓藥，補(bǔ)液的通道就只補(bǔ)液。因有的患者比較躁動(dòng)，注射針頭或套管容易脫出血管外，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致不可挽回的災(zāi)難性后果。嚴(yán)密觀察注射通道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。另外，泵入的藥要預(yù)見(jiàn)性地做好準(zhǔn)備，不要在接替過(guò)程中延誤時(shí)間，引起血壓和心率的波動(dòng)，甚至有時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3.3 病情觀察

3.3.1 疼痛觀察疼痛減輕可能是內(nèi)膜撕裂停止，加重可能是繼續(xù)內(nèi)膜撕裂或主動(dòng)脈即將破裂；觀察疼痛部位的變化，胸痛可能是病變?cè)谏鲃?dòng)脈，背痛可能是病變?cè)诮抵鲃?dòng)脈，頸脖肩部疼痛可能是病變?cè)谥鲃?dòng)脈弓，腹痛可能是病變?cè)诟怪鲃?dòng)脈，疼痛部位的變化提示病變?cè)诶^續(xù)變化，夾層波及的范圍在擴(kuò)大，病情出現(xiàn)變化[2]。此時(shí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，盡量避免不良事件的發(fā)生。

3.3.2 血壓觀察急性主動(dòng)脈夾層的血壓觀察與心內(nèi)科其他疾病的觀察不同。急性主動(dòng)脈夾層因主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂會(huì)影響相應(yīng)的分支動(dòng)脈，引起分支動(dòng)脈部分或完全閉塞，導(dǎo)致分支動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，特別是影響四肢的大動(dòng)脈時(shí)，在測(cè)量四肢血壓時(shí)就會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，觀察急性主動(dòng)脈夾層患者的血壓時(shí)，是測(cè)量患者四肢的血壓，當(dāng)上肢的大動(dòng)脈受夾層影響時(shí)，就以下肢的血壓作為目標(biāo)血壓的觀察點(diǎn)，當(dāng)左側(cè)肢體受夾層影響時(shí)，就以右側(cè)肢體血壓作為目標(biāo)血壓的觀察點(diǎn)，不能按常規(guī)觀察左上肢或右上肢的血壓，并且同時(shí)記錄四肢的血壓[1]。急性期血壓不穩(wěn)定時(shí)，測(cè)量血壓的間隔要短，5～10min 1次，患者感覺(jué)異常時(shí)及時(shí)測(cè)量血壓，血壓穩(wěn)定后可改為15～30min測(cè)量一次，隨著病情逐漸穩(wěn)定隨之順延測(cè)量間隔時(shí)間。血壓以控制在100～120/60～70mmHg為目標(biāo)，超出范圍及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.3 心率觀察觀察心率的目的是間接觀察心肌收縮力對(duì)主動(dòng)脈夾層的影響。使用β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，減小對(duì)主動(dòng)脈夾層的切應(yīng)力，最大限度控制主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展和主動(dòng)脈破裂。因?yàn)槟壳皩?duì)心肌收縮力還沒(méi)有很好的觀察指標(biāo)，只能通過(guò)對(duì)心率的觀察來(lái)間接觀察。心率以控制在55～65次/分為目標(biāo)，超出范圍及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)還應(yīng)觀察患者動(dòng)態(tài)心率變化（如排便、咳嗽、翻身、情緒變化等），以推測(cè)心功能狀態(tài)。

3.3.4 出血缺血觀察當(dāng)內(nèi)膜撕裂影響到分支動(dòng)脈部分或完全閉塞時(shí)，可引起相應(yīng)臟器組織缺血，缺血時(shí)間較長(zhǎng)可導(dǎo)致血管壁壞死出血。因此咳血、便血、尿血、嘔血是護(hù)理重點(diǎn)觀察的內(nèi)容，做到每排必察，發(fā)現(xiàn)病情變化并隨時(shí)報(bào)告醫(yī)生。四肢皮溫、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的觀察，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體動(dòng)脈是否受夾層影響，病情未穩(wěn)定時(shí)每小時(shí)觀察記錄一次，病情穩(wěn)定后每班記錄一次。若突然出現(xiàn)呼吸困難、極度疲乏、哈欠連連，或血壓急劇下降、心率急劇下降或上升、血氧飽和度急劇下降，提示可能是主動(dòng)脈破裂破入心包、胸腔、腹腔，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理[2]。

3.3.5 出入水量觀察出入水量觀察能初步評(píng)估容量狀態(tài)和腎功能，準(zhǔn)確測(cè)量和記錄出入水量對(duì)病情觀察有重要意義。入水量的觀察一般不難，出水量要準(zhǔn)確觀察卻不易。特別是出汗較多或未留置導(dǎo)尿管者不易測(cè)準(zhǔn)，護(hù)士親自測(cè)量觀察能提高準(zhǔn)確性。尿量由多變少甚至漸無(wú)提示腎功能惡化；尿量由少變多提示腎功能好轉(zhuǎn)恢復(fù)，對(duì)病情的發(fā)展變化、預(yù)后判斷有重要意義。出入水量確保隨時(shí)記錄，日間一小結(jié)，24h一總結(jié)。

3.3.6 神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察A型急性主動(dòng)脈夾層常波及雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，導(dǎo)致急性腦缺血病變，通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察，可以及時(shí)了解頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的病變情況。觀察內(nèi)容主要是神志、瞳孔、口、眼、嘴角、鼻唇溝、舌、四肢肌力及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能等。當(dāng)主動(dòng)脈夾層波及胸主動(dòng)脈，影響分支動(dòng)脈肋間動(dòng)脈時(shí)，可能影響脊髓的血液供應(yīng)導(dǎo)致截癱，出現(xiàn)某脊髓平面以下癱瘓，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理往往能恢復(fù)脊髓功能。本研究中觀察到1例截癱患者，經(jīng)及時(shí)脫水激素營(yíng)養(yǎng)治療后基本恢復(fù)脊髓功能。

3.4 舒適護(hù)理保持室內(nèi)清潔安靜，室溫22～24℃，濕度50～60%，冬暖夏涼。因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，特別是前72h急性期，患者不能耐受劇烈疼痛而出現(xiàn)煩躁不安、焦慮，加上各種管道的約束、制動(dòng)等不適，應(yīng)注意觀察患者肢體語(yǔ)言表現(xiàn)，及時(shí)協(xié)助改變適當(dāng)?shù)捏w位，注意勿劇烈改變體位；同時(shí)予以全身按摩，協(xié)助活動(dòng)四肢，改善局部血液循環(huán)，特別是骶尾部、足跟等易受壓過(guò)久產(chǎn)生壓瘡的部位，可墊氣囊海綿墊，最大限度讓患者處于舒適體位。

3.5 心理護(hù)理患者因病情兇險(xiǎn)，無(wú)心理準(zhǔn)備，入住CCU特殊環(huán)境中，病情24h受到監(jiān)護(hù)，室內(nèi)各種儀器，導(dǎo)管線路及其所發(fā)生的各種變化都會(huì)使患者感到緊張不安，尤其是突然發(fā)病，患者劇烈疼痛嚴(yán)重威脅其心理，產(chǎn)生緊張焦慮情緒，同時(shí)患者生活習(xí)慣受到限制，需絕對(duì)臥床制動(dòng)，以及治療、飲食、排便習(xí)慣的改變使患者難以適應(yīng)，煩躁不安，而產(chǎn)生沮喪，絕望心理。對(duì)此類患者要掌握其心理規(guī)律和特點(diǎn)，了解患者需要，多安慰多解釋多幫助患者，使患者心理趨向積極方面轉(zhuǎn)變，配合醫(yī)生護(hù)士，樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心。同時(shí)，保持環(huán)境安靜，減少周?chē)s音，將各種儀器聲音調(diào)至適中，使用鎮(zhèn)靜劑，冬眠藥物，使患者得到安靜休息。加強(qiáng)溝通，做好宣教，針對(duì)不同文化背景、不同年齡患者采用不同的溝通方式，了解患者的痛苦和需要，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋病情、告知注意事項(xiàng)、解答患者的疑惑，認(rèn)真做好健康宣教工作，對(duì)患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有積極的影響。

4 討論

急性A型主動(dòng)脈夾層為內(nèi)科危重急癥，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率高，治療護(hù)理均有很大困難。在實(shí)踐中，筆者對(duì)上述24例A型急性主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了初步探討，護(hù)士除配合急救外，嚴(yán)密觀察病情與有效的護(hù)理是主動(dòng)脈夾層患者搶救成功的保證，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R473.5

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1673-5846（2013）01-0057-03

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