林利忠 周俐瓊 連銀川

治療脫套性斷指的臨床觀察

林利忠 周俐瓊 連銀川

目的觀察脫套性斷指的治療方法及效果。方法回顧性分析2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者10例12指的臨床資料。結果成活10指，失敗2指，成活率達83.33%。功能恢復良好，指腹兩點辨覺為4～7mm。再植指的功能及外形基本恢復正常。結論治療脫套性斷指時仔細觀察傷情后，采取靈活多變的手術方法，同樣會獲得良好的治療效果。

治療；脫套性斷指；效果

手指脫套性離斷屬于一種非常復雜的損傷，往往與肌腱、血管以及神經等的撕脫相伴而生，使用一般方法不易于再植成功。目前由于顯微外科技術的日益發(fā)展，給該種斷指再植帶來了很多有效方法?，F(xiàn)對2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者10例12指的臨床資料進行回顧性分析，報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組資料共計10例12指，均為2011年7月～2012年7月我院收治的脫套性斷指患者。其中，男7例8指，女3例4指；年齡21～48歲，平均（34.2±3.1）歲。離斷平面：掌指關節(jié)周圍7指，近指間關節(jié)周圍3指，遠指間關節(jié)周圍2指。

1.2 手術方法①修復指動脈：指動脈交叉吻合5指，指動脈移植3指，移植動脈來自1根棄指以及2根殘指，并確保靜脈移植2指，其主要開自于前臂掌側2根。②對指靜脈進行的修復：當清創(chuàng)完成指靜脈后大部分可以直接吻合，要保證靜脈移植2指，其均來自于前臂掌側。關于鄰指或掌背靜脈，需要轉位2指，也就是說靜脈一段必須吻合至少兩條。③重建指神經：該組中的指神經，其交叉吻合合計為5指，而殘指神經移植數(shù)目是2指，此外指神經轉位或指背神經吻合達到了3指。二期階段鄰指背神經轉位或指神經吻合數(shù)目是2指。④重建肌腱：如果是指屈肌腱由近端處開始撕脫的患者，一般選擇的是鄰指或環(huán)指屈指淺腱進行轉位修復，食指以及小指需要通過其原有伸肌腱轉位對伸肌腱進行修復。⑤修復骨關節(jié)：不完整的患者需要先修復骨折斷端處，也可以在關節(jié)對位后通過克氏針進行固定。在達到3～4周后將克氏針拿掉并開展功能訓練。

2 結果

治療后，成活10指，失敗2指，成活率達83.33%。功能恢復良好，指腹兩點辨覺為4～7mm。再植指的功能及外形基本恢復正常。

3 討論

3.1 損傷的基本特征因為手指組織結構各異，損傷原因也各不相同，受傷位置以及傷時指位存在著很大的區(qū)別，而且及卡勒環(huán)擠壓之間的間隙也不一樣，軟組織以及指骨在較為薄弱但是張力很大的各個平面發(fā)生離斷。其受損的基本特征包括：①斷指均屬于鈍性傷，與斷指體斷面相近處的損傷較為嚴重，與指體距離較遠的遠端處損傷較輕。②撕脫受損的肌腱、組織血管、骨關節(jié)以及神經具有不同平面的斷面，組織種類相同的斷面，其所處平面也不一樣。③撕脫的血管神經，其損傷一般相對較長，指動脈附近往往牽拉傷較頻繁，而且血管外膜內外可見瘀血，主要包括血管內膜挫傷，多段損傷以及斷裂[1]。

3.2 手術的主要適應癥脫套性斷指因為巨大的擠壓或牽拉以及血管床的大面積受損等，使用一般方法不易于再植，所以進入了斷指再植禁忌癥。筆者在實施手術過程中發(fā)現(xiàn)，對指動脈進行內加壓并將肝素鹽水注入，會發(fā)現(xiàn)指背靜脈中流出清水(這種方法筆者將其稱做通液試驗)，這意味著雖然指體外觀受損程度很大，微血管存在破裂，可是指動脈依然是連續(xù)的，并且指靜脈呈現(xiàn)出網狀結構并通過迷路式進行回流，就算存在局灶性損傷以及斷裂，并沒有影響到整個手指本身的靜脈回流系統(tǒng)。其血管床大體完整，依舊具備再建血循環(huán)的基本條件，如果具備充分的動脈供血以及靜脈回流良好，針對脫套性斷指進行再植是能夠實現(xiàn)的。該組有10例患者，其中12指中有10指成活，其成活率是很高的，而且手指外觀以及功能恢復效果都很理想。因此筆者認為，脫套性斷指只要指體保持完整，那么清創(chuàng)后如果具備血管吻合條件則最好實施再植手術。

3.3 手術關鍵點①該種斷指再植成功的重點是良好血運的重建，其前提是指體血管床必須大體完好，對指體進行清創(chuàng)時通過肝素鹽水開展血管通液試驗，若靜脈會很快流出清水則屬于陽性，意味著指血管床大體完整，能實施再植手術，否則只能采取其他方法。②血管清創(chuàng)務必全面徹底，切記忽視血管多段損傷問題，確保切除達到血管內膜正常位置，本組1例患者的靜脈危象指和損傷靜脈切除關聯(lián)度不足。動脈重建一般使用方法有鄰指動脈轉位，移植以及交叉等，關于拇指的重建方法，通常采取掌深弓或橈動脈淺支近端部位逆轉等。如果是指背靜脈缺損的患者最好選擇血管移植或鄰指轉位方式實現(xiàn)重建。③要盡量將兩側指神經以及關鍵側指神經修復，盡早恢復傷指應有的感覺。這種斷指皮膚脫套經常見于中節(jié)后，指神經經常會由近端部位抽出，通過清創(chuàng)一些可以直接修復以及交叉修復，如果是缺損患者可選擇非關鍵側指神經移植對關鍵側指神經進行修復[2]。關于指背神經吻合以及撕脫指神經轉位，能把指神經轉移到指背處并將其側埋在皮下做好標記，Ⅱ期階段選擇鄰指非關鍵側指背神經實施轉位修復。④將引流皮片放置在傷口位置，脫套性斷指具有廣泛的剝離面，其剝離層間很容易出現(xiàn)積血。該組1例患者在手術結束3天后靜脈危象出現(xiàn)，而且指體腫脹，通過探查得出指背脫套層間存在血腫，靜脈由于受壓栓塞而造成手術失敗。所以，一般都要安設皮片引流，并在術后再植，其結果是指腫脹得到緩解，且靜脈回流障礙的患者大大減少。因此將引流皮片放置在脫套指傷口中有利于改善靜脈回流。

[1] 王屏,郝鵬,孫雪良.指背神經在撕脫性斷指再植中的應用[J].中華顯微外科雜志,1997(01)：70.

[2] 潘希貴,王成琪,田青業(yè),等.脫套性斷指再植[J].中華顯微外科雜志,1997(4)：309.

R658.1

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