麻雪桃

8例先天性巨結(jié)腸術(shù)后的臨床分析與護理

麻雪桃

目的探討先天性巨結(jié)腸術(shù)后臨床效果及護理要點。方法對8例患兒腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)后給予心理護理，嚴密觀察病情等，對癥狀、體征改變進行分析。結(jié)果所有患兒術(shù)后1d開始進食，抗生素治療3d，術(shù)后體溫＞38℃者3例，余正常，術(shù)后7～10d均出院，后有1例出現(xiàn)結(jié)腸炎，經(jīng)治療后痊愈，未出現(xiàn)吻合口狹窄、肛周感染、便秘等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個月所有患兒排便困難、腹脹、便秘等癥狀已消失，大便能成型，每日1～2次。結(jié)論做好先天性巨結(jié)腸腹腔鏡根治術(shù)的護理，可最大程度上提高手術(shù)成功率。

先天性巨結(jié)腸；臨床分析；護理

先天性巨結(jié)腸是小兒常見消化道畸形之一，發(fā)病率約為0.02%，居所有先天性消化道畸形第二位[1]。該病以便秘、腹脹、不能自行排便等腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)，治療手段以巨結(jié)腸根治術(shù)為首選。腹腔鏡手術(shù)作為新興微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、療效佳、恢復快等優(yōu)點，治療先天性巨結(jié)腸優(yōu)勢明顯[2]。我院于2008年開展小兒腹腔鏡外科手術(shù)以來，共對8例先天性巨結(jié)腸患兒應(yīng)用腹腔鏡根治術(shù)治療，現(xiàn)對其術(shù)后臨床及護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組8例患兒，男5例，女3例，年齡4個月～1.5歲，平均（9±5）個月，體重6.3～12.5kg，平均（7.4±1.5）kg。8例患兒均有先天性巨結(jié)腸的典型臨床特征，表現(xiàn)為不同程度的便秘、排便困難、腹脹，術(shù)前經(jīng)鋇劑灌腸和直腸黏膜活檢均得到確診。

1.1 手術(shù)方法患兒全麻后，平臥位下常規(guī)消毒鋪巾，于臍上緣做切口，CO2造氣腹，置入Trocar放置腹腔鏡，選擇下腹適合點另穿入Trocar，置入操作器械。于狹窄段擴張段分別取活檢，術(shù)中冷凍切片明確診斷及確認手術(shù)切除范圍。在超聲指引下游離出乙狀結(jié)腸動脈，近端結(jié)扎，遠端切斷乙狀結(jié)腸系膜。腹膜反折切開后游離直腸后壁至尾骨尖水平。充分擴肛，牽開肛管暴露齒狀線，于齒狀線黏膜下注射1：400腎上腺素，切開直腸后壁齒狀線上黏膜，并游離直腸黏膜呈管狀，游離時保證前高后低。切斷直腸側(cè)韌帶，經(jīng)盆底腹膜反折進入腹腔。切除直腸肌鞘后壁寬約1cm，拖出已游離切斷腸系膜后的結(jié)腸。術(shù)中冰凍病理學檢查，確定正常腸管黏膜下及肌間神經(jīng)叢可見正常神經(jīng)節(jié)細胞后切斷結(jié)腸，將腸壁漿肌層與直腸肌鞘間斷縫合固定，吻合結(jié)腸斷端與齒狀線黏膜切緣。重建CO2氣腹，保證拖下的結(jié)腸無扭曲，腸管無活動性出血，血運良好后解除CO2氣腹，拔出器械，穿刺孔處縫合。

1.2 治療結(jié)果8例患兒采用此術(shù)式，均獲成功。所有患兒術(shù)后1d開始進食，抗生素治療3d，術(shù)后體溫＞38℃者3例，余正常，術(shù)后7～10d均出院，后有1例出現(xiàn)結(jié)腸炎，經(jīng)治療后痊愈，未出現(xiàn)吻合口狹窄、肛周感染、便秘等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪12個月所有患兒排便困難、腹脹、便秘等癥狀已消失，大便能成型，每日1～2次。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理疏導患兒及其家屬均為護理對象，患兒自身感覺不適，多有哭鬧煩躁，為減輕患兒焦慮恐懼心理，術(shù)前患兒應(yīng)多與家長親密接觸，護理人員也應(yīng)對患兒多給予安慰關(guān)愛，提供適當服務(wù)保證其情緒盡快穩(wěn)定[3]。由于對先天性巨結(jié)腸沒有比較明晰的認識，對手術(shù)治療缺乏應(yīng)有的了解，患兒家長多有較大思想壓力，護理人員應(yīng)當從宣傳教育方面入手，著重介紹該病的發(fā)病特點，各項檢查操作的意義，采用文本或多媒體演示手術(shù)治療經(jīng)過，分析手術(shù)治療的優(yōu)勢，使其積極配合醫(yī)護人員工作，順利開展手術(shù)。

2.1.2 調(diào)整飲食術(shù)前飲食調(diào)節(jié)是重要的輔助方法，在術(shù)前3d患兒飲食調(diào)整為以高蛋白、高熱量、多維生素、半流質(zhì)飲食為主，術(shù)前2d流質(zhì)飲食，術(shù)前8～12h禁食，4h禁水。

2.1.3 腸道準備腹腔鏡根治術(shù)對腸道清潔度要求略低，為避免造成插管困難患兒灌腸時造成腸穿孔，可以適當減少灌腸天數(shù)[4]。以生理鹽水作為灌腸液，每日1次，溫度與直腸溫度相同為宜，肛管選擇不宜太粗，以免損傷腸黏膜，亦不能太軟，肛管在腸道內(nèi)打折后液體無法持續(xù)注入，因此建議選用18號佛雷氏尿管作為灌腸肛管，插入方向和深度由鋇灌腸結(jié)果來決定，肛管插入過程中若出現(xiàn)爆破性排氣排便說明肛管已通過狹窄段進入擴張結(jié)腸腔內(nèi)，此時可以注入生理鹽水。灌入量以100ml/kg計算，保證灌入量同排出量基本持平或排出量多于灌入量。注入灌腸液時禁按摩腹部，但當出現(xiàn)回流不暢時可以按摩腹部協(xié)助回流。術(shù)前1d晚及術(shù)日晨清潔灌腸，保證回流液中無任何糞質(zhì)，并給予慶大霉素或甲硝唑保留灌腸。灌腸過程中嚴密觀察患兒面色、脈搏、呼吸等改變，出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止。若回流液呈血性，亦應(yīng)停止操作，查找原因，排除腸穿孔。

2.1.4 預防感染術(shù)前3d每日口服腸道抑菌藥物，術(shù)前靜滴抗生素1次，預防術(shù)后感染[5]。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 保證適宜手術(shù)環(huán)境患兒為嬰幼兒，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，皮下脂肪少且體表面積相對較大，熱量散發(fā)較多[6]。因此手術(shù)室溫度應(yīng)保持在22～24℃，有條件可以采用充氣式保溫毯給患兒形成一個立體溫暖空間，避免體溫過低影響麻醉蘇醒，整個手術(shù)過程應(yīng)行連續(xù)體溫監(jiān)測。

2.2.2 補液及導尿患兒于術(shù)前禁飲禁食，均存在不同程度脫水，術(shù)中應(yīng)及時補液，開放靜脈通道一般選擇上肢較粗、直、易固定的靜脈，補液應(yīng)控制好速度，防止肺水腫發(fā)生。導尿便于在術(shù)中觀察尿量，并對補液量及補液速度是否合理進行判斷，以便做出及時調(diào)整，導尿管還可標示尿道，避免術(shù)中對尿道損傷。

2.2.3 生命體征監(jiān)護手術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護，觀察患兒呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度的改變。因術(shù)中需要CO2建立氣腹，因此患兒可能會存在輕度的高碳酸血癥，表現(xiàn)為呼吸加深加快，若出現(xiàn)應(yīng)當給予持續(xù)吸氧，維持呼吸通暢[7]；氣腹的出現(xiàn)也會造成腹壓升高，血流動力學改變，患兒心功能亦可能發(fā)生改變[8]，需引起注意。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察術(shù)后完全清醒前繼續(xù)心電監(jiān)護，觀察患兒神志、血壓、呼吸、心率等的改變，保持呼吸道通暢并給予低流量吸氧，患兒應(yīng)仰臥位，使頭偏向一側(cè)，出現(xiàn)麻醉反應(yīng)嘔吐時及時清理，避免阻塞氣道引起窒息或吸入性肺炎[9]。并加強保暖，防止著涼。

2.3.2 傷口護理每日觀察腹部切口有無滲血、紅腫、化膿，及早發(fā)現(xiàn)感染征象，加強患兒肛周護理，每日換藥，便后用生理鹽水擦拭。

2.3.3 營養(yǎng)支持術(shù)后1d可進食，試喂糖水50ml，若無嘔吐及腹脹表現(xiàn)，可給予配方奶喂食，喂奶量可根據(jù)患兒食欲情況及醫(yī)囑適量增減，少食多次，同時保證攝入量足夠。

2.3.4 出院指導出院前告知家長相關(guān)注意事項，患兒喂養(yǎng)要點，介紹該病術(shù)后家庭護理知識，說明可能存在的情況，如短期排便次數(shù)可能增加，排便習慣需要長時間訓練才能養(yǎng)成等，建立隨訪記錄，便于與患兒家長聯(lián)系，共同呵護患兒健康。

2.4 并發(fā)癥護理

2.4.1 術(shù)后發(fā)熱術(shù)后早期多因手術(shù)應(yīng)激引起發(fā)熱，低于38℃可不予處理，體溫高于38℃可采用物理降溫，如冰袋放置于額頭、腋窩等部位。對反復發(fā)熱患兒應(yīng)考慮感染所致，需及時給予抗生素治療。

2.4.2吻合口感染吻合口感染是此手術(shù)的嚴重并發(fā)癥[10]。出現(xiàn)感染應(yīng)及時清除，加強抗感染治療，肛管內(nèi)放置橡皮管保證排便通暢，降低腸內(nèi)壓，出現(xiàn)積膿積液需及時切開。

2.4.3 小腸結(jié)腸炎患兒部分腸段狹窄，腸內(nèi)容物排除不暢，術(shù)前可能已經(jīng)伴有小腸結(jié)腸炎，術(shù)后并發(fā)癥是術(shù)前炎癥的延續(xù)，抗炎治療聯(lián)合擴肛可減輕炎癥，解除梗阻，使排便通暢，是治療此并發(fā)癥的主要措施[11]。

3 小結(jié)

先天性巨結(jié)腸患兒年齡偏小，手術(shù)治療及護理應(yīng)當適應(yīng)嬰幼兒生理、心理特點，做好術(shù)前心理安撫、調(diào)整飲食及腸道準備，術(shù)中保證手術(shù)適宜環(huán)境、生命體征監(jiān)護，術(shù)后嚴密的病情觀察、傷口處理及出院指導等，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥能妥善護理，可以最大程度上提高手術(shù)成功率。

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R656.7;R473.72

A

1673-5846(2013)01-0346-03

廣西大新縣人民醫(yī)院，廣西崇左 532300