孫士杰

(德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系,山東 德州 253023)

生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的誕生,使以疾病為中心的護(hù)理模式向以病人為中心的整體護(hù)理模式轉(zhuǎn)變。1994年7月,袁劍云教授將整體護(hù)理引入我國(guó)[1]。此后,“為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù),實(shí)施以患者為中心,以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”已經(jīng)成為當(dāng)今的護(hù)理理念。在護(hù)理學(xué)臨床課程教學(xué)實(shí)踐中,亦采取以“整體護(hù)理觀”為指導(dǎo),以“護(hù)理程序”為授課線索的教育模式。通過(guò)對(duì)德州市所屬26所二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施整體護(hù)理的現(xiàn)狀調(diào)查,旨在了解臨床實(shí)踐與教學(xué)模式是否存在脫節(jié),如何在現(xiàn)實(shí)條件下調(diào)整教學(xué)思維,從而使學(xué)生更好地適應(yīng)基層醫(yī)院。

一、調(diào)查方法和對(duì)象

(一)調(diào)查對(duì)象。

于2011年09月15日至2011年11月15日,對(duì)德州市所轄2級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行整群抽樣。共調(diào)查26所醫(yī)院,其中二級(jí)醫(yī)院23所,三級(jí)醫(yī)院3所。

(二)調(diào)查方法和內(nèi)容。

應(yīng)用統(tǒng)一調(diào)查表,由統(tǒng)一培訓(xùn)的人員,到各醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,每醫(yī)院調(diào)查護(hù)理部主任1名,內(nèi)、外、婦、兒科護(hù)士長(zhǎng)各1名,工作2年以上護(hù)士各1名,各科隨機(jī)抽取住院患者1名,查閱反映整體護(hù)理的護(hù)理文書(shū)。在德州市所轄3個(gè)三級(jí)醫(yī)院的內(nèi),外、婦、兒各抽取3名實(shí)習(xí)護(hù)士。調(diào)查內(nèi)容主要包括:請(qǐng)護(hù)理部主任介紹醫(yī)院實(shí)施“整體護(hù)理”的情況,請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)介紹本科室實(shí)施整體護(hù)理的情況,請(qǐng)護(hù)士填寫“整體護(hù)理”的相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷,請(qǐng)實(shí)習(xí)護(hù)士就學(xué)?！罢w護(hù)理”教育與醫(yī)院實(shí)習(xí)現(xiàn)狀填寫存在的相關(guān)問(wèn)題,請(qǐng)住院患者反映護(hù)士整體護(hù)理措施的相關(guān)問(wèn)題。

二、調(diào)查結(jié)果

(一)整體護(hù)理實(shí)施情況。

通過(guò)與護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)交流、通過(guò)與病人交流、通過(guò)查看相關(guān)反映整體護(hù)理的護(hù)理文書(shū),德州市26所二級(jí)以上醫(yī)院均未實(shí)行整體護(hù)理。

(二)三級(jí)醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生以“護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”實(shí)習(xí)狀況調(diào)查。

隨機(jī)對(duì)36名護(hù)理學(xué)生,共7個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查?；卮稹笆恰钡慕Y(jié)果:(1)“你對(duì)病人進(jìn)行過(guò)健康評(píng)估嗎”6人(16.67%);(2)“你對(duì)病人做過(guò)護(hù)理診斷嗎”5人(13.89%);(3)“你對(duì)病人做過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃嗎”0人(0.00%);(4)“你完整地對(duì)病人實(shí)施過(guò)護(hù)理計(jì)劃嗎”0人(0.00%);(5)“你對(duì)病人進(jìn)行過(guò)動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)價(jià)嗎”2人(5.56%);(6)“有老師要求或指導(dǎo)你進(jìn)行以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理嗎”0人(0.00%);(7)“你日常的工作主要是打針、輸液等基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作嗎”36人(100%)。

三、調(diào)查分析與討論

(一)當(dāng)前護(hù)理專業(yè)教育模式與基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐模式存在嚴(yán)重脫節(jié)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn),26所二級(jí)以上醫(yī)院的護(hù)理工作均未按照整體護(hù)理模式開(kāi)展,基本上還是責(zé)任制/功能制護(hù)理模式。一些調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)院目前并不執(zhí)行“整體護(hù)理”模式,或者過(guò)去執(zhí)行過(guò)但又廢止,或流于形式[2]。當(dāng)前護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床專業(yè)課程理論教學(xué)基本均以“整體護(hù)理”思維培養(yǎng)為目標(biāo),以“護(hù)理程序”為主要線索的模式開(kāi)展。當(dāng)前的護(hù)理學(xué)專業(yè)教育特別強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的“整體護(hù)理理念”。高等護(hù)理教育本、專科的臨床護(hù)理課程教材編寫也著重突出此點(diǎn)。因而當(dāng)前的護(hù)理專業(yè)教育教學(xué)模式與基層醫(yī)院的護(hù)理實(shí)踐模式存在嚴(yán)重的脫節(jié)。這致使學(xué)生無(wú)法在基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)中將“以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”得到實(shí)踐,更談不上在未來(lái)護(hù)理生涯中得到進(jìn)一步深化和完善。

(二)整體護(hù)理模式不能在基層推廣和執(zhí)行的原因。

整體護(hù)理優(yōu)勢(shì)明顯:其一,改變了護(hù)士單純執(zhí)行醫(yī)囑的從屬地位,激發(fā)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性;其二,將健康教育和心理護(hù)理納入護(hù)士的日常工作,密切了護(hù)患關(guān)系。其三,轉(zhuǎn)變了護(hù)理人員的觀念,同時(shí)增加了護(hù)理工作科學(xué)性的內(nèi)涵,為護(hù)理成為一門獨(dú)立的學(xué)科奠定了基礎(chǔ);其四,提高了護(hù)理質(zhì)量,改善了護(hù)士形象,提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)[3-5]。通過(guò)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)以下因素制約這整體護(hù)理的開(kāi)展。首先,護(hù)士缺編是許多醫(yī)院共同存在的問(wèn)題,在這種情況下,要么根本就不執(zhí)行整體護(hù)理,要么表面上是整體護(hù)理,實(shí)質(zhì)上是繼續(xù)重復(fù)功能制護(hù)理;其次,整體護(hù)理病歷內(nèi)容較繁瑣,護(hù)理診斷難以掌握,每天要擠占護(hù)士對(duì)患者的直接護(hù)理時(shí)間,影響了整體護(hù)理的開(kāi)展。這與既往一些文研究類似[6-9]。

(三)基層醫(yī)院在未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)或者真正實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,整體護(hù)理在未來(lái)應(yīng)該是醫(yī)院的主要護(hù)理模式,但就目前的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)看,各基層醫(yī)院在短期內(nèi)“功能制護(hù)理/責(zé)任制護(hù)理”的模式不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的改變。原因主要有兩個(gè)方面:一是,諸多制約整體護(hù)理開(kāi)展的因素在短期內(nèi)無(wú)法得到真正的解決;其次,政策導(dǎo)向和現(xiàn)實(shí)諸多短期內(nèi)無(wú)法改變的因素導(dǎo)致了“整體護(hù)理”在我國(guó)醫(yī)院,尤其是基層醫(yī)院還不能全面或者真正意義的鋪開(kāi)。1995年,衛(wèi)生部通過(guò)聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署項(xiàng)目正式將整體護(hù)理引進(jìn)我國(guó),開(kāi)始了有組織地進(jìn)行整體護(hù)理的試點(diǎn)工作。其后幾年,不少醫(yī)院加入了“全國(guó)整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)”,然而在短短幾年的時(shí)間內(nèi),整體護(hù)理“方興已艾”,衛(wèi)生部未再有強(qiáng)有力的行政和技術(shù)手段來(lái)支撐這一工作。目前,衛(wèi)生部又推出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)工程”,其中未將“整體護(hù)理”作為明確要求納入其中。

(四)教學(xué)與臨床的嚴(yán)重脫節(jié)產(chǎn)生了教學(xué)改革的必然要求。

實(shí)習(xí)學(xué)生反饋發(fā)現(xiàn),健康評(píng)估這一必修課程在實(shí)踐中根本無(wú)用武之地。在“非整體護(hù)理”模式下,護(hù)理實(shí)踐不需要進(jìn)行健康評(píng)估,無(wú)法實(shí)現(xiàn)“理論聯(lián)系實(shí)踐”。同樣,其他臨床護(hù)理課程,諸如內(nèi)科護(hù)理學(xué)等,其重點(diǎn)病種的護(hù)理程序?qū)嵺`也變成了一紙空文。事實(shí)上,在未開(kāi)展“整體護(hù)理”模式的基層醫(yī)院中,只要掌握較為扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理技術(shù)就完全可以“勝任”當(dāng)前的護(hù)理實(shí)踐工作,而且各臨床科室間護(hù)士的工作性質(zhì)和內(nèi)容沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。這種實(shí)際情況必然引申出如下問(wèn)題:是否當(dāng)前的護(hù)理課程設(shè)置存在問(wèn)題?是否一些課程不需要開(kāi)設(shè)?是否臨床課程的主要授課線索和模式需要徹底的調(diào)整?市縣級(jí)基層醫(yī)院是全國(guó)醫(yī)療單位的主體,也是護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生當(dāng)前和未來(lái)就業(yè)的主要去向。既然當(dāng)前教學(xué)與臨床脫節(jié)嚴(yán)重,且整體護(hù)理在基層醫(yī)院很難在短期實(shí)現(xiàn),“整體護(hù)理觀”的護(hù)理教學(xué)模式轉(zhuǎn)變和調(diào)整就成為了“必須”或者“不得不”的事情。

(五)從深層次上看,這種矛盾其實(shí)是教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾。

從表面上看,這種脫節(jié)是學(xué)校教育和醫(yī)院實(shí)踐的脫節(jié),但從深層系上看,這種脫節(jié)是由于教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾和不協(xié)調(diào)所致,解決的根本辦法是兩大體制之間相互溝通、相互協(xié)調(diào),實(shí)際上就是教育行政管理結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的彼此溝通和協(xié)調(diào),從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理教育的培養(yǎng)模式和醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐運(yùn)行模式的主流相協(xié)調(diào)一致。

(六)解決脫節(jié)的兩個(gè)可能辦法。

1.教育圍繞衛(wèi)生現(xiàn)狀和未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行調(diào)整。教育為社會(huì)實(shí)踐服務(wù)。因此,作為教育機(jī)構(gòu),包括行政主管、業(yè)務(wù)主管機(jī)構(gòu)以及學(xué)校應(yīng)該充分而認(rèn)真地研究這一現(xiàn)實(shí)而殘酷的狀況,根據(jù)實(shí)際情況去調(diào)整教育的模式和思路,重新考慮課程的設(shè)置和編排等問(wèn)題,更好地實(shí)現(xiàn)服務(wù)臨床實(shí)踐。不然,只抱著所謂的“先進(jìn)觀念”不撒手到頭來(lái)只能是“竹籃打水一場(chǎng)空”。調(diào)整不是簡(jiǎn)單和機(jī)械地適應(yīng)當(dāng)前的護(hù)理實(shí)踐模式,而是既要尊重當(dāng)前的實(shí)際情況,又要兼顧未來(lái)的趨勢(shì)。整體護(hù)理作為一種世界最為先進(jìn)的模式,隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的發(fā)展和完善,勢(shì)必成為護(hù)理實(shí)踐模式的主流,因而不能全盤否定整體護(hù)理觀的教學(xué)理念,而是有所調(diào)整,有所取舍。不然未來(lái)就沒(méi)有開(kāi)展整體護(hù)理的人力資源了,更談不上護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步了。

2.探討一種符合我國(guó)國(guó)情的“整體護(hù)理”運(yùn)行模式和機(jī)制。既然“整體護(hù)理”有諸多優(yōu)點(diǎn),而目前我們的國(guó)情又不允許照搬照用,尤其在基層醫(yī)院,護(hù)士素質(zhì)、配置、理念等均不能成行的情況下,可以考慮借鑒“整體護(hù)理”的精髓,積極創(chuàng)造條件,簡(jiǎn)化流程,簡(jiǎn)化文書(shū)書(shū)寫,臨床帶動(dòng)護(hù)理等,創(chuàng)造出一種符合我國(guó)國(guó)情的整體護(hù)理運(yùn)行模式,提高護(hù)理質(zhì)量和效果,并為將來(lái)實(shí)施更為全面、系統(tǒng)的整體護(hù)理創(chuàng)造條件。這種調(diào)整的研究,不僅僅需要醫(yī)院去參與,教育機(jī)構(gòu)尤其是護(hù)理教育高校應(yīng)該積極參與,最好的方式是雙方合作,實(shí)現(xiàn)“雙贏”。這對(duì)“整體護(hù)理觀”的教育理念調(diào)整具有重要的意義。

(七)作為地方綜合院校,護(hù)理專業(yè)教育模式亟需改革和調(diào)整。

德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系自從2006年開(kāi)始招收全日制統(tǒng)招專科護(hù)理專業(yè),2008年開(kāi)始招收本科護(hù)理專業(yè),在授課理念上,尤其是臨床課程授課理念上,我們一直沿用的是強(qiáng)化“以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”教育。作為地方性綜合院校,我們的教育定位是面向基層醫(yī)療單位培養(yǎng)合格的護(hù)理人才。從此次的調(diào)查及大量的文獻(xiàn)參考來(lái)看,為了實(shí)現(xiàn)這一教育定位,單純強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理觀的教育理念不夠切合實(shí)際,下一步我們將開(kāi)展以下三方面的工作。首先,要適當(dāng)調(diào)整臨床課程設(shè)置和授課理念,探索將臨床各課程進(jìn)行有機(jī)融合,減少重復(fù)內(nèi)容的講授,探索與當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐更為貼合的教育理念。其次,更應(yīng)重視基礎(chǔ)護(hù)理、常用護(hù)理技術(shù)的教學(xué),加大實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放等力度,把培養(yǎng)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)過(guò)關(guān)的技能型護(hù)士作為教育的首要目標(biāo)。第三,強(qiáng)化與地方醫(yī)院的合作,結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況,探索在整體護(hù)理觀基本觀念指導(dǎo)下的,更為合理、有效,既能反映整體護(hù)理觀,又能兼顧當(dāng)前實(shí)踐條件的一種護(hù)理實(shí)踐模式,并與護(hù)理專業(yè)教育密切結(jié)合,從而推動(dòng)地方醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)教學(xué)與地方基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐的協(xié)調(diào)發(fā)展和繁榮。

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