楊志文,曹 博,雷 蕾,李 光,池美花

(哈爾濱醫(yī)科大學,黑龍江 哈爾濱 150081)

學校從2005年開始在臨床醫(yī)學七年制的教學中進行了PBL改革,對基礎醫(yī)學課程進行的全方位整合開始初見成效。討論課是PBL整體教學改革中的一個重要組成部分,同時也是近幾年教學出現(xiàn)矛盾比較集中的地方。就在PBL討論課教學中出現(xiàn)的一些問題,加上我的一些心得體會,拿來與同行們交流探討。

一、師生對討論課的重視程度

這主要取決于兩個方面:一是興趣,二是壓力。

1.師生的興趣是保證上好討論課的主觀條件。師生對醫(yī)學抱有的理想、興趣與期待,對未來事業(yè)的規(guī)劃、熱愛與成就,或許會在一定程度上對以臨床案例(病例)為中心的討論課產(chǎn)生一定的影響。另外,在教師方面,還需強調對教學工作的熱愛,對教學改革(包括PBL)的興趣以及對非本專業(yè)知識的態(tài)度(渴望)。換句話說,如果教師本身對這個課都不感興趣的話,那將給學生帶來的影響不言而喻,因為教師同時還肩負著引導學生上好討論課的責任。

教師如何用自己的語言和行動激發(fā)起學生的興趣,是值得商榷的,尤其第一次課非常重要。這次課,教師要把設置討論課的意義(引起學生對醫(yī)學的興趣、早期接觸臨床、鍛煉語言表達、團結協(xié)作等能力、復習鞏固基礎知識等)、方法、考核以及課程的總體要求、達到的目標等準確地傳達給學生?？墒怯行┙處熣J為,講話多了會占用學生討論的時間。其實不然,磨刀不誤砍柴工,學生只有明確了在討論課堂上應該做什么、并怎么做之后,才能真正實現(xiàn)其在課堂上的主體地位。例如,在介紹討論的方法時,有的教師只簡單地告訴學生兩個字“探案”,至于探案的方法,不做更多的說明,最后是仁者見仁,智者見智。筆者則更愿意以讀書為例:選取一本當前學生喜愛的小說(比如《暮光之城》),讀書的過程可能是:讀書—看電影—再看書—再看電影—小說作者、男女主角—寫過的作品、主演的電影……總之,圍繞一個主題(不要遠離),引出與之相關的多個話題,大家各抒己見。案例討論與之類似,圍繞案例,集合討論組每個成員的智慧,現(xiàn)階段主要以學習掌握基礎的醫(yī)學知識為主,并主動求索未知的領域,鍛煉提出問題、分析問題、解決問題的能力。當然,還需強調,這只是作為教師的一家之言,需要在此后的討論課中不斷完善。

2.分數(shù)是上好討論課的客觀要求。有了興趣,還要有壓力,而分數(shù)永遠是學生最敏感、最看重的部分,其產(chǎn)生的動力相當可觀。因此,要求教師給出的分數(shù)必須公平。同時,因為分數(shù)是在每次討論課后根據(jù)學生的本次表現(xiàn)給出的,所以能很好地反應出學生的動態(tài)變化(進步與退步)。但是,這個分數(shù)在諸如獎學金、留校等關乎學生利益的事情上能起多大作用,目前暫時還沒有明確的意見,成了制約師生討論課的積極性的一個因素。但好在尚有彌補之處,即期末進行的筆試。筆試的大部分考題是綜合在案例之中、并圍繞案例展開的,而案例的選擇分兩種:討論課中出現(xiàn)或未出現(xiàn)的。也正因為如此,學生才不敢輕易地放棄討論課。

教師所面對的,除了打分,還必須適時參與并指導學生的討論,并由此獲得學生的尊重,也就是說,在這樣的課堂上,教師并不是一個可有可無的角色[1]。

二、世上難得是認真二字

所謂嚴厲,可能有各種各樣的表現(xiàn)形式,極難對付的,是認真二字。

從師生對討論課的評價看,第一學期最好,而后逐漸松懈,究其原因,雙方似都缺少了一點“認真”。只有教師嚴謹,學生才會認真,反之亦然。例如,每次討論開始,擔任leader的學生通常會例行公事地問一句:“上次課留下了哪些問題?大家把查到的結果匯總一下?！边@時有學生會說:“好像沒留下問題吧。”接著就會有人附和。如果教師上課沒認真聽,也沒記錄的話,那學生就有可能蒙混過關了。一而再,再而三,可想而知接下來的情況是怎么樣的。但是如果教師此刻拿出記錄,并逐一點明遺留問題,那學生就會注意了,原來有人監(jiān)督著呢,下次就不敢掉以輕心了。另外,對于沒有解決的問題,也不能簡單地放過,要堅持,一次課解決不了,那就第二次、第三次,一定要有個說法。再比如,教師針對某些討論不夠深入的問題發(fā)問,開始學生會說這個問題討論過了,此時,教師如果放棄了,結果就是什么效果也沒有;但如果教師堅持,并在學生回答之后指出其中不足之處的話,下一次,同學也會注意了,原來老師懂得呀,問題是有目的呀,一定要在進一步深入思考之后,堅持或改變自己的觀點。

因此,只有認真地堅持下去,案例討論才能不流于表面的形式,師生也才能真正有所收獲。

三、完善與更新案例

人總是對新事物感興趣,尤其七年制學生,對新知識、新技術更加敏感。同時,又由于學生間對分數(shù)的追逐,必然會在課前做好充足的準備,包括從往屆學友獲得討論課的相關資料,也就是說,如果案例討論總是一成不變地進行下去,學生會失去新鮮感。但也有人持不同觀點,認為雖然案例變化不大,但是學生每年都在變,考慮問題的角度是不一樣的。我以為不然。雖然很多人罹患相同的病癥,但每個人患病、求醫(yī)、診療等過程各具特色,甚至會產(chǎn)生各種醫(yī)患矛盾等,任何一點改變都會讓人耳目一新。

應當鼓勵師生對案例提出修改意見。有一個很好的例子,案例中經(jīng)常提到各種輔助檢查,學生以為,單純從文字描述得來的東西感性不強,所以學校在后來的案例討論中增加了實物:各種化驗單、X 光片、CT、MRI、心電圖等。但是案例的修改和更新絕不是單純某個人能夠完成的事情,它需要基礎教師與臨床醫(yī)師的積極合作。而組織這件事情的人,更要有一定的資歷,如學院主管教學的領導、年高德劭的教授等。

四、備 課

有的教師認為,既然有教師指南,所以備不備課無所謂,更有甚者在課堂上做一些與討論課無關的事情(如讀論文)。另方面,學生對教師的一問三不知意見很大。案例討論綜合了多學科的知識,而人的精力有限,教師不可能精通所有的專業(yè),但至少對于應當討論什么,并達到一個什么水平了如指掌。學生講得不對時,若涉及本專業(yè),應及時糾正,非本專業(yè),應與學生討論,查閱資料,得出結果。在學生無法將討論進行下去的時候,要能及時引導,這都取決于教師對案例的熟悉和把握程度。教師的備課正是基于上述要求,同時又是一個難得的學習機會。

同時,教師通過充分的備課,能夠靈活地掌控課堂。例如,學生已經(jīng)按照要求圓滿完成討論課,而離下課還有一段時間,不妨采取下面的方式:可以請學生講述相關案例的臨床見聞,因為同一個討論組的學生分別隸屬于不同的臨床見習小組,交流起來效果很好。教師也可以結合生活舉例,如“某些糖尿病患者,在注射胰島素之后無所顧忌地大吃大喝,設想一下該患者的未來,應如何規(guī)勸?”、“某些人利用胰島素犯罪,胰島素是怎么回事?”等等。對于這樣的問題,學生是有興趣的。

五、從細節(jié)上引導、規(guī)范學生

學生在討論課上有各種各樣的表現(xiàn),教師要能夠見縫插針,及時引導、規(guī)范學生的行為。

有些學生喜歡搶話,不聽別人的意見,有意或無意地壓制別人,那么,教師要在課后單獨請他學會“傾聽”,同時給別人一點機會。相反,有的學生一言不發(fā),那么,教師也要在課后單獨給一點鼓勵,而學生偶爾在課堂上發(fā)了言,無論說什么,對與否,教師都要在分數(shù)上體現(xiàn)出來。

由于課時的壓縮,教師會把很多內容留給學生自學,可是常有學生對此持怠慢態(tài)度。如在進行呼吸系統(tǒng)案例討論時,教師提問有關天花病毒的問題。學生則認為第一課上沒講,第二已經(jīng)消滅,第三考試未必考,所以根本沒看。但是筆者堅持了,并且告訴他們,天花病毒仍然有保存在實驗室里,并沒有從世界上完全消失,所以仍需醫(yī)務工作者的警惕。結果學生認真看了書,做了筆記,記住了有關內容。由此可見,教師在討論課上的督促對端正學習態(tài)度是必要的,因為學習不只是為了考試。

學生很迷信老師,在發(fā)生爭論時,常會不自覺地把“老師說的”作為擋箭牌。當然,教師是應該有權威的,但還是應當鼓勵學生敢于質疑權威,在爭論時,要用自己充足的論據(jù)論證自己的觀點。

我們是西醫(yī)院校,很多學生對中醫(yī)抱有偏見。通過例舉了一個帛書上記載的兩千多年前中醫(yī)外科治療內痔的例子,以此來告訴學生,中西醫(yī)各有長短,若能取長補短,緊密結合,也許會在疾病的診療上打開新的思路。

要盡量在課堂上體現(xiàn)出平等與尊重,最低要求,教師要努力記住學生的名字,不要用學號來稱呼。上完課,教師也不要急于就走,討論課給了師生難得的面對面交流的機會,教師早來或晚走幾分鐘,和學生彼此間聊點課外的東西也是不錯的,如交流彼此間正在讀的書、看的電影、聽的音樂……既拉近了師生的距離,也有利于教師了解學生的所思所想。

六、教師的掌控能力,單純靠學生的自覺是不夠的

討論課是一種很好的形式,它的設置經(jīng)過了嚴格的論證和最初成功的實踐。而今,為了上好討論課,為了不使它變成雞肋,尤其需要教師付出辛勤的努力。

[1]楊志文,金連弘,李 光,等.論PBL教學改革中教師的地位和作用[J].中國高等醫(yī)學教育,2009年(12):27-28.