馬肖容，劉 原，徐孝軍，王玲珠，馬 盼

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院教務(wù)部，陜西 西安 710004)

醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試是評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段，以標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)為載體的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)能夠提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架中每一個醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)教學(xué)大綱，加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，是目前公認(rèn)的合理和先進(jìn)的臨床考核和評價方法之一。美國許多醫(yī)學(xué)院校一直采用OSCE來評估醫(yī)學(xué)生的臨床技能;加拿大、日本、韓國也在全國醫(yī)師考試中引入OSCE模式。20年來的實(shí)踐證明，OSCE有著強(qiáng)大的生命力?，F(xiàn)在，以SP為基礎(chǔ)的OSCE考試已經(jīng)成為國外高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分，如加拿大的醫(yī)師資格考試和希望到加拿大行醫(yī)的外國醫(yī)科畢業(yè)生設(shè)置的資格考試，美國醫(yī)學(xué)考試委員會也已把OSCE考試應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照考試中去。

我國醫(yī)學(xué)生傳統(tǒng)的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式，存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE方法，避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，減少了主觀性。由于其眾多的考試內(nèi)容，使評價遍及教育目標(biāo)分類學(xué)所包括的認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動三個領(lǐng)域，充分發(fā)揮了考試的功能。隨著我國醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的不斷加強(qiáng)，在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能考試中運(yùn)用OSCE勢在必行[1-2]。但是如何更好地做好本土化，建設(shè)適于我國醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新型臨床技能考核體系報道較少[3-5]。我院2004年率先應(yīng)用多站考核完成IMME對本院7年制學(xué)生GMER的評估，且居國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)先水平。在此工作基礎(chǔ)上，按照創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和考核需求，經(jīng)過5年探索，建立了15站式OSCE考試新體系，同時在各種臨床技能考試中投入應(yīng)用，取得顯著成效，總結(jié)如下。

一、創(chuàng)新型SP和OSCE考核體系的建設(shè)

1.組織管理。

成立OSCE考試工作小組和指導(dǎo)教師隊伍。由教學(xué)院長任組長，教務(wù)部為管理機(jī)構(gòu)，由各學(xué)科系臨床技能培訓(xùn)骨干教師組成指導(dǎo)教師隊伍，負(fù)責(zé)組建考試題庫、確定考試內(nèi)容、制定評分標(biāo)準(zhǔn)、體系質(zhì)量監(jiān)控等。

2.設(shè)計原則。

在OSCE考核站點(diǎn)設(shè)計上，結(jié)合不同階段或不同專業(yè)學(xué)生的臨床技能水平，設(shè)計長站點(diǎn)和短站點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)和非標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)、SP站點(diǎn)和非SP站點(diǎn)，考核單項技能或綜合技能，進(jìn)而團(tuán)隊合作技能等。站點(diǎn)基本要求:(1)明確的任務(wù)要求;(2)清楚條理的指示，供學(xué)生、考官和病人使用;(3)評分細(xì)則和問卷調(diào)查;(4)其他要求:如設(shè)備、供模擬病人使用的劇本、其他輔助器械等。

3.考站架構(gòu)。

包括連通的11間房間及1間中央監(jiān)控室。按考站順序房間布號，門前張貼考試內(nèi)容，房間內(nèi)各置1個攝像終端，按照考試內(nèi)容布置1張檢查床，桌椅，觀片燈及電腦、模擬教具、操作器械等。

4.考站組成。

包括病人考站和非病人考站。病人考站全部由標(biāo)準(zhǔn)化病人組成。非病人考站的內(nèi)容則包括各種模擬場境的考試。該系統(tǒng)共15個考站，其中SP長考站2個，包括對SP進(jìn)行重點(diǎn)的問診和體格檢查，每站15分鐘;SP短考站2個，只對SP進(jìn)行問診，每個7.5分鐘;非SP考站11個，均為短考站，考核專業(yè)基本技能、實(shí)驗室檢查分析、病歷書寫和文獻(xiàn)檢索能力，每個7.5分鐘(必要時增加1個長考站，為綜合能力站，考核團(tuán)隊協(xié)作能力，15分鐘)。每個 SP考站后，SP和/或教師對學(xué)生評估，所有考試結(jié)束后，學(xué)生、教師、SP分別填寫問卷調(diào)查。

5.考核內(nèi)容。

將GMER所含七大領(lǐng)域知識、能力、素質(zhì)三方面內(nèi)容貫穿于其中，涉及臨床基礎(chǔ)理論、基本技能及專業(yè)操作、溝通能力、批判性思維、對專業(yè)及學(xué)科前沿動態(tài)觀察、職業(yè)態(tài)度及團(tuán)隊協(xié)作等多方面內(nèi)容，以O(shè)SCE的形式全面評價醫(yī)學(xué)生的綜合能力。依據(jù)考核對象、考試需求設(shè)計考核內(nèi)容。

6.病例書寫。

考生根據(jù)對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診結(jié)果，在規(guī)定的時間內(nèi)，書寫一份小病歷，內(nèi)容包括前站問診、查體等，并做出簡單診斷、鑒別診斷，提出診療計劃。主要考核醫(yī)學(xué)生臨床思維。

7.問卷調(diào)查。

為了解OSCE的應(yīng)用效果、完善OSCE考試和指導(dǎo)臨床技能實(shí)訓(xùn)教學(xué)，在每次OSCE考試結(jié)束后，就有關(guān)考試的設(shè)計與組織、質(zhì)量和效能等方面內(nèi)容，對全部參加考試的學(xué)生、標(biāo)準(zhǔn)化病人和主考教師進(jìn)行調(diào)查。結(jié)合教師、學(xué)生、SP的意見，對考站設(shè)置和考核內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，不斷促進(jìn)教學(xué)考核體系的完善和提高。

調(diào)查分問卷和座談兩種形式。調(diào)查問卷分學(xué)生問卷和教師問卷兩種，均以無記名形式填寫。學(xué)生問卷在OSCE考試后現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收回，剔除無效問卷，采用實(shí)際有效問卷;教師問卷在OSCE考試后發(fā)放，1周內(nèi)收回，集中對問卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行分析。座談會在問卷調(diào)查結(jié)束后1周內(nèi)舉行，目的是集中反饋，輔助分析調(diào)查結(jié)果。

二、應(yīng)用探索和展望

近5年來，我院將此創(chuàng)新型SP/OSCE考試設(shè)計應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)出科考試、畢業(yè)考試及醫(yī)學(xué)生技能競賽等，通過考核成績、問卷調(diào)查、SP以及師生反饋的方法，與傳統(tǒng)理論考試、醫(yī)學(xué)模擬考試進(jìn)行總結(jié)比較，91%學(xué)生、89%教師認(rèn)為其在評估效果的科學(xué)性、可行性、靈活性、客觀性等方面均具有顯著優(yōu)勢。尤其在疾病問診、溝通能力、臨床思維、現(xiàn)場處置、團(tuán)隊協(xié)作和批判性思維等方面具有無法替代的優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣，尤其適用于與長學(xué)制創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系相匹配的考核體系，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似[6-7]，但站點(diǎn)較多，SP功用較廣，試題庫信息量大，更加接近國外OSCE評估體系。同時也發(fā)現(xiàn)這種考核體系的弊病和不足需要完善:(1)考試站點(diǎn)、流程設(shè)置、管理應(yīng)更趨合理，避免站點(diǎn)轉(zhuǎn)換時浪費(fèi)時間。(2)考站內(nèi)部設(shè)置尚需改善，尤其是問診和查體場景，盡量模擬診室、病房真實(shí)環(huán)境。(3)優(yōu)化考試系統(tǒng)空間布置，有考官、標(biāo)準(zhǔn)化病人及考生專用通道，避免不適當(dāng)接觸影響考試。(4)著力提升中央監(jiān)控室作用，全程監(jiān)控、錄音和錄像，避免舞弊及影響考試。(5)部分SP對病情的表述比較直接，有誘導(dǎo)性，與真實(shí)病人還有一定差異，需進(jìn)一步培訓(xùn)。(6)由于SP培養(yǎng)周期長，應(yīng)用延續(xù)性差，使用勞酬較高，導(dǎo)致考試成本增大。(7)這種包含SP的考試站點(diǎn)較多，人力、財力、時間消耗較大。

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