孟 楠，王長(zhǎng)青

(1.南京醫(yī)科大學(xué);2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000)

臨床操作技能，是指醫(yī)務(wù)者在臨床工作過程中，通過動(dòng)手操作和綜合運(yùn)用所有知識(shí)，分析、解決問題的能力。由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置主要以學(xué)科為中心，課程之間保持相對(duì)的獨(dú)立性，醫(yī)學(xué)生易形成單一的縱向思維方式。因此，注重臨床思維能力的培養(yǎng)已成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的一個(gè)重要方向［1］。此外，據(jù)有關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受器械不足、理論課時(shí)緊張等原因的影響，臨床專業(yè)教學(xué)中不同程度存在忽視臨床技能訓(xùn)練的現(xiàn)象。在對(duì)高年級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行的臨床技能考核時(shí)發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)生在問病、查體、診療操作中，不善于與病人交流、溝通，將“病”與“人”分離，這些均表明學(xué)生缺乏臨床操作技能的訓(xùn)練［2］。從2009年開始，各大醫(yī)院陸續(xù)要求實(shí)習(xí)醫(yī)生必須征得患者同意才可詢問病史，此舉也必將造成實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床鍛煉機(jī)會(huì)的喪失，影響其向住院醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)換［3］。

綜上所述，在注重對(duì)醫(yī)學(xué)本科生理論教學(xué)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)其臨床操作技能的培養(yǎng)，已成為目前高等醫(yī)學(xué)教育界的共識(shí)。

一、調(diào)查分析目前常用提高臨床操作技能的方法及不足之處

通過文獻(xiàn)搜索、問卷調(diào)查、訪談等方式獲取了大量的資料，從而全面了解國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)高等院校在提高醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能方面的現(xiàn)狀。其中問卷調(diào)查和訪談主要面向南京醫(yī)科大學(xué)、東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，共發(fā)放問卷2000份，收回有效問卷1986份。面向人群包括本科學(xué)生、附屬醫(yī)院臨床帶教教師、診斷或外總教研室理論課教師，主要內(nèi)容包括臨床操作技能的關(guān)注程度、培養(yǎng)途徑、考核方式、效果評(píng)價(jià)、意見建議等。通過調(diào)查，分析目前各高校常用提高臨床操作技能的方法及不足之處，具體如下:

(一)增加實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)。

目前大多數(shù)高校通過診斷學(xué)、外科學(xué)兩門課程講授病史采集、體格檢查、基本操作、輔助檢查等臨床操作技能，通過增加該兩門課程的實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)，可增加學(xué)生們的動(dòng)手練習(xí)機(jī)會(huì)。

不足之處:受學(xué)期總學(xué)時(shí)限制，在教學(xué)過程中增加實(shí)驗(yàn)課的空間有限。同時(shí)，由于教學(xué)資源限制，不能確保每名學(xué)生都有足夠的動(dòng)手操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)。

(二)開設(shè)醫(yī)患溝通課程。

通過開設(shè)醫(yī)患溝通等相關(guān)課程或講座，請(qǐng)臨床醫(yī)生進(jìn)課堂，講授醫(yī)患溝通的基本原則、實(shí)用技巧、案例分析等，幫助學(xué)生們提高醫(yī)患溝通意識(shí)，共建和諧醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境。

不足之處:純理論的教學(xué)模式，缺少實(shí)踐環(huán)節(jié)，容易讓學(xué)生只會(huì)“紙上談兵”，而不會(huì)在實(shí)際溝通中靈活應(yīng)用。

(三)依托臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)。

1-2年的臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)過程，是醫(yī)學(xué)生特有的學(xué)習(xí)階段。在見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中，學(xué)生們可以以1-3人小組的形式全面深入醫(yī)院各科室，24小時(shí)接觸臨床，同時(shí)，也可以接觸到大量的患者，充分實(shí)踐自己已學(xué)到的各項(xiàng)操作技能，從而不斷提高技能水平。

不足之處:從診斷學(xué)、外科學(xué)的理論學(xué)習(xí)到臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)，中間往往隔了1年左右的時(shí)間，理論和實(shí)踐的不連續(xù)，讓大多數(shù)學(xué)生等到見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)，早已生疏了理論知識(shí)，不得不再拿出一定的時(shí)間和精力重頭復(fù)習(xí)理論知識(shí)，從而浪費(fèi)了臨床教學(xué)資源。

(四)開展技能競(jìng)賽，以賽促學(xué)。

2010年，教育部、衛(wèi)生部舉辦了首屆“全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽”，目前已成功舉辦三屆。近年來，國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校也先后開展了不同級(jí)別的“臨床操作技能”競(jìng)賽，旨在“以賽促學(xué)”，通過競(jìng)賽，提高學(xué)生、學(xué)校相關(guān)部門及臨床帶教教師對(duì)臨床操作技能的重視程度。

不足之處:由于競(jìng)賽規(guī)模限制，參加競(jìng)賽的學(xué)生往往都是事先經(jīng)過選拔產(chǎn)生，“優(yōu)中選優(yōu)”，不具有代表性和普遍性。

二、學(xué)生模擬診療社團(tuán)的應(yīng)用情況

為了找到一條具有可行性、有效性、普遍性的提高醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能的途徑，南京醫(yī)科大學(xué)在低年級(jí)學(xué)生中探索性地成立學(xué)生模擬診療社團(tuán)，旨在通過輕松活潑的社團(tuán)形式，彌補(bǔ)目前教學(xué)中存在的不足，從低年級(jí)起幫助學(xué)生們樹立臨床意識(shí)，進(jìn)而全面提高學(xué)生臨床操作技能水平。

(一)社團(tuán)構(gòu)成及規(guī)模。

社團(tuán)目前有學(xué)生60人，均來自臨床醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)，另有三名指導(dǎo)教師，其中一名為診斷實(shí)驗(yàn)課老師、一名為外科實(shí)驗(yàn)課老師、一名為教育管理老師。社團(tuán)活動(dòng)時(shí)間定為晚上或周末時(shí)間，每周活動(dòng)1-2次，活動(dòng)地點(diǎn)為診斷或外科實(shí)驗(yàn)教室。

(二)社團(tuán)活動(dòng)形式。

1.反復(fù)練習(xí)實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容。社團(tuán)免費(fèi)為學(xué)生們提供場(chǎng)地、器械及指導(dǎo)老師，學(xué)生們可根據(jù)自身情況，自行選擇練習(xí)診斷、外總實(shí)驗(yàn)課中的內(nèi)容，旨在通過反復(fù)練習(xí)，達(dá)到“熟能生巧”的目的。

2.設(shè)置場(chǎng)景，模擬醫(yī)患溝通。開展模擬醫(yī)患溝通，將《醫(yī)患溝通》課堂上的理論知識(shí)實(shí)踐化。社團(tuán)成員們每3人一小組，分別扮演醫(yī)生、患者、旁觀者，通過反復(fù)模擬醫(yī)患溝通，旨在告訴學(xué)生，在實(shí)際溝通中沒有固定的醫(yī)患溝通模式，而需要將所學(xué)的溝通技巧靈活應(yīng)用，隨機(jī)應(yīng)變，才能盡可能達(dá)到醫(yī)患關(guān)系和諧。

3.互相充當(dāng)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，開展模擬診療。模擬診療以小組為單位開展活動(dòng)，地點(diǎn)可以選擇宿舍或教室，每小組至少3人，包括1名醫(yī)生、1名患者和若干督導(dǎo)?！搬t(yī)生”需要從接待、病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方案等方面完成整個(gè)診療過程。值得一提的是，在所有過程中，除陽(yáng)性體征和輔助檢查結(jié)果由“患者”告知外，其他內(nèi)容都需由“醫(yī)生”自己發(fā)現(xiàn)?！岸綄?dǎo)”對(duì)則對(duì)整個(gè)模擬診療過程進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)定。

此外，也希望社團(tuán)成員們能夠熟練掌握這一形式，帶動(dòng)、影響周圍學(xué)生，即便在將來的見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中，仍能繼續(xù)發(fā)揚(yáng)、運(yùn)用這一形式，從而達(dá)到提高全體臨床本科生臨床操作技能的目的。

結(jié)合臨床實(shí)踐證明，采用這種更現(xiàn)代化的模擬診療結(jié)合SP方式可以補(bǔ)充教學(xué)病例的不足，并讓學(xué)生對(duì)各種典型的或少見的癥狀、體征有更感性的認(rèn)識(shí)。同時(shí)，通過這種仿真教學(xué)，學(xué)生能更好地把理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際病例中，為下一步順利進(jìn)入臨床打下扎實(shí)的基礎(chǔ)［4］。

4.參觀醫(yī)院，開展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。利用周末的時(shí)間，輪流參觀醫(yī)院，提早進(jìn)入醫(yī)院，熟悉醫(yī)院工作流程，并力所能及的開展導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，既服務(wù)患者，又在服務(wù)過程加強(qiáng)與患者的溝通交流。

三、學(xué)生社團(tuán)的優(yōu)缺點(diǎn)

南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)生模擬診療社團(tuán)作為一種形式活潑的教學(xué)新平臺(tái)，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式起到了補(bǔ)充作用，并在提高醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能方面具有以下優(yōu)勢(shì):(1)彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)中存在的實(shí)踐不足的缺點(diǎn)。(2)形式新穎、活潑，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。(3)延續(xù)性強(qiáng)，在進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)期間仍可以自行開展活動(dòng)。目前社團(tuán)已經(jīng)成功運(yùn)行一年的時(shí)間，在最近的一份問卷調(diào)查中顯示，83.33%的受調(diào)查者認(rèn)為參加社團(tuán)對(duì)對(duì)提高動(dòng)手能力效果很大，31.67%的受調(diào)查者認(rèn)為參加社團(tuán)對(duì)提高醫(yī)患溝通能力效果很大，85%的受調(diào)查者會(huì)介紹周圍學(xué)生參加社團(tuán)，說明該社團(tuán)已經(jīng)得到了廣大師生的肯定和好評(píng)，并在學(xué)生中產(chǎn)生了巨大影響。

此外，社團(tuán)也存在以下兩點(diǎn)不足:(1)經(jīng)費(fèi)、師資不足。社團(tuán)在器械購(gòu)買、聘請(qǐng)指導(dǎo)老師等方面需要投入一定經(jīng)費(fèi)，目前社團(tuán)的經(jīng)費(fèi)均來自成員所繳納的會(huì)費(fèi)，費(fèi)用有限，嚴(yán)重影響了社團(tuán)的發(fā)展規(guī)模。(2)模擬診療不能完全替代實(shí)際醫(yī)療過程。社團(tuán)模擬診療過程與真實(shí)醫(yī)療過程相比，缺乏嚴(yán)肅性，學(xué)生容易存在僥幸心理，在模擬診療過程中遇到困難，會(huì)輕易選擇放棄。針對(duì)以上不足，希望社團(tuán)的工作能夠得到學(xué)校有關(guān)部門尤其是教務(wù)部門的認(rèn)可，將其納入學(xué)校教改的一部分，解決經(jīng)費(fèi)問題，并通過進(jìn)一步完善社團(tuán)制度，增加考核等手段，幫助學(xué)生樹立正確的模擬診療觀念，從而提高學(xué)生在模擬診療過程中的嚴(yán)肅性。

醫(yī)生是一份“健康所系，性命相托”的職業(yè)，也是一份理論和實(shí)踐并重的過程。實(shí)踐證明，南京醫(yī)科大學(xué)模擬診療社團(tuán)作為探索性嘗試，已取得了一定的成績(jī)，社團(tuán)中的學(xué)生利用課堂以外的時(shí)間充分練習(xí)，提高了學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)一步掌握各項(xiàng)臨床操作技能的要點(diǎn)，更大大增強(qiáng)了其將來對(duì)病人進(jìn)行體格檢查操作的自信心，在提高醫(yī)學(xué)本科生臨床操作技能方面起到了一定作用。相信學(xué)生社團(tuán)作為一種新的教學(xué)載體，必將在今后的醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用。

［1］劉 艷，陳 瑜，羅小平.兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生基本技能訓(xùn)練和臨床思維能力培養(yǎng)途徑探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(2):91-93.

［2］孫梯業(yè)，殷育松，陳自強(qiáng)，等.臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的困境及對(duì)策探討［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(2):177-179.

［3］張學(xué)軍，紀(jì)正春，李 娟，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在體格檢查技能教學(xué)和考核中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，7(7):978-980.

［4］馬立燕，趙 芳，陸 彪.模擬診療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(4):93.