何云峰(廣西南寧市第七人民醫(yī)院，廣西南寧530012)

中風(fēng)后肩手綜合征又叫做反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，是中風(fēng)后患者常見并發(fā)癥，最早多發(fā)生在中風(fēng)后2～3個月內(nèi)出現(xiàn)，較典型的表現(xiàn)是肩部疼痛，手水腫和疼痛，皮溫上升，消腫后手部肌肉萎縮，直至攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并伴有不同程度焦慮、抑郁、絕望等心理障礙，給患者帶來了極大的痛苦[1]。自2009年3月起我科對中風(fēng)后肩手綜合征患者早期實施健康促進模式介入管理，較大地改善上肢運動功能和提高日常生活活動能力，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:中風(fēng)后肩手綜合征患者220例，男128例，女92例，年齡46～79歲，平均62.5歲;腦出血81例，腦梗死139例，均經(jīng)腦部CT確診為中風(fēng)病(含腦出血和腦梗死)，按入院順序隨機分為對照組和試驗組各110例。兩組患者在年齡、性別、肌力、意識等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者均接受中風(fēng)后肩手綜合征常規(guī)治療及護理，試驗組在給予常規(guī)治療及護理的同時，早期實施健康促進模式介入。

1.2.1 常規(guī)治療及護理:給予短期應(yīng)用少量的類固醇藥物緩解和鎮(zhèn)痛、針灸理療、注意良肢位的擺放、患肢主動及被動運動訓(xùn)練等常規(guī)治療及護理。

1.2.2 健康促進模式管理

1.2.2.1 測量患者的健康促進生活方式:使用健康促進生活方式評定量表測量患者的健康促進生活方式。量表含6大項，分別為:壓力管理、人際支持、健康責(zé)任、自我實現(xiàn)、營養(yǎng)、運動和鍛煉。采用1～4級評分法，量表總分52～208分，得分愈高，表示其健康促進生活方式水平愈好。得分在52～126分表示生活方式不健康，得分在126分以上表示生活方式健康[2]。

1.2.2.2 根據(jù)量表測量結(jié)果有針對性地對患者進個性化指導(dǎo)

1.2.2.2.1 壓力管理:因患者發(fā)病突然，病情嚴(yán)重多變，特別是神志清醒后，出現(xiàn)有肩部疼痛、手水腫和疼痛等肩手綜合征典型表現(xiàn)，患者往往表現(xiàn)出緊張、疑慮、恐懼等復(fù)雜的心理壓力，非常不利于疾病治療及身體康復(fù)。為消除患者心理壓力對疾病的影響，護士應(yīng)主動、細心、耐心與患者進行交流，及時對患者全面的心理評估，舉行各種心理學(xué)知識講座和進行心理減壓知識培訓(xùn)，幫助患者掌握應(yīng)對壓力的各種技巧，培養(yǎng)正面情緒，激發(fā)自身的積極力量，提高患者對應(yīng)激事件的應(yīng)對能力。

1.2.2.2.2 人際支持:患者由于軀體功能障礙、活動能力喪失及不同程度的心理壓力，生活質(zhì)量受到極大地影響，而社會支持對患者的心身健康及生活質(zhì)量起到積極的作用。護士要做好患者家屬的思想工作，為患者爭取來自于家庭內(nèi)、外的理解和支持，建議家屬、親朋好友、同事等多探視、關(guān)心、體貼患者，解除患者思想負擔(dān)，建立良好的家庭和社會人際關(guān)系，同時發(fā)揮護士在患者社會支持中的作用，講解疾病的恢復(fù)過程和康復(fù)治療的重要性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療。

1.2.2.2.3 健康責(zé)任:護士必須向患者灌輸身體康復(fù)不全是醫(yī)生和護士的責(zé)任，患者在各階段都是主動參與者，而不是被動參與者，患者對治療的效果及身體康復(fù)負有更多的責(zé)任，使患者認(rèn)識到自身的認(rèn)知錯誤及情緒的不合理性并幫助其改正，同時以示范正確、適當(dāng)?shù)目祻?fù)技能為基礎(chǔ)，指導(dǎo)患者正確開展自我指導(dǎo)訓(xùn)練。在訓(xùn)練時要注意力求動作正確，循序漸進，不要急于求成。對于患者取得的進步要及時給予肯定，對患者表現(xiàn)出好的行為給予表揚、鼓勵，不斷增加患者的滿足感、成就感和戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.2.4 自我實現(xiàn):為讓患者在自我實現(xiàn)中體會到自身的價值，從而提高戰(zhàn)勝疾病的信心及生存生活的自尊感，護士應(yīng)及時與患者和家屬溝通，共同制訂康復(fù)計劃，鼓勵患者做力所能及的事情，消除患者孤獨依賴心理，從而達到生活基本自理。但在康復(fù)活動中要注意循序漸進，逐漸提高運動的難度和運動量，不能急于求成。

1.2.2.2.5 營養(yǎng):中風(fēng)后患者下丘腦、垂體、腦干以及皮質(zhì)功能均可能受到不同程度的影響，甚至發(fā)生紊亂，直接影響到體溫調(diào)節(jié)、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、電解質(zhì)平衡等，導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險[3]。意識障礙、吞咽障礙、神經(jīng)功能缺損、心理壓力等因素均也可影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。故護士應(yīng)給予中風(fēng)患者正確營養(yǎng)評價，及時實施營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)可聯(lián)合使用，必要時添加谷氨酞胺、膳食纖維等特殊營養(yǎng)物質(zhì)，以增強營養(yǎng)支持的效果。

1.2.2.2.6 運動和鍛煉:①主動運動:護士教會患者本身正確地運動肩關(guān)節(jié)，用健臂帶動偏癱臂上舉，鼓勵患者進行患肢擰毛巾、抓握木棒等抓握動作訓(xùn)練，2次/d，30 min/次。②被動運動:可采取手法治療，即患者仰臥或坐位，護士立于患者癱瘓側(cè)，一手虎口與患者虎口相交叉，另一手指按壓曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、少海等穴，一手托住患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)，另一手托住患肩，作肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、上舉，隨后作肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)的被動活動，以不引起疼痛為原則。用手的掌部或指腹在患者手背部前臂順著淋巴回流方向，由末梢向心性輕輕撫摩;用手掌、大小魚際、掌根或指腹在患者手臂皮膚上摩擦，方向不定，用力較大而均勻，動作連貫，使局部無疼痛皮膚有灼熱感為度。用手指或手掌作相對的不斷用力旋轉(zhuǎn)揉捏手臂，每次治療15 min[4]。在手法治療中應(yīng)注意因人而異，避免患手過度被動活動可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。

1.2.3 評價指標(biāo):兩組患者均在入院時、入院后1個月及2個月采用Barthel指數(shù)評定其日常生活能力。Barthel指數(shù)標(biāo)準(zhǔn):60分以上為基本自理，40～60分為生活需要幫助，＜40分為基本完全需要幫助。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗進行分析。

2 結(jié)果

兩組Barthel指數(shù)比較:見表1。

表1 兩組Barthel指數(shù)比較(例)

3 討論

健康促進是世界衛(wèi)生組織1986年第一屆國際健康促進大會以來開拓的一個新領(lǐng)域，世界衛(wèi)生組織將健康促進明確為是促進人們維護和提高他們健康的過程。健康促進模式主要研究在臨床和社區(qū)領(lǐng)域一切預(yù)防疾病、促進健康的相關(guān)因素和干預(yù)措施，是指個人為了維持或增加健康水平、以達到自我實現(xiàn)和滿足所采用的一種自發(fā)性的、多層面的行為和感知[5]。肩－手綜合征是中風(fēng)病最常見的合并證之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今尚無特異性的治療方法，本病嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，給患者帶來了極大的痛苦?；颊哂捎谕蝗坏膭?chuàng)傷造成殘疾，在短時間內(nèi)由正常人變成殘障者，心理上受到嚴(yán)重打擊和挫傷，如何鼓勵患者充分發(fā)揮自身的潛能，盡快完成角色轉(zhuǎn)變，以堅強的信念、愉快的心情接受康復(fù)治療和鍛煉，是臨床護士義不容辭的責(zé)任。

以往我們對中風(fēng)后肩手綜合征患者多采用常規(guī)護理，包括一般護理、病情觀察、心理護理、康復(fù)訓(xùn)練等。特別是在康復(fù)訓(xùn)練中，雖然需要護士、患者、家屬三者結(jié)合起來，但是在實際操作上護士多重指導(dǎo)、示范，家屬重協(xié)助、保護和督促，而患者多處于被動地位。在訓(xùn)練中患者雖然多能聽從訓(xùn)練安排認(rèn)真進行訓(xùn)練，但是在病程長、康復(fù)效果不理想的情況下易產(chǎn)生失助感和絕望情緒，造成有時不能主動配合訓(xùn)練，不能使鍛煉持之以恒。對此類患者我們實施健康促進模式方式取得了明顯的效果，主要體現(xiàn)在兩大方面:一是患者精神壓力得到較大舒緩，能正確面對疾病的發(fā)生，并對疾病的康復(fù)治療表現(xiàn)出積極響應(yīng)，有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;二是健康促進模式激勵患者堅持進一步進行康復(fù)治療活動，功能恢復(fù)較快。本結(jié)果表明，利用健康促進模式有針對性地對患者進行個性化指導(dǎo)，通過制定有益于健康發(fā)展的計劃并組織實施，可發(fā)揮患者自身的健康潛能和個人的主觀能動性，提升患者對健康的責(zé)任感，從而提高患者自我保健意識和能力，可明顯改善中風(fēng)后肩手綜合征患者肢體的運動功能和日常生活活動能力，促進患者建立健康行為。

[1] 李樹貞，趙曦光.康復(fù)護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:86－187.

[2] 王英蓉，朱翠鳳，卞蘇環(huán)等.健康促進生活方式及研究進展[J].中華護理教育，2010，7(7):328.

[3] 楊蓉，周沐科，陳德智，等.腦卒中后營養(yǎng)風(fēng)險評估研究進展[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(1):56.

[4] 衛(wèi)其華.手法結(jié)合理療治療腦卒中后肩手綜合征32例療效觀察[J].按摩與導(dǎo)引，2008，24(3):29.

[5] 李興民，王明旭.現(xiàn)代行為醫(yī)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:30－31.