薛清平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院泌尿外科，福建福安 355000

輸尿管囊腫又稱輸尿管膨出，是臨床少見(jiàn)病，人群發(fā)病率為1/4000 ～1/500，女性高于男性4 ～7 倍。我院從2009年2 月～2012 年12 月采用經(jīng)尿道雙極等離子低位開(kāi)窗引流術(shù)治療29 例輸尿管囊腫，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29 例，其中男7 例，女22 例，年齡16 ～59 歲，平均（32.611.8）歲。單側(cè)囊腫23 例，其中囊腫位于左側(cè)13例，右側(cè)10 例；雙側(cè)囊腫6 例。合并患側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形8 例，26 例患腎有不同程度腎積水?；紓?cè)有不同程度腰酸、腰痛22 例，有尿路感染19 例，存在不同程度排尿困難4例，無(wú)明顯臨床癥狀單純體檢發(fā)現(xiàn)3 例。29 例術(shù)前均行B超、CTU 檢查，均見(jiàn)患側(cè)輸尿管口呈“囊”狀改變，囊腫最大徑1.2 ～4.1cm。29 例術(shù)前依靠上述常規(guī)檢查均已明確診斷，為原位輸尿管囊腫，未進(jìn)行膀胱鏡檢查。

1.2 治療方法

腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，截石位，將ScanMed 雙極等離子電切鏡（25°，26F）連接影像監(jiān)視系統(tǒng)，采用環(huán)狀電極，設(shè)定電切功率160W，電凝功率100W，應(yīng)用生理鹽水為沖洗液。經(jīng)尿道置入電切鏡，行經(jīng)尿道輸尿管囊腫囊壁低位開(kāi)窗引流術(shù)：環(huán)狀電極先于囊腫低位橫行切開(kāi)，長(zhǎng)約0.5cm，待打開(kāi)囊腫后沿切口切除囊腫下1/3 ～1/2 囊壁，開(kāi)窗引流，保留上部囊壁形如開(kāi)口向下的口袋。術(shù)中常規(guī)適度充盈膀胱后將電切鏡置于所開(kāi)“窗口”，關(guān)閉沖洗液進(jìn)出，觀察囊腔內(nèi)輸尿管口是否存在節(jié)律性舒縮。術(shù)后留置尿管3 ～5d 并常規(guī)抗感染治療。患者術(shù)后隨訪常規(guī)復(fù)查尿常規(guī)、B 超，必要時(shí)檢查IVU、膀胱造影。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 概述

輸尿管囊腫是指輸尿管末端在膀胱黏膜下呈囊性擴(kuò)張，并且向膀胱腔內(nèi)膨出，故又稱輸尿管膨出。囊腫的外層為膀胱黏膜，內(nèi)層是輸尿管黏膜，兩者之間為菲薄的輸尿管肌層。輸尿管囊腫形成的胚胎學(xué)機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為其形成是源于輸尿管芽管腔延遲開(kāi)放。臨床上，輸尿管囊腫通常分為原位型和異位型，前者指囊腫完全位于膀胱內(nèi)，成人病例多為此類，又稱膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫或成人輸尿管囊腫，或又稱單純型輸尿管囊腫；如果輸尿管囊腫位于膀胱頸和后尿道，稱為異位輸尿管囊腫[1]，多見(jiàn)于兒童，80%并發(fā)于重復(fù)腎輸尿管畸形的上組輸尿管[2]。本組29 例囊腫均完全位于膀胱內(nèi)，其中8 例合并患側(cè)重復(fù)腎輸尿管畸形，且囊腫均位于上組輸尿管。

3.2 診斷

輸尿管囊腫的臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，少數(shù)女性患者隨排尿有膜狀物間歇從尿道脫出，或可間接提示診斷，所有病例的診斷要依靠B 超、IVU 或CTU、膀胱鏡檢查等。B 超檢查價(jià)廉、可重復(fù)、簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷，并可發(fā)現(xiàn)較小囊腫，可作為本病初診和篩選的首選方法。檢查時(shí)可見(jiàn)膀胱后壁輸尿管出口處低回聲囊性占位病變，隨尿流噴射入膀胱形成節(jié)律性膨大和縮小。經(jīng)腹超聲檢查能清楚的顯示輸尿管囊腫的位置、形態(tài)及圖像特點(diǎn)，診斷輸尿管囊腫的特異性為100%[3]。IVU 或CTU 是常規(guī)檢查方法，囊腫內(nèi)造影劑充盈時(shí)可有典型的“老蛇頭”征象，同時(shí)可觀察腎、輸尿管、膀胱情況，了解有無(wú)腎積水，評(píng)估腎功能，明確有無(wú)合并結(jié)石等。本組病例均行B 超+CTU 檢查，術(shù)前均已明確診斷，同時(shí)發(fā)現(xiàn)26 例患者有不同程度的患側(cè)腎積水。B 超結(jié)合IVU 或CTU 檢查可對(duì)本病做出較準(zhǔn)確診斷[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)前行膀胱檢查可進(jìn)一步明確診斷，同時(shí)觀察膀胱內(nèi)情況。筆者認(rèn)為術(shù)前膀胱鏡檢查并非必不可少，原因：（1）隨著CTU 技術(shù)的普及應(yīng)用，術(shù)前CTU 檢查基本可對(duì)膀胱情況作個(gè)初步評(píng)估；（2）膀胱鏡檢查畢竟屬于侵入性手段，存在一定創(chuàng)傷性，尤其對(duì)擬行內(nèi)鏡治療的病例，可一步到位行診斷性內(nèi)鏡治療，避開(kāi)膀胱鏡重復(fù)侵入性檢查；（3）膀胱鏡檢查時(shí)輸尿管囊腫可隨膀胱內(nèi)壓增加而變小，甚至完全消失而漏診[5]。因此，膀胱鏡檢查可作為診斷未明時(shí)的輔助方法，并非必需檢查。本組病例術(shù)前行B 超等常規(guī)輔助檢查均已明確診斷，并未常規(guī)行膀胱鏡檢查，無(wú)一例漏診或誤診。

3.3 治療

輸尿管囊腫的治療原則是解除梗阻，防止反流，處理并發(fā)癥。手術(shù)方式主要分為開(kāi)放手術(shù)和經(jīng)尿道囊腫開(kāi)窗引流術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)異位輸尿管囊腫、伴有泌尿系其他畸形及有反流的輸尿管囊腫采用開(kāi)放手術(shù)。Rich 等[6]于1990年首先采用經(jīng)尿道囊腫切開(kāi)術(shù)治療輸尿管囊腫，此后陸續(xù)有報(bào)道應(yīng)用內(nèi)腔鏡行囊腫切開(kāi)，均有滿意療效，現(xiàn)在已經(jīng)被認(rèn)為是治療輸尿管囊腫，尤其是膀胱內(nèi)型輸尿管囊腫的首選方法[7]。姜濤等[8]提倡較小的輸尿管囊腫（小于4 ～5cm 的原位輸尿管囊腫）經(jīng)內(nèi)窺鏡囊腫開(kāi)窗術(shù)治療。

由英國(guó)人發(fā)明的經(jīng)尿道等離子電切術(shù)（transurethral plasma kinetic incision）自1998 年被用于臨床以來(lái)，已在國(guó)內(nèi)外迅速開(kāi)展。我院自2004 年引進(jìn)Scan Med 雙極等離子電切系統(tǒng)開(kāi)展經(jīng)尿道腔內(nèi)電切術(shù)。雙極等離子電切不同于傳統(tǒng)的單極電切（transurethral resection，TUR），其電流只在電極中獨(dú)立完成而不通過(guò)人體組織，基本原理是：高頻電流激發(fā)工作介質(zhì)生理鹽水形成動(dòng)態(tài)等離子體作用于靶組織，打碎蛋白質(zhì)分子的化學(xué)鍵等，使之崩解，從而產(chǎn)生電汽化及電凝效果[9]。與傳統(tǒng)TUR 相比，具有以下明顯優(yōu)點(diǎn)：（1）低溫切割，靶組織表面溫度僅40 ～70℃，熱穿透效應(yīng)低，對(duì)周圍組織的損傷小，術(shù)后發(fā)生輸尿管開(kāi)口瘢痕狹窄的機(jī)會(huì)小、不損傷勃起神經(jīng)，極少引起閉孔神經(jīng)反射[10]，減少輸尿管口括約機(jī)制熱損傷可能；（2）選用生理鹽水作為工作介質(zhì)，避免了TUR 應(yīng)用的高滲糖吸收致血糖升高或外滲導(dǎo)致組織粘連而加重瘢痕形成，也降低了發(fā)生電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；（3）不需要負(fù)極板，電流只在雙極間產(chǎn)生直流回路而不經(jīng)過(guò)全身，對(duì)人體沒(méi)有電刺激或電損傷，提高手術(shù)安全性。本組29 例均為原位輸尿管囊腫，囊腫最大徑1.2 ～4.1cm，均采用經(jīng)尿道雙極等離子低位開(kāi)窗引流術(shù)，均一次性獲得手術(shù)成功，術(shù)中無(wú)一例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。術(shù)后29 例原有臨床癥狀均消失，原有腎積水消失或緩解，均未發(fā)生出血、反復(fù)感染、輸尿管口狹窄或輸尿管反流等并發(fā)癥。該術(shù)式具有安全有效、簡(jiǎn)單易行、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中幾乎不出血、創(chuàng)傷及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

在應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子低位開(kāi)窗引流術(shù)處理輸尿管囊腫時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中膀胱不可過(guò)度充盈，一則膀胱內(nèi)壓過(guò)大易造成囊腫受壓變扁，切除時(shí)易造成囊腫后壁副損傷，甚至可能造成膀胱穿孔，再則術(shù)中持續(xù)高膀胱灌注壓，可能進(jìn)一步損傷輸尿管口括約機(jī)制，加重術(shù)后輸尿管反流可能，我們的經(jīng)驗(yàn)是保持膀胱200mL 左右容量恰好；（2）術(shù)中不可過(guò)度電凝，以免可能引起術(shù)后輸尿管口狹窄[11]，以囊腫切緣電凝止血為準(zhǔn)即可，大力電凝可能造成不必要的膀胱黏膜副損傷，還可能因熱效應(yīng)再損傷輸尿管口括約功能；（3）以囊腫充盈最明顯時(shí)下刀切除，容易充分判定囊腫切除范圍，避免副損傷，打開(kāi)囊腫后最好用電切環(huán)勾起囊壁，要在看清后壁情況下按既定范圍逐漸切除，以免損傷膀胱；（4）若術(shù)中將囊壁完全切除，則破壞囊壁的活瓣作用，術(shù)后易出現(xiàn)尿液反流[12]，因此要選取合適切除部位及切除范圍，既要保證術(shù)后能引流通暢，又要避免過(guò)度切除造成輸尿管反流或切除過(guò)少而形成瘢痕狹窄再發(fā)梗阻，我們的經(jīng)驗(yàn)是以開(kāi)窗術(shù)形式切除囊腫下部1/3 ～1/2，避免下緣留有殘壁溝坎，造成引流不通暢，同時(shí)保留囊壁上部形如倒口袋狀，膀胱充盈時(shí)起到活瓣抗反流作用；（5）關(guān)于術(shù)后輸尿管反流問(wèn)題，筆者留意到一個(gè)細(xì)節(jié)，本組病例術(shù)中在囊腫低位開(kāi)窗引流后常規(guī)觀察囊內(nèi)輸尿管口舒縮情況，發(fā)現(xiàn)29 例無(wú)論囊腫大小及輸尿管擴(kuò)張程度，輸尿管口均可隨輸尿管節(jié)律性蠕動(dòng)而正常關(guān)閉、開(kāi)放，且均能完全閉合，初步考慮其括約功能尚在，因此猜測(cè)術(shù)后29 例均未出現(xiàn)反流可能亦與此有關(guān)——傳統(tǒng)觀念上認(rèn)為膀胱黏膜下段輸尿管縮短是反流的主要原因，但是正常的輸尿管蠕動(dòng)功能和輸尿管口括約功能亦是抗反流的機(jī)制之一——因本組未存在輸尿管口關(guān)閉不全或無(wú)法關(guān)閉病例，無(wú)法從反面驗(yàn)證此猜測(cè)，故有待于進(jìn)一步研究，但筆者建議在囊腫內(nèi)鏡下開(kāi)窗引流后要常規(guī)觀察囊內(nèi)輸尿管口括約功能是否健全。

通過(guò)本組29 例臨床實(shí)踐證實(shí)應(yīng)用經(jīng)尿道雙極等離子低位開(kāi)窗引流術(shù)治療原位輸尿管囊腫可獲得滿意治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。值得提醒的是，應(yīng)用諸如經(jīng)尿道雙極等離子低位開(kāi)窗引流術(shù)等內(nèi)鏡手術(shù)治療輸尿管囊腫，特別是重復(fù)腎輸尿管畸形伴輸尿管囊腫，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)嚴(yán)重輸尿管反流、患側(cè)腎功能破壞加重等情況，要盡早采取輸尿管再植術(shù)等開(kāi)放性外科手術(shù)干預(yù)。

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