黃家明

大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病房，遼寧大連 116000

顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥的處理

黃家明

大連市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病房，遼寧大連 116000

目的 探討顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥及其防治對(duì)策。 方法 回顧性分析39例顱咽管瘤術(shù)后患者出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，結(jié)合患者具體病因，制定相應(yīng)的治療方案。結(jié)果 術(shù)后全組患者均出現(xiàn)了不同程度的各種并發(fā)癥，尿崩癥：21例患者術(shù)后3 d內(nèi)均出現(xiàn)明顯多飲多尿，24 h尿量均超過4000 mL，最多者>500 mL/h。電解質(zhì)紊亂：24例患者術(shù)后鈉、氯、鉀代謝紊亂，其中高鈉高氯血癥13例，低鈉血癥11例。激素水平異常：20例術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)激素水平異常。其他并發(fā)癥：高熱3例，患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39～40℃；抽搐發(fā)作2例，消化道出血1例。經(jīng)積極治療后均明顯好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 手術(shù)是目前顱咽管瘤首選的治療方法。雖然顯微外科技術(shù)發(fā)展迅速，但由于顱咽管瘤性質(zhì)及生長部位的特殊性、復(fù)雜性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。對(duì)于顱咽管瘤患者來說，術(shù)后并發(fā)癥的治療尤為重要，直接影響患者的預(yù)后，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，積極防治。

顱咽管瘤；并發(fā)癥；處理；臨床分析

顱咽管瘤為胚胎期殘余組織發(fā)生的良性先天性腫瘤。 腫瘤與第三腦室、下丘腦、垂體柄以及鞍區(qū)重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密，給手術(shù)帶來很大困難，以及術(shù)后并發(fā)癥的治療也直接影響著患者的預(yù)后。術(shù)中下丘腦損傷是并發(fā)癥產(chǎn)生的主要原因，多因素非條件Logistic回歸分析示術(shù)后癲癇發(fā)作、術(shù)中丘腦下部損傷致視丘下部綜合征是主要的死亡危險(xiǎn)因素，但尿崩、電解質(zhì)紊亂、高熱等多種并發(fā)癥都加重了病情的惡化，在所有死亡患兒中非單一因素所致，而是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。2007年10月～2010年10月本院手術(shù)治療顱咽管瘤39例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者39例，男22例，女17例，年齡8～57歲。臨床表現(xiàn)：頭痛25例，視物不清21例，閉經(jīng)5例，多飲多尿2例，抽搐2例，四肢乏力1例。病史0.5～3.0年，75%患者病程在1年以內(nèi)。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)前MRI示腫瘤位于鞍上20例，鞍上進(jìn)入三腦室9例，鞍內(nèi)-鞍上5例，鞍上-鞍旁5例。囊性16例，囊實(shí)混合性20例，實(shí)性3例。腫瘤直徑1.5～8.5 cm。8例患者伴有不同程度的腦積水。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采取翼點(diǎn)入路34例，經(jīng)額下入路2例，經(jīng)額側(cè)腦室入路3例。全部手術(shù)均用顯微外科技術(shù)切除腫瘤，其中31例全切，2次全切，6例大部分切除。術(shù)后病理：鱗狀上皮7例，造釉細(xì)胞型30例，混合型2例。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后常規(guī)給予抗癲癇、激素、抑酸劑、抗生素、小劑量脫水劑。觀察意識(shí)，監(jiān)測24 h時(shí)出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、各項(xiàng)激素水平。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥

（1）尿崩癥：21例患者術(shù)后3 d內(nèi)均出現(xiàn)明顯多飲多尿，24 h 尿量均超過 4 000 mL，最多者>500 mL/h。（2）電解質(zhì)紊亂：24例患者術(shù)后鈉、氯、鉀代謝紊亂，其中高鈉高氯血癥13例，低鈉血癥11例。（3）激素水平異常：20例術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)激素水平異常。（4）其他并發(fā)癥：高熱 3 例，患者術(shù)后出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39～40℃；抽搐發(fā)作2例，消化道出血1例。

2.2 轉(zhuǎn)歸情況

本組患者臨床痊愈出院32例，好轉(zhuǎn)出院6例，死亡1例。

3 討論

顱咽管瘤手術(shù)后尿崩癥及水鹽代謝紊亂是常見術(shù)后并發(fā)癥，其防治是影響顱咽管瘤手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[1]。

3.1 尿崩癥

尿崩癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，分為暫時(shí)性尿崩癥和永久性尿崩癥。前者多見，主要由于漏斗部以下受損（垂體柄或垂體后葉），致抗利尿激素（ADH）暫時(shí)性缺乏。后者較少出現(xiàn)，由于損傷到漏斗部以上的下丘腦所引起。手術(shù)中細(xì)致操作，盡量減輕下丘腦、垂體柄的損傷是術(shù)后是否引起并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度的關(guān)鍵所在。術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測尿常規(guī)及尿比重，一般尿量大于200 mL/h或尿比重小于1.010，排除大量飲水，應(yīng)用脫水利尿藥物等因素，應(yīng)視為尿崩。若無低鈉血癥及抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），成人可予長效尿崩停（鞣酸加壓素注射液）肌注或皮下注射，根據(jù)尿量調(diào)整用藥時(shí)間間隔，一般0.2～0.4 mL/次。由于部分兒童患者對(duì)長效尿崩停較敏感，實(shí)用后易出現(xiàn)尿少、低鈉血癥等不良反應(yīng)，一般予以口服彌凝片，即可起到良好效果[2]。

3.2 電解質(zhì)紊亂

3.2.1 低鈉血癥：血鈉低于135 mol/L即認(rèn)為低鈉血癥，當(dāng)血鈉低于120 mol/L可出現(xiàn)消化道癥狀和神經(jīng)癥狀等?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（SIADH）和腦耗鹽綜合癥（CSWS）是術(shù)后中樞性低鈉血癥的原因。SIADH是由于水儲(chǔ)留而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。CSWS是原發(fā)的尿排鈉增多所致低鈉血癥。因此，在處理低鈉血癥時(shí)要注意二者鑒別。SIADH和CSWS的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)幾乎完全一樣，但二者發(fā)病機(jī)制不同，治療方案亦不同。主要區(qū)別是CSWS往往有低血壓、心動(dòng)過速、皮膚干燥、血中尿素氮升高等臨床表現(xiàn)，監(jiān)測中心靜脈壓低于正常。SIADH沒有上述指標(biāo)的異常。CSWS的治療以補(bǔ)鹽、補(bǔ)水至血容量恢復(fù)正常及維持鈉的平衡為目的。根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度選擇應(yīng)用口服補(bǔ)鹽或靜脈給予等滲和高滲溶液。SIADH治療原則為限水治療?？刂扑?dāng)z入量在500～1000 mL/d，造成負(fù)水平衡。一般限水2～3 d可使血鈉回升至正常。本組病例中低鈉血癥11例，其中輕度2例，中度8例，重度1例。經(jīng)治療后血鈉均恢復(fù)正常。其中重度患者診斷為腦耗鹽綜合癥（CSWS），經(jīng)口服、靜脈補(bǔ)鹽，3 d后血鈉恢復(fù)正常。

3.2.2 高鈉血癥：血鈉超過150 mol/L時(shí)即為高鈉血癥。一般分為神經(jīng)源性和醫(yī)源性兩種。神經(jīng)源性由于手術(shù)侵?jǐn)_丘腦下部前外側(cè)渴感中樞，導(dǎo)致ACTH/ADH分泌失調(diào)，ACTH值過高引起腎小管滯鈉排鉀。醫(yī)源性多為補(bǔ)鹽過多，補(bǔ)液不足等引起。治療可補(bǔ)充低滲水，一般選用5%葡萄糖靜脈滴注或飲（鼻飼）水。同時(shí)使用皮質(zhì)醇激素減輕下丘腦損傷，注意補(bǔ)鉀。根據(jù)具體病情補(bǔ)液量要適當(dāng)，防止液體量急增，血鈉快速下降引起繼發(fā)性腦水腫。血鈉糾正速度不能超過0.5 mmol/h，每天不應(yīng)超過12 mmol/L，當(dāng)血鈉高于150 mmol/L，應(yīng)暫停輸注一切含鹽液體[3]。當(dāng)尿量較多時(shí)，可使用ADH，對(duì)降低血鈉有良好作用。本組患者中高鈉血癥13例，占33.3%，其中輕度1例，中度9例，重度3例。3例重度患者均出現(xiàn)高熱、譫妄等癥狀。經(jīng)治療后2例康復(fù)，1 例（兒童）死亡。

3.3 激素替代治療

顱咽管瘤術(shù)后出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌功能不足較為多見，術(shù)前及術(shù)后的激素替代治療，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后起到非常重要的作用。

3.3.1 腎上腺皮質(zhì)激素：由于顱咽管瘤壓迫或手術(shù)本身對(duì)下丘腦造成不同程度的損傷，術(shù)前或術(shù)后下丘腦分泌CRH或垂體分泌ACTH減少，導(dǎo)致腎上腺功能減低。輕者表現(xiàn)為易疲勞、無力、精神萎靡、食欲不振，重者體重減輕、意識(shí)障礙等?；?yàn)血、尿17-羥皮質(zhì)類固醇可確診。術(shù)前一般補(bǔ)足生理需要量，術(shù)后短期內(nèi)替代治療多為靜滴，大多學(xué)者認(rèn)為氫化可的松為首選。長期可口服片劑，根據(jù)生理規(guī)律服用。兒童口服氫化可的松一般每日10～15 mg/m2，分2～3次口服，晨服劑量偏大以模擬人體腎上腺生理分泌規(guī)律[4]。氫化可的松替代治療的劑量尚存爭議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為成人應(yīng)分早晚兩次分別給予20 mg和10 mg。也有報(bào)道每日分3次服用更合理。Howlett TA等[5]提出合理的初始劑量為起床后10 mg，午餐后5 mg，晚餐后5 mg，以后依據(jù)患者血、尿中的皮質(zhì)醇濃度進(jìn)行調(diào)整。

3.3.2 抗利尿激素：ADH分泌不足是顱咽管瘤術(shù)后常見內(nèi)分泌紊亂。成人發(fā)生率超過50%，兒童發(fā)生率超過80%。ADH分泌不足導(dǎo)致尿崩、低鉀、血容量下降、血液濃縮等。目前還沒有穩(wěn)定的檢測血中ADH的方法。只能根據(jù)尿量的觀察來調(diào)整藥物劑量。術(shù)后可選用彌凝、長效尿崩停等藥物。

3.3.3 甲狀腺激素：由于腫瘤壓迫或手術(shù)損傷下丘腦使其分泌促甲狀腺素釋放激素（TRH）減少導(dǎo)致甲狀腺功能減退（甲減），稱之為下丘腦性甲狀腺功能減退。兒童甲狀腺素缺乏使其生長、發(fā)育滯后，成人則表現(xiàn)為黏液性水腫。化驗(yàn)甲狀腺功能三項(xiàng)，明確甲狀腺功能減退，可選用L-甲狀腺素鈉或T3、T4的混合制劑、干甲狀腺片等。兒童甲減應(yīng)在兒科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

3.3.4 生長激素：顱咽管瘤患者術(shù)后常伴有GH水平降低，成年顱咽管瘤患者GH缺乏引起的并發(fā)癥相對(duì)較輕，目前很少應(yīng)用GH替代療法。兒童和青少年患者GH缺乏時(shí)需進(jìn)行GH替代治療來維持正常的生長發(fā)育。但GH替代治療可引起軀體性并發(fā)癥，如誘發(fā)白血病、皮下及內(nèi)臟脂肪增多、肌肉異常肥大、心功能下降等。功能性并發(fā)癥，如乏力、認(rèn)知能力低下等[6]。

3.3.5 性激素：性激素包括雌、孕激素和雄激素。大多數(shù)學(xué)者不主張常規(guī)補(bǔ)充性激素，中年以上可不用。15歲以后女性可應(yīng)用卵巢激素以維持第二性征發(fā)育和月經(jīng)周期，但15歲以前不主張應(yīng)用，以避免雌激素使骨骺提前愈合而影響生長。若需要生育者可系統(tǒng)應(yīng)用性激素，可達(dá)到生育的目的。曾有報(bào)道顱咽管瘤術(shù)后FSH和LH水平低下患者應(yīng)用人絕經(jīng)促性素（hMG，有效成分FSH和LH）—絨毛膜促性腺激素（hCG）聯(lián)合雌激素替代治療后成功妊娠并順利生產(chǎn)一健康嬰兒。但對(duì)中年以后顱咽管瘤患者性激素替代治療的作用有待進(jìn)一步研究。

3.3.6 抗癲癇治療：術(shù)前癲癇與腫瘤壓迫有關(guān)，術(shù)后多與手術(shù)損傷、離子紊亂等并發(fā)癥有關(guān)。血鈉在24 h內(nèi)的急劇變化（>10 mmol/L）易誘發(fā)癲癇。尤其是急劇的血鈉下降更易引發(fā)癲癇。目前顱咽管瘤患者常規(guī)應(yīng)用抗癲藥物，積極維護(hù)體液、離子及各項(xiàng)激素的動(dòng)態(tài)平衡均是預(yù)防術(shù)后癲癇的有效手段[7]。

[1]陳鐸.46例顱咽管瘤顯微外科治療及預(yù)后影響因素分析[J].中國腫瘤臨床，2007，5（34）：266-268.

[2]王煜、李齡.兒童顱咽管瘤術(shù)后常見并發(fā)癥的處理[J].Chin J Pediatr Surg，2006，27（5）：126.

[3]漆松濤，鄭大海.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后高鈉血癥94例的病因探討及處理[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，2（27）：213-215.

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[5]Howlett TA.Assessment of optimal hydrocortisone replacement therapy[J].Clin Endocrinol，1997，46（11）：263-268.

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[7]王磊，張偉.兒童顱咽管瘤術(shù)后死亡原因分析[J].中華小兒外科雜志，1996，17（3）：135-137.

Treatment of postoperative complications in craniopharyngioma

HUANG Jiaming
Ward One,Intensive Care Unit,Central Hospital of Dalian City in Liaoning Province,Dalian 116000,China

ObjectiveTo explore the frequently-occurred complications after craniopharyngioma surgery and its countermeasures.MethodsThe varied postoperative complications from 39 patients with craniopharyngioma were retrospectively analyzed.The corresponding treatment strategy was based on each patient's specific condition.ResultsAll patients after surgery had complications in varying degrees.There were 21 cases with diabetes insipidus.To be specific,3 days after surgery,the patients presented with excessive drinking and diuresis with volume of urine being over 4000 mL in 24 hours,even more than 500 mL per hour.24 patients turned up sodium,chlorine,and potassium metabolic disorders:hypernatremia and hyperchloremia (n=13)and hyponatremia (n=11).There were abnormal hormone levels in 20 patients before or after surgery.In addition,other complications including 3 cases suffered from hyperpyrexia after surgery at 39 to 40℃,2 cases with hyperspasmia,and 1 case with gastrointestinal bleeding.The therapeutic effects were satisfying after active treatments.ConclusionAt present,surgery is the preferred therapeutic method in the treatment of craniopharyngioma.Although,with rapid development of microsurgical techniques,due to the property of craniopharyngioma and specificity and complexity of its location,the surgical risk still cannot be neglected.For craniopharyngioma patients,the treatment of postoperative complications is particularly important or it will directly influence patients'prognosis.Therefore,early detection and active prevention and treatment are important.

Craniopharyngioma surgery;Complication;Treatment;Clinical analysis

R739.4

A

1674-4721（2013）03（c）-0044-03

2012-11-21 本文編輯：魏玉坡）