孔榮見

云南省曲靖市第三人民醫(yī)院精神二科，云南曲靖 655000

精神病暴力行為風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施的研究進(jìn)展

孔榮見

云南省曲靖市第三人民醫(yī)院精神二科，云南曲靖 655000

本文綜述了近幾年來(lái)對(duì)精神病暴力行為風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施的研究的相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了暴力行為的出現(xiàn)是社會(huì)、心理、生物學(xué)等多種因素作用的結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及評(píng)估暴力行為風(fēng)險(xiǎn)率，同時(shí)給予有效的藥物、心理、行為干預(yù)等治療措施，是有效規(guī)避暴力風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵，是有效保護(hù)社會(huì)人群、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬生命安全的重要手段。

精神?。槐┝π袨橐蛩?；防范措施

精神病患者的暴力兇殺行為呈逐年增多的趨勢(shì)，對(duì)社會(huì)治安綜合治理產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，近年的一些研究證實(shí)，犯罪行為尤其是暴力兇殺行為中精神分裂癥患者實(shí)施的比例較高[1]，因此，精神病患者的暴力兇殺行為受到廣泛關(guān)注。美國(guó)有研究認(rèn)為，監(jiān)獄中有6%～15%的罪犯有嚴(yán)重的精神病[2]，由此推斷，監(jiān)獄中有一龐大的精神病犯人群體，所以對(duì)精神病患者的暴力兇殺行為的研究顯得尤為迫切和重要。識(shí)別精神病高危因素將對(duì)暴力攻擊行為和臨床干預(yù)有重要的意義，對(duì)精神病患者的暴力風(fēng)險(xiǎn)因素及防范措施的研究，有利于降低精神病暴力風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，有利于減少對(duì)社會(huì)危害的發(fā)生，以下將對(duì)該方面的研究作一綜述。

1 精神病暴力行為風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀

精神科是臨床各科室最具“高風(fēng)險(xiǎn)、危險(xiǎn)性、特殊性”的科室，精神科醫(yī)護(hù)人員充滿了危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，精神病患者的暴力、攻擊行為，常導(dǎo)致“致命”的嚴(yán)重后果，精神病患者的兇殺案件常有報(bào)道，是目前影響社會(huì)治安的重大隱患，是常導(dǎo)致無(wú)辜人群受到傷害的重要因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴力風(fēng)險(xiǎn)因素，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施，同時(shí)給予有效的綜合性治療措施，是有效規(guī)避精神病暴力風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

2 精神病暴力行為的發(fā)生率

在精神科，有關(guān)文獻(xiàn)研究較為一致的結(jié)論是精神分裂癥患者的攻擊和暴力行為發(fā)生率最高，國(guó)內(nèi)有報(bào)道精神分裂癥患者住院前及入院后有過沖動(dòng)傷人行為的占32.82%[3]。國(guó)內(nèi)有人對(duì)184名醫(yī)護(hù)職業(yè)傷害調(diào)查研究得出，有179名醫(yī)護(hù)人員遭受過患者不同程度的攻擊，占95.1%，被患者抓傷或咬傷最為常見，占75%，二級(jí)傷害占64.2%；國(guó)外也有研究認(rèn)為，在護(hù)理工作中，調(diào)查對(duì)象工作在精神科及急診科的護(hù)士經(jīng)受暴力事件發(fā)生率最高[4]。歐敏泓等[5]在對(duì)1427例在冊(cè)重型精神病患者的研究中，發(fā)現(xiàn)有21.6%的患者有“肇事肇禍”行為。

3 暴力危險(xiǎn)行為的相關(guān)因素研究

兒茶酚胺甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）在兒茶酚胺類遞質(zhì)代謝中起重要作用，可催化兒茶酚胺類代謝，調(diào)節(jié)攻擊行為。國(guó)外有研究認(rèn)為，COMT低活性等位基因分別與精神分裂癥、分裂情感性障礙的暴力行為及自殺企圖有關(guān)；在神經(jīng)生化方面研究顯示，未服藥且有沖動(dòng)行為的患者的血漿瘦素、總膽固醇水平明顯低于正常人[6]，表明低水平的總膽固醇及血漿瘦素與沖動(dòng)、自殺行為有關(guān)。在腦電圖（EEG）方面研究表明，EEG異常者出現(xiàn)暴力行為較高，腦誘發(fā)電位的異常率也較高。有多項(xiàng)研究認(rèn)為，即使有輕微的腦損害，也與暴力行為存在密切的關(guān)系，暴力攻擊者左側(cè)海馬灰質(zhì)容積發(fā)生改變，海馬結(jié)構(gòu)的改變可能易化了攻擊行為[7]。國(guó)外還有研究顯示，有暴力行動(dòng)的顳葉癲癇患者左額葉皮質(zhì)灰質(zhì)明顯減少[8]，額葉已被認(rèn)為是執(zhí)行功能的重要生物學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)也是精神分裂癥的一個(gè)重要損害基礎(chǔ)，提示有暴力行為的精神分裂癥患者可能在額葉的損害更加嚴(yán)重。王旭榮等[9]研究認(rèn)為，在精神分裂癥中，暴力行為增加了患者認(rèn)知功能的損害，提示有暴力行為的精神分裂癥患者可能不局限于額葉區(qū)域的損害，前額葉與大腦皮質(zhì)下功能不平衡的假說認(rèn)為，攻擊行為與額葉功能低下、皮質(zhì)下功能增強(qiáng)有關(guān)。心理學(xué)方面的研究認(rèn)為，患者具有抵觸、反復(fù)無(wú)常、行為粗暴、無(wú)耐心、自我中心、不成熟者極易出現(xiàn)沖動(dòng)行為，暴力攻擊行為涉及多系統(tǒng)、多細(xì)胞、多基因，其生物學(xué)影響因素多，暴力攻擊行為機(jī)制復(fù)雜，識(shí)別高危因素，對(duì)預(yù)防、干預(yù)暴力行為的發(fā)生有重要意義。

4 暴力危險(xiǎn)行為的臨床特點(diǎn)

潘燁等[10]對(duì)于167例兇殺精神病患者和158例非兇殺精神病患者的對(duì)照研究顯示，兇殺組中男性占73.1%，年齡在20～45歲，大部分患者以無(wú)業(yè)、農(nóng)民或做簡(jiǎn)單體力勞動(dòng)、小學(xué)文化多見。韓寶東等[11]在精神分裂癥的兇殺行為調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥的兇殺行為多發(fā)生于男性，初中文化，年齡在21～40歲，與國(guó)外Swanson等研究的情況相近。新近入院患者，尤其是被強(qiáng)制入院患者易發(fā)生危險(xiǎn)行為，在精神病理性方面，一般認(rèn)為有被害、嫉妒、妄想、命令性幻聽、自罪或強(qiáng)迫觀念等癥狀，極易發(fā)生危險(xiǎn)行為。國(guó)內(nèi)某醫(yī)院報(bào)道了1例新近住院的青年男性患者因被害妄想較為嚴(yán)重，認(rèn)為同住的2名男性患者要滅其全家，不弄死他們自己就有滅門之災(zāi)，當(dāng)即行動(dòng)，先后采取暴打、勒頸行為，導(dǎo)致2名患者當(dāng)場(chǎng)死亡的慘劇發(fā)生。另有報(bào)道，有1例患者10年間相繼殺害鄰居一家五口人，造成滅門慘案。過激的言行和醫(yī)護(hù)人員的粗暴態(tài)度亦是誘發(fā)暴力行為的因素，這會(huì)使患者的病態(tài)自尊受到傷害，憤怒控制點(diǎn)降低，導(dǎo)致暴力行為發(fā)生。國(guó)外有學(xué)者研究認(rèn)為，輕度的暴力行為與物質(zhì)濫用、人際、社會(huì)交往相關(guān)，嚴(yán)重的暴力行為更多是與精神病癥狀及抑郁癥狀關(guān)系密切[12]。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，精神病違法者中，癲癇所致精神障礙居前列，其手段殘忍，社會(huì)危害巨大[13]，反復(fù)發(fā)作的癲癇，導(dǎo)致腦功能的損害、人格障礙、敏感、多疑、沖動(dòng)、狹隘，常易發(fā)生暴力行為。有臨床病例報(bào)道，1例男性患者，36歲，癲癇混合性發(fā)作多年，患者動(dòng)輒與鄰居發(fā)生沖突，打傷、打殘10余位村里人，父母、妻女也隨時(shí)被暴打，在被警方強(qiáng)行送住院期間，深受其害、害怕其再回家的村民拆毀其住房，使其無(wú)法再返回家園，住院期間亦常與患者、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生沖突，砸毀碗筷等物品。精神疾病的暴力攻擊行動(dòng)、兇殺行為的主要?jiǎng)訖C(jī)往往是在病態(tài)癥狀影響下的錯(cuò)誤報(bào)復(fù)行為，在病態(tài)的幻覺、妄想支配下，常無(wú)預(yù)謀、無(wú)準(zhǔn)備，把周圍人，尤其是最親近的人當(dāng)成攻擊對(duì)象，受害人豪無(wú)準(zhǔn)備，多為突發(fā)，往往造成非常嚴(yán)重的后果，且以無(wú)責(zé)任能力為主，是目前較為嚴(yán)重的社會(huì)問題，精神分裂癥患者是最具有傷害行為的極高危人群[10]。

5 暴力危險(xiǎn)行為的干預(yù)

為了防范精神病患者暴力行動(dòng)的發(fā)生，有效的干預(yù)措施是針對(duì)患者的危險(xiǎn)行為進(jìn)行有效的藥物、物理治療，心理、行為干預(yù)。目前苯二氮類主要用于治療器質(zhì)性和軀體疾病引起的激越和攻擊行為，有效的精神藥物加苯二氮卓類藥物對(duì)精神分裂癥的敵意、攻擊行為有明顯的效果[14]。阿立哌唑、喹硫平等新型抗精神病藥物的出現(xiàn)，使氟哌啶醇在治療激越、攻擊癥狀中受到挑戰(zhàn)，專家在治療激越、攻擊癥狀的藥物推薦中，還沒有發(fā)現(xiàn)哪個(gè)新型抗精神病藥物能夠完全取代氟哌啶醇的位置，其仍是治療激越攻擊癥狀的一線藥物。目前認(rèn)為氯氮平具有抗暴力效應(yīng)及減少自殺風(fēng)險(xiǎn)的作用，其抗暴力行為的效果優(yōu)于奧氮平。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，氯氮平治療6周后，30%的難治性精神分裂癥患者癥狀改善，療程越長(zhǎng)，改善程度越高，對(duì)精神分裂癥的沖動(dòng)、攻擊、自傷、自殺等暴力行為也有效。目前丙戊酸鈉碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的應(yīng)用研究也表明，其能穩(wěn)定情緒，有效地控制攻擊行為。在患者癥狀得到有效控制時(shí)，應(yīng)注意藥物副反應(yīng)引起的不適，提高對(duì)治療的依從性，完善自知力[15]。適時(shí)予以心理、行為干預(yù)治療也是有效防范暴力行為的措施，電抽搐治療可盡快控制癥狀，減少患者沖動(dòng)、暴力、自殺行為，也是行之有效的措施之一。對(duì)新近住院患者，首選進(jìn)行有可能出現(xiàn)暴力行為上的癥狀評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)暴力行為風(fēng)險(xiǎn)高的患者，進(jìn)行暴力行為風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)及實(shí)施有效的預(yù)防措施，從而減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員的傷害，接觸患者盡可能不使用過激的、刺激性的言語(yǔ)和行為激怒患者，不問其反感或不愿意提及的問題，不強(qiáng)行更衣，避免力量抗?fàn)?，采取商討、協(xié)作，甚至妥協(xié)的態(tài)度應(yīng)付患者，而不是過激或強(qiáng)制的方式應(yīng)對(duì)患者，以合理的方法讓患者宣泄負(fù)面情緒，當(dāng)然，必要的隔離及約束也是有效防范風(fēng)險(xiǎn)的手段[16]。對(duì)于社區(qū)患者，應(yīng)做好三級(jí)預(yù)防措施，向社會(huì)普及精神衛(wèi)生知識(shí)，使社區(qū)人群及患者家屬了解精神疾病知識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡量避免患者的暴力行為在社區(qū)發(fā)生，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神病患者，使患者得到早診斷、早治療，避免精神癥狀惡化，因受暴力攻擊對(duì)象往往是患者身邊的人，這也是避免精神病暴力行為發(fā)生的重要舉措；隨著研究的深入，人們有了共同的認(rèn)識(shí)，精神疾病危險(xiǎn)行為的發(fā)生是社會(huì)、心理、生物學(xué)因素共同作用的結(jié)果，在充分了解患者的人格特征、家庭結(jié)構(gòu)、人際交往、生活應(yīng)激后，進(jìn)行有效的心理干預(yù)也不應(yīng)忽視[17]，這樣才能防患于未然，有效地減少對(duì)無(wú)辜人群的傷害發(fā)生。

6 小結(jié)

綜上所述，精神病患者發(fā)生的暴力行為風(fēng)險(xiǎn)因素與其生理、生化、心理、社會(huì)因素、個(gè)性特征、疾病類型等多種因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究探討，充分了解精神疾病的特征，認(rèn)識(shí)其暴力行為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的因素，同時(shí)給予有效的藥物、心理、行為干預(yù)等措施，是有效規(guī)避暴力風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的關(guān)鍵，在精神疾病的預(yù)防、診療、康復(fù)及在社會(huì)治安綜合治理、建立和諧社會(huì)的進(jìn)程中意義重大。減少或規(guī)避精神病暴力行為的發(fā)生，能有效減少惡性傷害事件的發(fā)生，減少人們生命財(cái)產(chǎn)受到損害，為綜合防治精神疾病尋找新的路徑，當(dāng)然，更有待于立志獻(xiàn)身精神衛(wèi)生事業(yè)的人們更深入的研究。

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目前臨床上對(duì)疼痛的治療主要包括兩方面，即藥物治療和非藥物治療。其中，藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）以及局麻藥等。另外，鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用也可顯著減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療患者的緊張、焦慮及躁動(dòng)，提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使患者獲得良好睡眠等。理想的鎮(zhèn)靜藥不但起效快、半衰期短、無(wú)蓄積、對(duì)呼吸循環(huán)抑制小，而且價(jià)格低廉，但目前尚未發(fā)現(xiàn)這種藥物，臨床上主要以使用苯二氮卓

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綜上所述，臨床上ICU危重癥患者的疼痛情況越發(fā)嚴(yán)重，因而對(duì)其疼痛的評(píng)估必不可少，適當(dāng)而可靠的評(píng)估可為本病的治療打下基礎(chǔ)，而ICU內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以協(xié)助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態(tài)以及軀體疾病、手術(shù)切口的疼痛，減少患者的痛苦，提高臨床療效。

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Research progress of psychotic violence risk factors and preventive measures

KONG Rong-jian

The Second Department of Psychiatry,the Third People′s Hospital of Qujing City in Yunnan Province,Qujing 655000,China

This paper reviews the study of psychotic violence risk factors and preventive measures in recent years.It describes that the violence is the result of multiple factors such as social,psychological,and biological factors.To detect and assess timely the risk of violence rate,while giving effective drug,psychological,behavioral intervention treatment,which is key to effectively avoid the risk of violence occurred,and is an important means to effectively protect social groups,health care workers,patients and their families.

Psychosis;Violence factor;Precaution

R749

A

1674-4721（2013）08(c)-0028-03

孔榮見（1963-），男，云南省曲靖市人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，精神病學(xué)精神衛(wèi)生專業(yè)，研究方向：精神病學(xué)

2013-03-12 本文編輯：郭靜娟）