黃明輝

由于足踝部皮下組織少，損傷后易致骨骼肌腱外露，局部血液循環(huán)差，開放傷口愈合困難，臨床治療較為棘手，自2004.5-2009.6我們應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損21例，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組:21例，其中男:13例;女:8例;年齡:7～58歲;平均:37.6歲;車鏈鉸傷:5例;砸傷:2例;車禍:10例;感染:3例;合并骨折8例，肌腱缺損2例，缺損范圍6 cm×10 cm。急診修復(fù)6例;擇期手術(shù)15例。

2 手術(shù)方法

2.1 創(chuàng)面的處理 麻醉后行氣囊止血帶，不驅(qū)血，急診患者嚴(yán)格清創(chuàng)，清除失活組織皮膚，擇期手術(shù)將壞死組織肉芽，咬除裸露骨質(zhì)，修整皮緣。雙氧水、鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面致清潔，1∶1000洗必泰液侵泡創(chuàng)面20 min。

2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 術(shù)前用超聲多普勒檢查確定腓動(dòng)脈在外踝后上穿支發(fā)出處的最低部位作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，于外踝上3～5 cm處。采用逆行切取法，以腘窩中點(diǎn)與外踝中點(diǎn)為軸線，外踝上5 cm為旋轉(zhuǎn)軸，根據(jù)創(chuàng)面的部位和大小，設(shè)計(jì)皮瓣。切開皮瓣近緣皮膚、皮下組織達(dá)深筋膜，兩側(cè)不超過(guò)中線，顯露出腓腸神經(jīng)與伴行小隱靜脈，切斷并結(jié)扎小隱靜脈，并將深筋膜與皮膚縫合，防止分離，充分游離皮瓣，保留腓腸神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管將攜帶3 cm左右筋膜蒂達(dá)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以明道方式將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，并確保蒂部無(wú)折疊及扭曲，皮瓣無(wú)張力間斷縫合，皮瓣放置引流1-2根。供皮區(qū)直接縫合5例;游離植皮16例。術(shù)后石膏外固定患肢。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后皮瓣傷口寬松包扎以便觀察，持續(xù)烤燈照射，術(shù)后抬高患肢以減輕腫脹，常規(guī)“三抗治療|”，即抗炎、解痙及抗凝藥物，密切觀察皮瓣顏色、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)情況，如張力高行拆除張力大處縫線術(shù)后皮瓣淤血腫脹明顯，可在其遠(yuǎn)端切開放血，亦可適當(dāng)將蒂部的縫線拆除。充分引流防止傷口感染。傷口兩周拆線。

3 結(jié)果

21例皮瓣全部成活，18例傷口一期愈合，1例皮瓣淺表壞死，2例傷口感染經(jīng)換藥治療痊愈。供皮區(qū)創(chuàng)面一期愈合。隨訪6月至2.5年，皮瓣外形，質(zhì)地，色澤良好，踝關(guān)節(jié)功能滿意。

4 討論

4.1 皮瓣的血供 腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)分出的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)分出的腓腸外層皮神經(jīng)匯合而成。腓腸神經(jīng)血供來(lái)在腓動(dòng)脈肌間支，肌皮動(dòng)脈穿支和脛后動(dòng)脈肌問(wèn)支，三支血管相互連接而成的神經(jīng)周圍血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)互相吻合成廣泛交通的血管網(wǎng)。Masquelet等[1]用乳膠灌注方法對(duì)腓腸神經(jīng)的伴行動(dòng)脈血供研究后發(fā)現(xiàn)，每一條皮神經(jīng)均有動(dòng)脈和靜脈與之相伴行，同時(shí)提出可以在小腿中下2/3段以腓腸神經(jīng)血管束為蒂設(shè)計(jì)逆行島狀皮瓣修復(fù)足部缺損并在臨床應(yīng)用取得成功。戴善和等[2]采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及新鮮人體標(biāo)本進(jìn)行灌注研究后指出:腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管島狀皮瓣的安全切取范圍可達(dá)17 cm ×12 cm，陳世強(qiáng)[3]報(bào)道可達(dá)30 cm ×10 cm。

4.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 切取皮瓣不宜用電刀，解剖時(shí)用銳刀切割，禁用鈍性分離，防止血管損傷。切取的皮瓣面積與軟組織缺損區(qū)大1～2 cm，以免張力過(guò)大，張世民等[4]認(rèn)為“瓣膜失活途徑”逆流確實(shí)是存在的，逆行島狀皮瓣中靜脈逆流的“迷宮途徑”和“瓣膜失活途徑”是共同存在，互為補(bǔ)充的。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上5～7 cm，蒂寬要求3～4 cm皮瓣蒂部要有足夠長(zhǎng)度，旋轉(zhuǎn)時(shí)不能過(guò)度緊張，為避免蒂部受壓，遂經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。保留蒂部皮橋?qū)?～4 cm。皮瓣的蒂部不含軸心動(dòng)脈，皮瓣得供血壓力相對(duì)較低，此皮瓣可修復(fù)得范圍最遠(yuǎn)以不超過(guò)足背中部為宜，否則，易因皮瓣近端超過(guò)小腿中上1/3處而致皮瓣邊緣出現(xiàn)血運(yùn)障礙[5]。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在逆行應(yīng)用時(shí)對(duì)蒂部小隱靜脈的處理方法各家說(shuō)法不一。有主張將與遠(yuǎn)端相通的小隱靜脈包含在皮瓣中，認(rèn)為能對(duì)皮瓣的血供有幫助將小隱靜脈與周圍靜脈吻合的方法改善回流[6]，展望等[7]認(rèn)為小隱靜脈留在皮瓣內(nèi)有害而無(wú)利，主張?jiān)诘俨拷Y(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。小隱靜脈的深淺交通支能直接將皮瓣區(qū)小隱靜脈主干收集的部分靜脈血導(dǎo)入深靜脈，應(yīng)將遠(yuǎn)端蒂部小隱靜脈主干結(jié)扎，防止靜脈血倒流。

4.3 皮瓣優(yōu)點(diǎn) 軟組織缺損的修復(fù)原則是:皮片移植能解決問(wèn)題的，不用皮瓣移植修復(fù);局部皮瓣能修復(fù)的組織缺損，不用遠(yuǎn)皮瓣修復(fù);當(dāng)能用非主干血管皮瓣修復(fù)的，則不用犧牲主干血管的皮瓣修復(fù)，行吻合血管的游離皮瓣移植，要求技術(shù)較高，不宜普及，風(fēng)險(xiǎn)大，臨床易出現(xiàn)壞死[8]腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不犧牲主要血管神經(jīng)，皮瓣血供可靠，血運(yùn)豐富，成活率高，臨床上比較常用，且具有很強(qiáng)的抗感染能力，是修復(fù)足部外傷導(dǎo)致軟組織缺損的理想方法。

[1]Masquelet A C，Romana M C，Wolf G.Skin island flaps sup-plied by the vascular axis of the sensitine superficial nerves:ana-tomic study and clinic experience in the leg.Plast Reconstr Sury，1992，89:1115.

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