嚴(yán)燕芳

隨著人們?nèi)粘Ｉ钚袨榉绞降母淖?，糖尿病的發(fā)病率不斷上升，且發(fā)病年齡日趨年輕化，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后位居第三的慢性非傳染性疾病，嚴(yán)重威脅我國居民的身心健康。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，我國目前患糖尿病的人數(shù)超過4000萬[1]，糖尿病的危害性在于長期的高血糖會(huì)對(duì)人體神經(jīng)、血管等多系統(tǒng)、多組織造成損傷，后期會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括糖尿病足病、糖尿病腎病等[2]。各種并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和致死的主要原因之一，糖尿病腎病的最大特點(diǎn)是病情呈進(jìn)行性加重，是終末期腎衰竭的主要原因[3]。血液透析治療可延長患者的生存期，提高患者的生存質(zhì)量，但統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病腎病血液透析患者3年生存率與5年生存率分別為31.7%和22.1%[4]，大大低于其他終末期腎病維持性血液透析患者。其中的重要原因?yàn)樘悄虿』颊卟l(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他血液透析患者。筆者對(duì)糖尿病腎病血液透析患者低血糖發(fā)生的原因、危害進(jìn)行分析，提出針對(duì)性的有效護(hù)理措施，為降低患者血液透析時(shí)低血糖的發(fā)生率提供參考。

1 DN患者血液透析時(shí)發(fā)生低血糖的原因及危害

1.1 透析液因素的影響 目前我國常用的透析液已由原來的醋酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)闊o糖碳酸鹽透析液，無糖透析液不含葡萄糖，不容易被細(xì)菌污染，具有更高的安全性，同時(shí)長期血液透析的患者發(fā)生高脂血癥的概率極小，但無糖透析液在使用過程中患者血液中的葡萄糖通過透析膜進(jìn)入透析液中后，會(huì)不斷被清除。據(jù)國外研究結(jié)果顯示，受分子梯度的影響，使用無糖透析液透析時(shí)，血液中的葡萄糖分以每小時(shí)5.5 g的速度丟失[5]。我國學(xué)者也進(jìn)行了類似研究，結(jié)果顯示，使用無糖透析液透析時(shí)，4小時(shí)丟失葡萄糖（30±9）g[6]。因此，透析液是DN患者血液透析時(shí)發(fā)生低血糖的原因重要原因之一。

1.2 營養(yǎng)不良因素的影響 營養(yǎng)不良是患者死亡與各種并發(fā)癥的重要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致DN患者血液透析期間發(fā)生低血糖的主要原因之一，大量研究表明，營養(yǎng)不良的患者更容易低血糖的發(fā)生率明顯高與普通患者，患者由于營養(yǎng)缺乏，機(jī)體的糖儲(chǔ)備原不足[7]，DN患者在行血液透析時(shí)血液中的葡萄糖源源不斷的流失，因此，低血糖的發(fā)生就難以避免。

1.3 血糖波動(dòng)及透析期間進(jìn)食 糖尿病腎病患者由于腎臟受損，對(duì)胰島素的滅活功能受到不同程度的影響，患者經(jīng)過血液透析后，周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)性增強(qiáng)，同時(shí)胰島素受體活性增強(qiáng)[8]，再加之患者的透析反應(yīng)及個(gè)體差異、透析丟失葡萄糖等，使用患者血糖波動(dòng)，增加低血糖的發(fā)生概率?；颊咴谘和肝銎陂g進(jìn)食也是引起血糖波動(dòng)的原因之一，一方面進(jìn)食可能會(huì)刺激胰島素的釋放，同時(shí)進(jìn)食后經(jīng)消化吸收的糖經(jīng)透析膜透出，也是血糖波動(dòng)的原因。

1.4 某些影響血糖藥物服用的影響 研究表明，部分藥物對(duì)糖尿病患者的血糖會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，如鎮(zhèn)痛藥物右丙氧芬易引起DN患者血液透析時(shí)反復(fù)發(fā)生低血糖。β受體阻滯劑、阿司匹林等能增強(qiáng)或延長降糖藥物的作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物會(huì)增加組織對(duì)口服降糖藥及胰島素的反應(yīng)性，而β受體阻滯劑在增強(qiáng)降糖藥物作用的同時(shí)，還具有抑制低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮功能的作用[9]，容易導(dǎo)致糖尿病腎病患者發(fā)生低血糖，同時(shí)也掩蓋低血糖癥狀，容易出現(xiàn)誤診。

1.5 DN患者血液透析時(shí)發(fā)生低血糖的危害 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示，糖尿病腎病患者行血液透析時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率是非糖尿病患者的2倍[10]，其中低血糖是患者透析過程中最為常見的并發(fā)癥之一，也是死亡的危險(xiǎn)因素之一。由于血液透析時(shí)出現(xiàn)低血糖時(shí)往往為無癥狀低血糖，容易延誤治療，使低血糖得不到及時(shí)糾正，而長期反復(fù)低血糖可致低血壓的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)低血壓的壓力反射和交感神經(jīng)減弱，加重低血壓反應(yīng)，出現(xiàn)心臟迷走神經(jīng)反射降低，同時(shí)也是眼底出血、心絞痛發(fā)作的直接誘因之一，另一方面長期反復(fù)低血糖，容易增加紅細(xì)胞脆性，加重患者的貧血癥狀，也可直接促成腦細(xì)胞不可逆的病理改變，出現(xiàn)腦部點(diǎn)狀出血、軟化、壞死、腦水腫等，輕則智力下降，重則發(fā)展為癡呆癥甚至死亡。

2 DN患者血液透析時(shí)預(yù)防低血糖的護(hù)理措施

2.1 透析液含糖濃度的選擇 由于我國目前使用的透析液為無糖碳酸鹽透析液，當(dāng)使用無糖透析液，在血液透析期間會(huì)造成葡萄糖的持續(xù)丟失，特別是糖尿病腎病患者，其低血糖的發(fā)生率明顯增加。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)類似的研究結(jié)果顯示，對(duì)17例糖尿病腎病患者采用自體對(duì)照研究，分別給予含糖5.5 mmol/L的透析液與無糖透析液行維持性血液透析，統(tǒng)計(jì)透析期間低血糖發(fā)生率，前者低血糖發(fā)生率為1%；后者為7.6%，含糖透析液低血糖發(fā)生率明顯低于無糖透析液[11]。目前對(duì)于糖尿病腎病患者透析液是否需要加入葡萄糖及加入葡萄糖的量還存在爭議，還需要作進(jìn)一步的研究。筆者認(rèn)為在透析過程中輸注一定量的葡萄糖，以補(bǔ)充透析過程中丟失的糖份不失為預(yù)防低血糖發(fā)生的有效方法。

2.2 加強(qiáng)DN患者血液透析期間的護(hù)理與監(jiān)測 研究表明，DN患者血液透析期間血糖保持在11～12 mmol/L可有效防止無癥狀低血糖的發(fā)生，而且血液透析過程中，低血糖的多發(fā)階段為透析2 h后至透析結(jié)束時(shí)間段[12-13]。加強(qiáng)血液透析2 h后至透析結(jié)束時(shí)間段的血糖監(jiān)測，合理使用降糖藥，同時(shí)對(duì)于患者服用的可致血糖波動(dòng)的降壓或止痛藥物，如β受體阻滯劑、右丙氧芬等應(yīng)停服或選擇其他替代藥物，以降低低血糖的發(fā)生率[14]。

2.3 做好DN患者透析期間的心理及飲食護(hù)理 健康的心態(tài)是提高治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率的可靠保證，DN患者在透析期間要做好他們的心理護(hù)理工作，進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育，培養(yǎng)患者健康樂觀的心態(tài)，正確認(rèn)識(shí)疾病和配合治療的態(tài)度，才能提高他們的治療依從性。同時(shí)給予合理科學(xué)的飲食指導(dǎo)及護(hù)理，根據(jù)患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，對(duì)患者的身體情況及營養(yǎng)狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)結(jié)合患者的飲食習(xí)慣和病情，確定患者每日的營養(yǎng)需要量與進(jìn)水需要量[15]，并具體分配到每餐，其目的是控制血糖在規(guī)定的范圍內(nèi)，同時(shí)又要確保均衡、足夠的營養(yǎng)供給，糾正低蛋白血癥，降低血液透析期間低血糖的發(fā)生率。

2.4 DN患者血液透析后的護(hù)理 DN患者血液透析結(jié)束后，應(yīng)囑患者不能馬上離開[16-17]，而應(yīng)留在透析室繼續(xù)觀察30 min無異常情況再離開，最好有家屬陪伴。同時(shí)叮囑患者離開后最好直接回家，當(dāng)天應(yīng)盡量避免外出，如確需外出，應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等，當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用，以便及時(shí)糾正[18]。

綜上所述，DN患者在行血液透析治療時(shí)低血糖的發(fā)生率較高，而造成低血糖的原因是多方面的，作為護(hù)理人員，要進(jìn)行長期堅(jiān)持不懈的努力，對(duì)患者進(jìn)行心理、行為及飲食干預(yù)與必要的健康教育，做好患者血液透析前、中、后的護(hù)理，透析期間密切監(jiān)測，為臨床降糖藥物的選擇與用量調(diào)整提供可靠的參考[19-21]。同時(shí)透析方法、透析液的選擇也是降低低血糧發(fā)生率的關(guān)鍵。

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