陳瑩

喉癌是耳鼻喉科常見的頭頸部惡性腫瘤，好發(fā)于50～70歲，是起源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤，以鱗狀上皮癌多見，常向頸部轉(zhuǎn)移，晚期還可以轉(zhuǎn)移至骨髓、肺、肝等器官[1]。治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，術(shù)后常出現(xiàn)失音，永久性氣管造瘺口等問(wèn)題，患者自身形象受到影響，還要適應(yīng)造瘺口呼吸帶來(lái)的不便[2]。圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期，指護(hù)士從迎接患者進(jìn)入病房到患者術(shù)后痊愈出院這段時(shí)期。圍手術(shù)期護(hù)理是喉癌患者外科治療中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，不但有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，還有利于患者術(shù)后疾病的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將2008年1月-2012年10月82例喉癌患者圍手術(shù)期整體護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2008年1月-2012年10月本科手術(shù)喉癌患者82例，年齡38～78歲，平均51.6歲，男74例，女8例，有吸煙史63例，飲酒史72例。臨床癥狀主要為聲音嘶啞，病理診斷為喉鱗癌73例，乳頭狀瘤癌變6例，腺癌3例。部分喉切除術(shù)41例，全喉切除術(shù)19例，次全喉切除術(shù)22例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院宣教及心理護(hù)理 患者入院時(shí)，熱情迎接，由責(zé)任護(hù)士送入病房，介紹病區(qū)環(huán)境，病區(qū)設(shè)施，作息時(shí)間，主治醫(yī)師，責(zé)任護(hù)士，同病室病友，科主任和護(hù)士長(zhǎng)的名字及聯(lián)系方式，幫助他們盡快熟悉環(huán)境。詳細(xì)向患者介紹各項(xiàng)檢查的名稱，目的，注意事項(xiàng)，留取標(biāo)本的方法，完善相關(guān)檢查，了解患者心、肝、腎等重要器官的功能，及早發(fā)現(xiàn)對(duì)手術(shù)有影響的重要情況。大多數(shù)患者有吸煙飲酒的習(xí)慣，耐心向患者介紹煙酒的危害性，勸其主動(dòng)戒煙戒酒，注意保暖，常規(guī)拍胸片了解肺內(nèi)情況，對(duì)有異常的患者，除應(yīng)用抗生素外，要鼓勵(lì)其咳嗽排痰[3]。向患者及家屬解釋喉癌的病因及誘因，介紹喉癌治療的方法及治療效果，只要早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，大多數(shù)患者可以長(zhǎng)期生存，請(qǐng)成功手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)教。向患者介紹手術(shù)大約所需時(shí)間，主刀醫(yī)生技術(shù)，住院全程大體費(fèi)用，藥費(fèi)報(bào)銷比例，打消患者的經(jīng)濟(jì)顧慮。鼓勵(lì)患者多與家人聯(lián)系，取得親情幫助。與患者、家屬一起制定術(shù)后有效溝通方式，如餓了想吃飯指指嘴巴；渴了，舔舔嘴唇；飽了，拍拍肚子；吸痰，用手指氣管切開處等；介紹術(shù)前行鼻飼、留置導(dǎo)尿管的目的和意義，術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防，吞咽功能及語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施和方法。責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者語(yǔ)言溝通和觀察，從認(rèn)知，情緒，生理等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并制定相應(yīng)的護(hù)理措施，通過(guò)心理分析和心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 注意保持口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)患者正確刷牙早晚各一次，術(shù)前3 d用用復(fù)方氯已定含漱液漱口，每日3次，觀察患者口腔內(nèi)有無(wú)感染。指導(dǎo)患者聽輕緩音樂(lè)，注意休息，保證充足的睡眠。指導(dǎo)患者食用高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的清淡飲食，少吃辛辣刺激油膩的食物，保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給，以提高機(jī)體免疫力和術(shù)后組織修復(fù)能力。術(shù)前1 d備血，洗澡，術(shù)區(qū)備皮。備皮范圍從頸部乳突尖及下頜骨下緣起，兩側(cè)達(dá)頸側(cè)后方，下至第3肋骨及肩部[4]。術(shù)前禁食8 h，置胃管，置尿管，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，備麻醉床，吸氧裝置，吸痰裝置，多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀，麻醉護(hù)理盤。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 保持病室安靜，減少陪護(hù)和探視。室內(nèi)空氣清新，使用加濕器，控制室溫在18～22 ℃，濕度在60%～80%，每日濕式打掃，用500 mg/L的84消毒液拖地2次，用紫外線燈照射消毒2次，定時(shí)開窗通風(fēng)，減少空氣中的細(xì)菌繁殖。

2.2.2 體位護(hù)理 患者取去枕平臥位，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，檢測(cè)呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度至病情穩(wěn)定，記錄24 h出入量。完全清醒6 h后改為半臥位，頭下墊高枕使頭前傾位，減輕吻合口張力，避免皮瓣和喉部張力過(guò)大，導(dǎo)致吻合口撕裂。

2.2.3 口腔護(hù)理 保持口輕清潔，術(shù)后3 d每日3次用生理鹽水棉球擦洗口腔，用時(shí)棉球水分不宜過(guò)多，囑患者將口腔內(nèi)分泌物吐出，口腔有異味時(shí)，用1%過(guò)氧化氫棉球擦洗。術(shù)后第4 d，協(xié)助患者用小頭軟毛刷刷牙[5]。術(shù)后全喉切除患者10 d，部分喉切除患者3 d內(nèi)禁做吞咽動(dòng)作，以避免喉部牽拉或?qū)⒎置谖镅氏乱鸷聿壳锌谔弁椿蛘吒腥尽?/p>

2.2.4 飲食護(hù)理 患者術(shù)后8 h內(nèi)禁飲食，8 h后如無(wú)特殊情況可給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的鼻飼流質(zhì)。熱量每天2558.13～3295.01 kJ/kg，溫度38～40 ℃，100～300 ml/次，每日5～8次，鼻飼前充分吸痰，床頭搖高30度，為防止反流，鼻飼以30 ml/min的速度，不可過(guò)快。胃管留置10～14 d，妥善固定，避免脫出，在前鼻孔周圍凃金霉素眼藥膏，以防管壁壓迫壞死感染[6]。術(shù)后10 d試飲溫開水，觀察1～2 d無(wú)不適可停鼻飼，拔除胃管時(shí)，要先注入少量氣體，以防管頭的食物在拔出時(shí)落入氣管。若無(wú)嗆咳可開始經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)保持坐位，頭稍前傾或用手指輕輕按頸前區(qū)，減少嗆咳。給予高能量、高維生素、富含蛋白質(zhì)的易消化食物，如牛奶、果蔬汁、肉羹、蛋羹等。禁用干硬、刺激性強(qiáng)、大塊食物，以免引起窒息。進(jìn)食速度應(yīng)緩慢，進(jìn)食時(shí)不能說(shuō)笑，避免引起嗆咳等不適。若進(jìn)食后嗆咳劇烈，立即停止進(jìn)食，通知醫(yī)師給予處理。

2.2.5 引流管護(hù)理 喉切除并頸部淋巴結(jié)清掃者，頸前常放置1～2根負(fù)壓引流管，加壓包扎頸部，放置冰塊，預(yù)防切口出血[7]；注意觀察局部滲血滲液，保持引流管通暢、清潔、無(wú)折疊、扭曲、牽拉等現(xiàn)象，負(fù)壓引流器每24 h更換1次，每日擠壓引流管1次，以防血塊阻塞，密切觀察引流液的性狀、色澤、量，當(dāng)引流液呈淡黃色，引流量<10 ml后，拔除引流管。

2.2.6 氣管切開的護(hù)理 患者術(shù)后，氣管切開，設(shè)專人護(hù)理。加強(qiáng)氣道濕化，氣管口覆蓋無(wú)菌生理鹽水紗布，氣管內(nèi)滴藥1 h/次，滅菌注射用水150～400 ml/d，酌情加沐舒坦，慶大霉素等藥物，以患者分泌物稀薄、痰液易吸出為標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間10～15 s，痰液粘稠的患者可在吸痰前后于套管內(nèi)滴入濕化液2～5 ml，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。吸痰動(dòng)作要輕柔。妥善固定氣管套管，氣管套管的帶子應(yīng)固定于患者頸部一側(cè)，隨時(shí)調(diào)整氣管套管系帶的松緊度，以系帶與皮膚能容納1指為宜[8]。氣管內(nèi)套管每6 h清洗消毒1次，先用雙氧水浸泡，再用氣管套管刷刷干凈，快速滅菌器消毒2 min，應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成，防止外套管分泌物結(jié)痂而堵塞，致使內(nèi)套管無(wú)法重新插入。觀察氣管切口處有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)腫脹，疼痛，每日更換覆料2次，每日霧化吸入2次，每次20 min[9]。應(yīng)用一次性頭皮針（拔去針頭）從氣管內(nèi)側(cè)管持續(xù)低流量給氧氣。術(shù)后5 d，協(xié)助變換體位，扣背，減少吸痰次數(shù)，鼓勵(lì)指導(dǎo)患者自行咳痰。何時(shí)拔管由醫(yī)生根據(jù)病情先行堵管實(shí)驗(yàn)，先半堵，再全堵，觀察48 h，呼吸平穩(wěn)可拔管。拔管后密切觀察傷口的愈合情況及患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理。

3 出院指導(dǎo)

3.1 所有出院者，發(fā)給喉癌患者出院指導(dǎo)、飲食、套管維護(hù)、發(fā)音訓(xùn)練資料。對(duì)帶管出院者，責(zé)任護(hù)士教會(huì)家屬及患者如何吸痰、氣道濕化、如何取、放、刷、消毒內(nèi)套管，氣管口用雙層紗布覆蓋，每日更換覆料。不到人口密集的地方，居室經(jīng)常通風(fēng)，適當(dāng)參加勞動(dòng)及體育鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。留取聯(lián)系電話，定期隨訪，并定期檢查，教會(huì)患者經(jīng)常自查頸部，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

3.2 發(fā)音訓(xùn)練 由責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者具體情況，向患者介紹發(fā)音原理，制定發(fā)音訓(xùn)練計(jì)劃。全喉切除者拔除鼻飼管后即可做發(fā)音訓(xùn)練，半喉切除者于拔除喉腔水囊后，堵住套管口即可發(fā)音訓(xùn)練，喉再造者，于術(shù)后3～4周，即開始發(fā)音練習(xí)。從單音節(jié)字開始練習(xí)，發(fā)重疊音如一一、二二等，逐漸增加到雙音節(jié)字，先易后難，先單詞再詞語(yǔ)，詞語(yǔ)的選擇上，以日常用品或用語(yǔ)為主，反復(fù)練習(xí)，每次2～5 min，循序漸進(jìn)，逐步提高發(fā)音清晰度[10]。

4 結(jié)果

82例喉癌患者，經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期精心護(hù)理和健康指導(dǎo)，對(duì)治療護(hù)理效果滿意，均康復(fù)出院。根據(jù)臨床治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，圍手術(shù)期采取有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、做好健康教育是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，精心圍手術(shù)期護(hù)理是患者康復(fù)的保證。

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