何華秋

四川省綿陽(yáng)市梓潼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川梓潼 622150

妊娠合并子宮肌瘤52例分析

何華秋

四川省綿陽(yáng)市梓潼縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川梓潼 622150

目的 探討妊娠合并子宮肌瘤對(duì)母嬰的影響，尋找正確的處理方法，保證母嬰健康。方法 選擇52例妊娠合并子宮肌瘤的臨床資料，其中單發(fā)肌瘤24例，多發(fā)肌瘤28例，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 陰道自然分娩30例，胎吸助產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)17例。剖宮產(chǎn)同時(shí)肌瘤剔除12例，行子宮次全切除2例，剖宮產(chǎn)出血量及時(shí)間沒(méi)有明顯增加。結(jié)論 妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有明顯影響，妊娠合并子宮肌瘤者多能自然分娩，如果肌瘤阻礙胎兒下降影響產(chǎn)程，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除或切除子宮手術(shù)，是一種安全可行的方法，臨床效果較好。

妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)；臨床分析

子宮肌瘤是引起不孕的原因之一，占不孕的25%～40%。妊娠合并子宮肌瘤，占妊娠的0.3%～0.5%，妊娠合并子宮肌瘤的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述比率高，因肌瘤小又無(wú)癥狀，在妊娠分娩過(guò)程中容易被忽視。妊娠合并子宮肌瘤對(duì)妊娠、分娩均有影響，是產(chǎn)科常見(jiàn)的高危因素，容易引起流產(chǎn)，胎盤位置低置或前置，胎兒生長(zhǎng)受限，在分娩過(guò)程中可發(fā)生胎先露下降困難造成難產(chǎn)，又可以引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血等。近年來(lái)妊娠合并子宮肌瘤的診斷水平提高，發(fā)病率上升[1－3]。為探討妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)的同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)的安全性，現(xiàn)對(duì)本院2009年7月～2012年7月收治的52例妊娠合并子宮肌瘤的陰道分娩和剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年7月～2012年7月住院分娩的妊娠合并肌瘤患者52例，年齡22～40歲，平均31歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦29例，初產(chǎn)婦23例；32例患者孕期經(jīng)B超影像診斷，19例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，其中6例有自然流產(chǎn)史。

1.2 肌瘤診斷時(shí)間

懷孕以前婦科檢查發(fā)現(xiàn)3例，懷孕后妊娠各期經(jīng)彩超檢查診斷：其中孕6～12周發(fā)現(xiàn)16例，孕13～28周發(fā)現(xiàn)10例，孕29～37周發(fā)現(xiàn)4例。其余妊娠期間未發(fā)現(xiàn)的都在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。其中5例妊娠婦女3年前曾有子宮肌瘤剔除史。

1.3 肌瘤的位置和所占的比例

根據(jù)肌瘤所在的位置和子宮肌壁的關(guān)系，單個(gè)肌瘤妊娠18例，占34.6%；多發(fā)肌瘤34例，占65.4%。肌壁間肌瘤35例，占67.3%；漿膜下肌瘤12例，占23.1%；闊韌帶肌瘤4例，占7.7%；宮頸肌瘤1例，占1.9%。

1.4 肌瘤切除過(guò)程

患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒和胎盤后，宮體注射縮宮素20 U，同時(shí)予5%GNS 500 mL加縮宮素20 U靜脈滴注，縫合子宮切口后仔細(xì)探查子宮前后壁，了解肌瘤的位置，數(shù)量和大小。在子宮上注射縮宮素10 U，在腫瘤表面沿其長(zhǎng)軸做縱行或橫行切口接近腫瘤長(zhǎng)度，深達(dá)肌瘤表面，以爪鉗或牽引線牽拉，以刀柄或手指在包膜與腫瘤之間剝離腫瘤，最后挖出腫瘤，動(dòng)作要準(zhǔn)確而迅速，以減少出血。1-0號(hào)可吸收線自基底部八字縫合瘤腔，如剝通宮腔內(nèi)膜縫線可穿通內(nèi)膜，再連續(xù)褥式縫合子宮壁切口漿肌層。對(duì)肌瘤較大，數(shù)目多，出血較多者用米素前列醇600 μg，舌下含化或塞肛，以加強(qiáng)子宮收縮[4-6]。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

52 例孕婦中經(jīng)陰道分娩35例，其中，自然分娩30例，胎吸助產(chǎn)5例，陰道分娩者肌瘤未進(jìn)行治療及干預(yù)。剖宮產(chǎn)17例，同時(shí)行肌瘤剔除12例，行子宮次全切除2例，這 2例因多發(fā)肌瘤，無(wú)生育要求，肌瘤最大直徑＞7 cm，創(chuàng)面較大，剔除后子宮失去正常形態(tài)且出血較多，其中1例3年前有子宮肌瘤剔除術(shù)史，2年前有剖宮產(chǎn)史，患者年齡40歲，已有1子1女；另1例有2次剖宮產(chǎn)史，患者年齡38歲，有2子1女，為避免術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)、宮腔粘連、感染和出血行子宮次全切除術(shù)。5例剖宮產(chǎn)時(shí)未行肌瘤剔除術(shù)，其中1例為宮頸肌瘤，2例闊韌帶巨大肌瘤，2例近子宮角部肌瘤較大，因肌瘤位置特殊，如果剔除可能發(fā)生大出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

2.2 剖宮產(chǎn)指征

除了子宮肌瘤阻礙正常分娩，導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展異常外，其他產(chǎn)科因素有12例；其中胎兒宮內(nèi)窘迫4例，產(chǎn)程異常3例，瘢痕子宮5例。合并子宮肌瘤3例曾有多發(fā)肌瘤剔除手術(shù)史。

2.3 剖宮產(chǎn)時(shí)間和出血量

5 例剖宮產(chǎn)所用時(shí)間為（35±5）min，出血量（230±10）mL，12例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)，平均時(shí)間為（55±10）min，失血量 （300±10）mL，2例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)，平均時(shí)間為（70±15）min，出血量（350±10）mL。

2.4 病理情況

12 例手術(shù)切除肌瘤均送病理檢查，病檢回示為子宮平滑肌瘤，其中1例剖視肌瘤漩渦結(jié)構(gòu)消失，顏色蒼白，病理檢查示玻璃樣變；2例肌瘤剖面呈暗紅色質(zhì)軟，漩渦結(jié)構(gòu)消失，病理檢查示：紅色變性；1例肌瘤剖視多個(gè)囊腔內(nèi)有膠凍狀物，病理檢查示：囊性變性。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤的治療仍在臨床探索中。目前有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)是妊娠合并肌瘤患者，順其自然地妊娠和分娩，孕產(chǎn)期不作任何干預(yù)。認(rèn)為孕婦妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細(xì)胞肥大，肌瘤明顯增大。孕期受雌孕激素的刺激，可以促進(jìn)子宮肌瘤的快速生長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)切除肌瘤會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起大量出血。產(chǎn)婦產(chǎn)后雌孕激素降低，肌瘤可于產(chǎn)后自行縮小，不必要手術(shù)。如果必須要切除肌瘤，可等待產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后再手術(shù)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為肌瘤是引起不孕的原因之一，占不孕的25%～40%。妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，妊娠期和產(chǎn)褥期肌瘤發(fā)生退行性變的機(jī)會(huì)增加，尤其是產(chǎn)褥期產(chǎn)婦機(jī)體抵抗力下降，陰道流血時(shí)間長(zhǎng)，肌瘤發(fā)生的變性機(jī)會(huì)明顯增加，產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染概率明顯增加。在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除是必要的，可減少產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染[7-8]。

經(jīng)過(guò)本院收治妊娠合并子宮肌瘤52例分析，35例陰道自然分娩者中，產(chǎn)后發(fā)熱5例，產(chǎn)褥期出血時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)22 d有4例，晚期產(chǎn)后出血3例，經(jīng)過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)。12例剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)患者，手術(shù)中、手術(shù)后出血量無(wú)明顯增加，12例患者均未發(fā)生產(chǎn)后發(fā)熱和出血。手術(shù)后肌瘤病理檢查回示肌瘤變性4例。如果剖宮產(chǎn)同時(shí)不行肌瘤剔除術(shù)，這4例患者會(huì)在產(chǎn)褥期發(fā)生感染和出血。因此，筆者認(rèn)為妊娠合并子宮肌瘤，在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。手術(shù)熟練者操作難度增加不大，與單純剖宮產(chǎn)相比出血量無(wú)明顯增多。同時(shí)筆者也認(rèn)為孕期患心臟疾病、血液疾病、妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病、嚴(yán)重貧血等患者不宜行肌瘤剔除術(shù)。對(duì)于子宮頸肌瘤，位于骨盆深部，宮頸旁和陰道壁不能暴露，闊韌帶肌瘤分離容易滲血，不易縫扎，子宮角肌瘤止血困難，由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，也不宜行肌瘤剔除術(shù)。由于肌瘤太多肌瘤直徑大于10 cm，多發(fā)肌瘤，年齡偏大，有多次手術(shù)史，肌瘤切除史，無(wú)再生育要求者，征得患者本人及家屬同意，可在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好充足血源，手術(shù)者必須技術(shù)操作熟練，手術(shù)中切開(kāi)肌瘤包壁一定要準(zhǔn)確，瘤腔閉合要緊密，避免血腫形成，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，使用子宮收縮劑，加強(qiáng)子宮收縮預(yù)防出血?？傊焉锖喜⒆訉m肌瘤，對(duì)妊娠和分娩均有影響。剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是一種安全可行的方法，臨床效果較好。

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Analysis of 52 cases of pregnant women with uterine fibroids

HE Huaqiu
Obstetrics and Gynecology Department,People's Hospital of Zitong County in Mianyang City in Sichuan Province,Zitong 622150,China

ObjectiveTo investigate the impact of uterine fibroids in pregnant women on the mother and infant and to seek the appropriate treatment to ensure the health of both the mother and the infant.Methods The clinical data of 52 cases of pregnant women with uterine fibroids,including 24 cases of solitary myoma and 28 cases of multiple fibroids,were retrospectively analyzed.Results Among the 52 cases of pregnant women with uterine fibroids,30 cases were vaginal natural delivery,5 cases were fetal suction delivery and 17 cases were cesarean section delivery.12 cases of cesarean section delivery had myomectomy and 2 cases were given subtotal hysterectomy,and there was no significant increase in amount and time of cesarean bleeding.Conclusion Uterine fibroids in pregnant women have impact on pregnancy and delivery.Most of pregnant women with uterine fibroids can have natural delivery.In cases of fibroids impeding fetal descent and the birth process,cesarean section should be performed.Concurrent myomectomy or hysterectomy with cesarean section is a safe and feasible practice with good clinical outcomes.

Pregnancy;Uterine fibroids;Cesarean section;Clinical analysis

R71

B

1674-4721（2013）01（a）-0175-02

2012-09-20 本文編輯：魏玉坡）