楊 莉

武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院，湖北武漢 432300

糖尿病心肌病是糖尿病最主要的大血管并發(fā)癥，是引起死亡的主要原因之一[1]。糖尿病心肌病在臨床上多表現(xiàn)為充血性心力衰竭或左心室功能障礙[2-3]。糖尿病心肌病在臨床上較少見(jiàn)，因此缺少明確的診斷方法，容易漏診或者誤診。本文結(jié)合本院治療的糖尿病患者特點(diǎn)，對(duì)糖尿病心肌病患者與對(duì)照組進(jìn)行了分析總結(jié)，提出了臨床上糖尿病心肌病臨床損害的主要特點(diǎn)，以期為糖尿病心肌病的臨床診斷、治療以及相關(guān)的研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2001年8月～2010年7月治療的糖尿病患者200例，其中，男性100例，女性100例；年齡 54～69歲，平均年齡61歲。200例糖尿病患者中，糖尿病心肌病患者有108例。所有患者均符合1985年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）具有糖尿病病史；（2）心肌肥大；（3）心律失常；（4）心功能不全；（5）心絞痛。其中，具有糖尿病病史加上（2）～（5）中的任意一項(xiàng)均可判斷為糖尿病心肌病[4]。

1.2 研究方法

將糖尿病患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行分析比較，糖尿病心肌病組為病例組，糖尿病無(wú)心肌病組為對(duì)照組。對(duì)兩組患者的一般特征、心臟超聲特點(diǎn)及血脂代謝情況進(jìn)行分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組在性別、年齡比例方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。伴有心肌病的糖尿病患者病程明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.2 兩組心臟超聲特點(diǎn)

與對(duì)照組比較，糖尿病心肌病患者左心室舒張功能明顯降低（P<0.05），同時(shí)射血分?jǐn)?shù)、每搏量及左心室內(nèi)徑縮短率均減?。≒<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血脂代謝分析

對(duì)照組和病例組的總膽固醇含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；病例組的三酰甘油較對(duì)照組明顯升高（P<0.05），而高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的含量卻明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表 兩組一般資料比較

表2 兩組患者的心臟超聲比較（±s）

表2 兩組患者的心臟超聲比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 射血分?jǐn)?shù)（%） 每搏量（mL） 左心室內(nèi)徑縮短率（%）病例組對(duì)照組0.49±0.21*0.77±0.19 33.56±6.54*66.71±6.77 38.43±0.98*55.67±1.67

表3 兩組血脂代謝比較（±s，mmol/L）

表3 兩組血脂代謝比較（±s，mmol/L）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

組別 TC TG HDL LDL對(duì)照組病例組5.1±1.9 5.1±2.2 1.6±0.6 2.3±0.9*1.8±0.7 0.9±0.2*1.7±0.6 1.4±0.6*

3 討論

目前，大量流行病學(xué)的調(diào)查和臨床諸多相關(guān)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者心血管系統(tǒng)疾?。ㄖ饕ㄎ⒀懿∽儯缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病和大血管病變）的發(fā)病率、病死率比非糖尿病患者高2～3倍。糖尿病心肌病是糖尿病并發(fā)癥中最重要而獨(dú)特的一種。糖尿病心肌病是指除了先天性心臟病、高血壓、心瓣膜病、酒精中毒、高血壓和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等的心臟病，主要是由于體內(nèi)微血管病變或心臟原發(fā)代謝障礙改變所引起。糖尿病心肌的病理改變較明顯，解剖學(xué)上主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞肥大甚至心肌組織的纖維化；糖尿病心肌病在心功能方面表現(xiàn)為限制性心肌病，臨床表現(xiàn)在病變?cè)缙谛氖壹∈鎻埞δ苊黠@異常，同時(shí)或隨后即可出現(xiàn)收縮功能不足，最終可導(dǎo)致充血性心力衰竭，甚至死亡。

糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。首先是糖尿病心肌病患者的心肌細(xì)胞代謝的障礙與紊亂。近年來(lái)有臨床相關(guān)的研究表明，糖尿病患者心肌細(xì)胞的收縮蛋白或者鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶C和一氧化氮等第二信使介導(dǎo)發(fā)生糖基化，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和相關(guān)功能異常。糖尿病患者的血脂增高導(dǎo)致血管壁細(xì)胞攝取脂質(zhì)能力增強(qiáng)，極低密度脂蛋白更易轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减?，低密度脂蛋白的糖化損害了肝細(xì)胞上的相關(guān)受體對(duì)其的識(shí)別能力而減慢了其代謝的進(jìn)程，并同時(shí)可以通過(guò)另外受體結(jié)合而被巨噬細(xì)胞優(yōu)先吞噬并降解，堆積在巨噬細(xì)胞內(nèi)成為泡沫細(xì)胞而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成加速。糖尿病患者尤其是在血糖控制效果較差的時(shí)侯，血清中三酰甘油的水平明顯增加，脂蛋白氧化酶活性變強(qiáng)，引起氧化蛋白成分和低密度脂蛋白增加，均引起血管內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)的毒性，并參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。其次，糖尿病患者心肌細(xì)胞鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常以及鈣調(diào)蛋白表達(dá)的異常也是糖尿病心肌病發(fā)生的重要機(jī)制之一[5]。細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度受到心肌細(xì)胞外葡萄糖水平變化的直接影響。目前已有的相關(guān)研究表明，2型糖尿病患者的心肌細(xì)胞鈉鈣交換能力減弱，但是研究卻證實(shí)其肌漿網(wǎng)鈣泵的功能卻沒(méi)有發(fā)生異常現(xiàn)象。這些特點(diǎn)最終引起了鈣離子逐漸聚積在肌漿網(wǎng)中。心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)鈣離子的調(diào)控異常是心律失常及心衰的重要發(fā)生機(jī)制，可增加自發(fā)性鈣離子的釋放過(guò)程，心肌舒張時(shí)張力增高，因此，2型糖尿病患者的心臟以順應(yīng)性下降為主。而在1型糖尿病的心肌細(xì)胞中，鈉鈣交換和鈣離子泵同時(shí)受到抑制，雖然細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度升高幅度并不大，但是舒張期不能及時(shí)降低，因而1型糖尿病患者的心臟主要表現(xiàn)為舒張功能異常。另外，冠狀動(dòng)脈微血管病變也是臨床上糖尿病心肌病發(fā)生及發(fā)展的重要機(jī)制之一。一般來(lái)說(shuō)，微血管指的是微小動(dòng)脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管及微血管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。解剖病理學(xué)的相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)糖尿病患者的心肌組織中存在明顯的彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病理改變，而解剖病理學(xué)也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者心肌壁外大的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)正常。組織學(xué)檢查同時(shí)也證實(shí)，小血管周?chē)M織存在明顯的脂肪浸潤(rùn)現(xiàn)象以及內(nèi)皮及內(nèi)皮下纖維增生、基膜增厚的病理改變。死后通過(guò)心臟灌注觀察微循環(huán)的方法研究也發(fā)現(xiàn)，大約一半的糖尿病心肌病患者有微血管瘤的發(fā)生，類(lèi)似于視網(wǎng)膜和腎臟的小血管病變?cè)谛呐K中也有存在。上述病理改變可降低心肌小血管對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性而影響冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能。另外，心臟自主神經(jīng)病變也是促進(jìn)糖尿病心肌病發(fā)生與發(fā)展的重要原因之一。研究證實(shí)，大部分的糖尿病心肌病患者發(fā)生心臟自主性神經(jīng)病變，發(fā)生比例甚至達(dá)到4/5。發(fā)病早期主要是迷走神經(jīng)的損傷及功能異常，到后期主要是迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)功能都遭受損傷。臨床上主要表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)、心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的室性心律失常等現(xiàn)象，甚至在臨床上也會(huì)出現(xiàn)癥狀不明顯的猝死和心肌梗死。

心肌間質(zhì)纖維化現(xiàn)象也可以解釋糖尿病心肌病的發(fā)生[6-7]。糖尿病發(fā)病較久者，心肌組織的纖維化現(xiàn)象非常明顯，馬松染色陽(yáng)性物質(zhì)（纖維組織）增多等的組織病理學(xué)改變，這可能主要是通過(guò)糖基化的膠原沉積所引起的。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病心肌病患者由于其病程相對(duì)較長(zhǎng)，因此其血糖控制的效果一般不好。體內(nèi)高血糖現(xiàn)象的持續(xù)存在更容易導(dǎo)致糖尿病患者心肌病發(fā)生、發(fā)展以及糖尿病心肌病的惡化。從機(jī)制方面來(lái)看，高血糖本身一方面可以誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈瓣的粥樣硬化損害，引起糖尿病患者心臟組織中微血管以及心肌細(xì)胞間質(zhì)的變化；另一方面，高血糖同時(shí)可以激活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶的活性而成為惡化糖尿病心肌病的潛在重要原因。已經(jīng)有相關(guān)的研究表明，高血糖可上調(diào)PKC蛋白的表達(dá)水平，而細(xì)胞中PKC蛋白的水平在糖尿病發(fā)生時(shí)是促進(jìn)正常心肌轉(zhuǎn)向糖尿病心肌病轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素。

在糖尿病逐步演變?yōu)樘悄虿⌒募〔』蚬谛牟〉倪^(guò)程中，何種機(jī)制起到關(guān)鍵而決定性作用目前尚存在爭(zhēng)論。糖尿病心肌病是否與糖尿病發(fā)病的類(lèi)型、遺傳因素、細(xì)胞及機(jī)體的代謝情況及細(xì)胞內(nèi)其他信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑相關(guān)，尚需進(jìn)一步深入探討研究。但是，通過(guò)本研究筆者認(rèn)為，糖尿病病程的長(zhǎng)短、血清三酰甘油水平等因素是糖尿病心肌病發(fā)生、發(fā)展以及惡化的危險(xiǎn)因素。故對(duì)于糖尿病心肌病患者的治療，一方面要采取措施控制高血糖、高血脂，另一方面要加強(qiáng)宣傳教育，倡導(dǎo)合理膳食，減少糖尿病心肌病的發(fā)病率及病死率。

[1]安榮，孔維，丁延平.糖心樂(lè)對(duì)糖尿病心肌病大鼠血糖及心肌酶的影響[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，12（9）：656-658.

[2]高嵩，危春英.糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制及對(duì)心功能影響的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，8（18）：2796-2799.

[3]于慶濤，高燕燕，張蕾，等.ACE2基因過(guò)表達(dá)對(duì)糖尿病心肌病大鼠心功能的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22（4）：331-334.

[4]陳簡(jiǎn)慶，吳超揚(yáng).糖尿病心肌病50例臨床特點(diǎn)分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，21（3）：12-13.

[5]張玲，許薇，孫媛.葛根素對(duì)糖尿病大鼠心功能及心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的影響[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2012，42（6）： 532-535.

[6]黃婭茜，王憲，孔煒.糖尿病心肌病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].生理科學(xué)進(jìn)展，2011，32（1）：31-36.

[7]王春燕，張偉，周義文，等.脂聯(lián)素通過(guò)抗氧化應(yīng)激降低糖尿病心肌病心肌纖維化[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，36（8）：780-782.