宋濤

椎管內(nèi)阻滯麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù), 因其麻醉效果確切,對(duì)胎兒影響小, 一直是國(guó)內(nèi)較為推崇的麻醉方法。近年來(lái),產(chǎn)科高?；颊弑壤黠@增加, 導(dǎo)致急診剖宮產(chǎn)手術(shù)增多。平頂山市第二人民醫(yī)院麻醉科近2年來(lái), 綜合應(yīng)用靜吸復(fù)合麻醉于急診剖宮產(chǎn), 效果確切, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例急診剖宮產(chǎn)患者, 平均年齡(30±7)歲,平均體重(69.45±17.33)kg, ASAⅠ～Ⅲ, 其中胎兒宮內(nèi)窘迫12例, 前置胎盤(pán)出血6例, 胎盤(pán)早剝4例, 可疑凝血功能障礙3例, 其他7例, 所有患者妊娠周數(shù)32～42周。 急診剖宮產(chǎn)患者不論禁食與否均視為飽胃, 麻醉選擇氣管插管全麻。

1.2 麻醉處理 全麻實(shí)施方法如下：麻醉科接到產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)通知后, 雙方明確患者基本情況, 即刻確定實(shí)施全麻剖宮產(chǎn)后, 麻醉醫(yī)生立即協(xié)調(diào)手術(shù)室做術(shù)前準(zhǔn)備, 同時(shí)麻醉護(hù)士做全麻相關(guān)準(zhǔn)備, 上述要求在3～5 min全部完成?；颊呷胧中g(shù)室后即開(kāi)始吸氧, 建立可靠靜脈通道, 常規(guī)監(jiān)測(cè)患者ECG、NⅠBP、HR、SPO2、PETCO2。簽署麻醉同意書(shū)后 , 術(shù)者洗手并開(kāi)始手術(shù)鋪巾, 同時(shí)麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始。麻醉選擇快誘導(dǎo), 誘導(dǎo)藥物選擇丙泊酚(1 mg/kg)、琥珀膽堿(1 mg/kg)靜脈推注, 患者意識(shí)消失后麻醉護(hù)士行環(huán)甲膜壓迫, 肌肉松弛后立即由麻醉醫(yī)生完成插管, 經(jīng)確認(rèn)插管成功后, 開(kāi)啟2%七氟醚吸入, 產(chǎn)科醫(yī)生即刻開(kāi)始手術(shù)。待胎兒取出后, 可關(guān)閉七氟醚, 經(jīng)靜脈順次給予舒芬太尼(0.5 μg/kg),阿曲庫(kù)銨(0.5 mg/kg), 丙泊酚靜脈持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。新生兒娩出后記錄其1min、3 min及5 min Apgar評(píng)分, 若需復(fù)蘇者按照吸引、吸氧、氣管插管等標(biāo)準(zhǔn)方案處置, 產(chǎn)婦蘇醒后評(píng)估呼吸情況滿(mǎn)意即可拔管送回病區(qū)。

2 結(jié)果

30例急診剖宮產(chǎn), 平均手術(shù)時(shí)間(27±11)分鐘, 新生兒娩出時(shí)間(5±3.3)min, 本組涉及新生兒30例, 1min Apgar評(píng)分(6.3±1.5), 3min Apgar 評(píng)分 (7.1±1.6), 5min Apgar評(píng)分(7.4±1.7)(P＜0.05)。其中2例新生兒1min Apgar評(píng)分＜5分,積極復(fù)蘇處理后5 min Apgar評(píng)分＞7分, 后應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)入新生兒科治療。

30例產(chǎn)婦均于術(shù)后順利拔管, 未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥等。

3 討論

既往急診剖宮產(chǎn)的麻醉多采用椎管內(nèi)麻醉, 尤其近年以來(lái)腰硬聯(lián)合麻醉有取代硬膜外麻醉的趨勢(shì), 不可否認(rèn)腰硬聯(lián)合的諸多優(yōu)勢(shì), 但臨床工作中有確實(shí)存在無(wú)法實(shí)施上述兩種麻醉的局面：諸如產(chǎn)婦合并凝血功能障礙、穿刺困難或者情況危急沒(méi)有穿刺機(jī)會(huì)等等, 為了產(chǎn)婦及胎兒的安全, 必須當(dāng)機(jī)立斷, 全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù), 以保母子平安。

當(dāng)然, 全身麻醉的實(shí)施, 應(yīng)綜合考慮麻醉藥物對(duì)母體及胎兒的影響, 包括靜脈麻醉藥、肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和吸入麻醉藥等等, 影響胎盤(pán)藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的主要因素有藥物的理化性質(zhì)、母體血漿藥物濃度、胎盤(pán)本身的特點(diǎn)及母嬰的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。同時(shí)胎兒組織對(duì)藥物的攝取也受多種因素影響,包括藥物在胎兒血漿中蛋白結(jié)合率、脂溶性、離子化程度的變化和胎兒循環(huán)容量的分布等等, 以下逐一分述。

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)以短效鎮(zhèn)靜劑為主, 通過(guò)對(duì)胎兒娩出時(shí)間的控制(5～7 min),減少鎮(zhèn)靜藥物對(duì)新生兒的影響［1］。我們選擇快速順序誘導(dǎo), 主要是基于以下：1產(chǎn)婦術(shù)前無(wú)論禁食與否,均視為飽胃, 2快速誘導(dǎo)插管是在目前最短時(shí)間內(nèi)可開(kāi)始手術(shù)的唯一選擇, 插管成功, 即可切皮, 可盡可能的縮短產(chǎn)科因素導(dǎo)致的胎兒缺氧。靜脈誘導(dǎo)藥物是丙泊酚配伍琥珀膽堿,丙泊酚為常用的靜脈全麻藥, 其脂溶性強(qiáng), 可迅速通過(guò)胎盤(pán)屏障, 但有研究發(fā)現(xiàn)其血藥濃度下降迅速。曾有報(bào)告指出丙泊酚靜注劑量＞2.5 mg/kg易至新生兒呼吸抑制, 小劑量使用(1～2 mg/kg)則很少發(fā)生。本組30例患者多數(shù)誘導(dǎo)劑量為1 mg/kg, 最大1.5 mg/kg, 患者插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 未見(jiàn)由此導(dǎo)致的新生兒抑制。琥珀膽堿為臨床常用去極化型肌松藥,起效迅速, 靜脈注射1 min內(nèi)可完成氣管插管, 最常與丙泊酚聯(lián)合用于快誘導(dǎo)插管。其脂溶性低, 且可被血漿假性膽堿酯酶迅速分解, 故其常用劑量極少向胎兒移行, 新生兒體內(nèi)亦同。

插管完成后, 我們選擇七氟醚吸入維持麻醉, 七氟醚是一種新型吸入麻醉藥, 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松作用, 血?dú)夥峙湎禂?shù)低, 呼吸道刺激性小, 有研究表明吸入3.5%的七氟醚對(duì)胎兒呼吸無(wú)明顯抑制, 對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響［2］。本組我們給予產(chǎn)婦2%七氟醚吸入, 記錄數(shù)據(jù)表明：產(chǎn)婦循環(huán)穩(wěn)定, 肌松程度良好, 未見(jiàn)胎兒呼吸抑制。

胎兒娩出之后, 麻醉藥物可有多重選擇。既可繼續(xù)吸入七氟醚, 也可使用靜脈麻醉藥。我們多關(guān)閉七氟醚, 轉(zhuǎn)換為靜脈復(fù)合麻醉, 通常會(huì)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼,適量的肌松藥及持續(xù)泵入丙泊酚。麻醉性鎮(zhèn)痛藥多為脂溶性藥物, 芬太尼、舒芬太尼等經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)的速度很快, 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示, 靜脈注射后1 min舒芬太尼即可出現(xiàn)在胎兒血液中、5 min其藥物濃度達(dá)到高峰, 因此此類(lèi)藥物可能會(huì)對(duì)胎兒或新生兒造成不良影響, 故我們?cè)谔好涑鲋皯?yīng)避免應(yīng)用。阿曲庫(kù)銨為常用非去極化型肌松藥, 其水溶性較高, 故不宜通過(guò)胎盤(pán)屏障, 因麻醉維持過(guò)程中吸入七氟醚有一定的肌松作用, 且可滿(mǎn)足手術(shù)需求, 故本組患者僅在胎兒娩出后靜注, 與新生兒抑制的發(fā)生毫無(wú)相關(guān),不做贅述。

上述對(duì)急診剖宮產(chǎn)全麻過(guò)程中涉及的藥物一一羅列分析, 僅僅是從藥物應(yīng)用的方面作為出發(fā)點(diǎn), 關(guān)注點(diǎn)只局限于藥物對(duì)于產(chǎn)婦及新生兒的影響, 其他諸多方面并未做深入探討, 尚待日后進(jìn)一步深入研究?？傊? 靜吸復(fù)合麻醉用于急診剖宮產(chǎn)在緊急情況下有其可靠性, 可行性, 值得不斷完善、推廣。

［1］Shnider SM,Levinson G.Anesthsia for cesarean section.Ⅰn:Anesthesia for Obstetrics.3rd ed.Maryland: Williams & Wilkns,1993:232-237.

［2］房小斌, 姚偉瑜, 謝錢(qián)靈, 等.七氟醚吸入麻醉用于剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響.臨床麻醉學(xué)雜志, 2008,24(4):307-308.