丁中華 孟慶濤 邵長(zhǎng)敏

后路椎間盤鏡手術(shù)在青壯年腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用

丁中華 孟慶濤 邵長(zhǎng)敏

目的探討后路椎間盤鏡手術(shù)在青壯年腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用。方法68例青壯年腰椎間盤突出癥患者采用后路椎間盤鏡(MED)治療，觀察療效。結(jié)果隨訪3月后，X線片檢查示椎間高度無(wú)明顯丟失，生理曲度正常。術(shù)后MRI檢查顯示突出椎間盤及神經(jīng)根壓迫消失。術(shù)前JOA脊髓功能評(píng)分為(9.12±1.24)分，ODI評(píng)分為(77.62±9.9)分術(shù)后3個(gè)月隨訪，JOA脊髓功能評(píng)分為(14.27±2.25)分，ODI評(píng)分為(16.52±3.1)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Macnab療效評(píng)價(jià)，優(yōu)41例，良21例，可6例，差0例。結(jié)論采用后路椎間盤鏡手術(shù)治療青壯年腰椎間盤突出癥療效顯著。

腰椎間盤突出癥；后路椎間盤鏡；青年

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月至2012年12月在本科進(jìn)行治療的青壯年腰椎間盤突出癥患者68例作為研究對(duì)象，其中男39例，女29例，年齡23～40歲，平均(35.1±4.3)歲；腰椎間盤突出癥出現(xiàn)時(shí)間2至19個(gè)月，平均(6.7±2.1)個(gè)月。所有入選患者均排除伴有腰椎結(jié)核、感染、骨折和腫瘤的研究患者，有心、肺、肝、腎等重要器官疾病及嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾患患者。

1.2手術(shù)方法 腰椎間盤摘除手術(shù)采用美國(guó)Sofamor Danek公司的后路顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)(MED)進(jìn)行?；颊呷「┡P位，采取持續(xù)硬膜外麻醉，腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，在靠近病變椎間盤棘突處用一次性注射器針頭穿刺定位并采用C臂機(jī)透視確定定位針位置，使定位針針頭方向?qū)?zhǔn)椎板間隙，且與椎間隙位于同一水平。縱行切開皮膚約1.5 cm以定位針為中心，擴(kuò)張逐級(jí)進(jìn)行后，工作通道進(jìn)行固定，透視再行確認(rèn)后內(nèi)窺鏡及沖洗管在通道內(nèi)安放，上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)及黃韌帶根據(jù)情況咬除，神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行暴露，徹底止血采用雙極電凝，纖維環(huán)切開摘除髓核，使神經(jīng)根受壓解除。椎間隙及椎管采用生理鹽水依次沖洗，殘留組織徹底清除。神經(jīng)根松解度檢查后，若有狹窄時(shí)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，直至神經(jīng)根完全松動(dòng)。觀察創(chuàng)面有無(wú)出血，如有出血，壓迫或電凝止血。拔出工作通道管。逐層縫合，放置引流皮片。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流皮片，應(yīng)用脫水藥物及地塞米松3 d?？稍谘鼑谋Ｗo(hù)下24 h后適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后7 d拆線，腰背肌功能鍛煉2周后開始，步行鍛煉6周后開始，3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.4術(shù)前和6月隨訪末分別行JOA和ODI評(píng)分。JOA(15分法)主要包括主觀癥狀、臨床體征和膀胱功能3部分；ODI功能障礙評(píng)分包括9項(xiàng)內(nèi)容，分別是腰腿痛程度、睡眠狀況、個(gè)人生活自理情況、提舉重物情況、坐立狀況、行走狀況、站立狀況、社會(huì)活動(dòng)狀況和旅游情況[1]。

1.5總療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)門診復(fù)查完成隨訪并記錄分析。參照Macnab療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]優(yōu)：不適癥狀在術(shù)后消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，正常工作和學(xué)習(xí)得到恢復(fù)；良：不適癥狀緩解，偶有疼痛，輕工作仍能堅(jiān)持；可：不適癥狀改善，仍有疼痛，不能進(jìn)行日常工作；差：不適癥狀無(wú)改善，仍需治療。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均(56.2±11.4)min；術(shù)中出血量l0～30 ml，平均(184±23.1)ml。術(shù)后隨訪4～17個(gè)月，平均(8.2±1.3)個(gè)月，X線片檢查示椎間高度無(wú)明顯丟失，生理曲度正常。術(shù)后MRI檢查顯示突出椎間盤及神經(jīng)根壓迫消失。術(shù)前JOA脊髓功能評(píng)分為(9.12±1.24)分，ODI評(píng)分為(77.62±9.9)分術(shù)后3個(gè)月隨訪，JOA脊髓功能評(píng)分為(14.27±2.25)分，ODI評(píng)分為(16.52±3.1)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Macnab療效評(píng)價(jià)，優(yōu)41例，良21例，可6例，差0例。

3 討論

隨著生活方式的改變，青年人的腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)。神經(jīng)根的機(jī)械受壓、化學(xué)介質(zhì)的炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)的表達(dá)是腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制的主要三部分因素，這三者之間相互聯(lián)系又相互影響[3]。但是神經(jīng)根的機(jī)械壓迫仍是最主要的因素，而時(shí)間證實(shí)采用保守治療對(duì)神經(jīng)根的解壓效果不明顯，自1934年開始采用手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥以來(lái)，手術(shù)方式仍是主要的解壓方法，并逐步形成了腰椎間盤機(jī)械性壓迫神經(jīng)根痛學(xué)說，該病手術(shù)治療的常規(guī)方法是摘除椎間盤，實(shí)踐證明，腰椎間盤突出癥外科手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率約為5%～11%[4,5]。

關(guān)于青年腰椎間盤突出癥的治療，在保守治療無(wú)效的情況下，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最佳方案是及時(shí)手術(shù)治療。由于青年人運(yùn)動(dòng)多，活動(dòng)量大，對(duì)脊柱穩(wěn)定性要求較高，因此，手術(shù)的關(guān)鍵不僅僅是通過摘除突出髓核，降低盤內(nèi)壓，進(jìn)而解除對(duì)神經(jīng)的壓迫刺激等，而且應(yīng)使脊柱的穩(wěn)定性盡可能的得到保持。后路直視下開窗摘除髓核是對(duì)腰椎間盤突出癥的患者臨床常采用的治療方式，但這種術(shù)式較大的破壞了患者的腰椎結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)慢，易于產(chǎn)生腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。此種手術(shù)方式并不適合對(duì)日?；顒?dòng)復(fù)雜多樣的青壯年患者，因此，對(duì)于青年人來(lái)說應(yīng)選擇對(duì)脊柱破壞小、術(shù)后恢復(fù)快、能最大保證脊柱穩(wěn)定的術(shù)式。MED手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，20世紀(jì)90年代后期在美國(guó)開始發(fā)展起來(lái)的，雖然在療效上不能全面替代經(jīng)典的開窗手術(shù)[6]，因其具有椎旁肌肉受損輕、切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、不影響腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床工作者和患者所青睞，在臨床廣泛應(yīng)用起來(lái)。因術(shù)中極易出現(xiàn)摘除不全，減壓不徹底，術(shù)后對(duì)側(cè)病變引發(fā)癥狀，多節(jié)段、游離型、中央型、巨大突出型、復(fù)發(fā)型等患者則不宜選擇MED，有時(shí)患者需再次接受手術(shù)治療，則失去了微創(chuàng)的意義[7]。青壯年腰椎間盤突出癥與中老年相比較，發(fā)病更有如病程短、單節(jié)段、外傷史等自己的特點(diǎn)[8]，因此，適合采用MED。本研究顯示，術(shù)前JOA脊髓功能評(píng)分為(9.12±1.24)分，ODI評(píng)分為(77.62±9.9)分術(shù)后3個(gè)月隨訪，JOA脊髓功能評(píng)分為(14.27±2.25)分，ODI評(píng)分為(16.52±3.1)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Macnab療效評(píng)價(jià)，優(yōu)41例，良21例，可6例，差0例。MED對(duì)青壯年人腰椎間盤突出癥療效顯著。

在MED手術(shù)中，應(yīng)注意黃韌帶切除后進(jìn)入椎管時(shí)椎內(nèi)后靜脈最先被接觸到，而椎內(nèi)前靜脈在牽開硬脊膜囊摘除髓核時(shí)則易觸及。因此，黃韌帶切除時(shí)剝離切除應(yīng)采用逐層進(jìn)行，不可大力撕扯而急于求成，尤其在行切除硬膜囊，側(cè)隱窩擴(kuò)大及神經(jīng)根周圍的黃韌帶時(shí)，為避免視野由于損傷椎內(nèi)后靜脈及神經(jīng)根周圍靜脈叢而出血受到影響，更應(yīng)邊分離邊切除，并且在清晰視野下進(jìn)行。應(yīng)仔細(xì)分辨椎內(nèi)前靜脈后，再牽開硬膜及神經(jīng)根進(jìn)行髓核摘除，椎間盤鏡通過顯示器可放大細(xì)小血管，保持術(shù)野清晰，可電凝止血，避免硬膜及神經(jīng)根損傷[9]。

[1] Fairbank JC， PynsentPB. TheOswestry DisabilityIndex.Spine，2008，25(22)：2940-2952.

[2] 何升華，彭俊宇，趙祥.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥近期療效觀察.中國(guó)骨傷，2011，24(1)：72-74.

[3] 于德春，鄭啟云.臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家體檢標(biāo)準(zhǔn).沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2011:182-183.

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[5] 蔣守念，陶海南，方鋼，等.椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的臨床觀察.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(10)：100-101.

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[9] 陳嘉華，黃凱，李朝輝，等.后路椎問盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥.河北醫(yī)藥，2012,34(20):3117-3118.

Theapplicationofposteriormicroendoscopydiscectomyonyoungpeoplewithlumbardischerniation

DINGZhong-hua,MENGQing-tao,SHAOChang-min.

ThedepartmentofthesecondsurgeyofTengnanhospitalinWeishanCounty,ShandongZaozhuangMiningGroupCompany,Shandong277606，China

ObjectiveTo study the application of posterior microendoscopy discectomy(MED) on young people with lumbar disc herniation.Methods68 young people were operated through posterior MED.Their efficacies were analysed.ResultsFollow-up after 3 months, the intervertebral height X-ray examination showed no significant loss of normal physiological curvature. Postoperative MRI revealed the disappearance of the herniated disc and nerve root compression. Preoperative JOA score of spinal cord function (9.12±1.24), the ODI score (77.62±9.9) points after 3 months follow-up, the JOA the spinal cord function score (14.27±2.25), the ODI score (16.52±3.1), the difference was statistically significant (P<0.05). Compared with the preoperative, Macnab efficacy were evaluated, excellent in 41 cases, good in 21 cases, 6 cases, 0 poor.ConclusionThere was a significant efficacy for young people with lumbar disc herniation through posterior MED.

Lumbar disc herniation; Posterior microendoscopy discectomy;Young people

277606 山東微山縣棗莊礦業(yè)集團(tuán)公司滕南醫(yī)院外二科(丁中華 邵長(zhǎng)敏);山東省棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院骨科(孟慶濤)

在骨科領(lǐng)域，腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致腰腿痛的常見脊柱疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，可選的治療方法亦較多。但是保守治療效果不明顯，現(xiàn)在已多采用手術(shù)治療，治療腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方法是摘除病變椎間盤、解除神經(jīng)壓迫，開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大。現(xiàn)在采用微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥已在基層醫(yī)院廣泛開展。作者采用后路椎間盤鏡手術(shù)治療青壯年腰椎間盤突出癥，觀察其療效。