曾 洪

云南省軍區(qū)門診部，昆明 650051

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球有近半數(shù)的患者不能用藥，已危害到人類的生命健康，如何降低不合理用藥的發(fā)生率已經(jīng)成為全世界急需解決的問題。我國也存在較多的藥物不合理使用現(xiàn)象，據(jù)有關(guān)報道顯示，藥物不合理使用率占整個用藥者的13%～30%[1]。當(dāng)前，我國大約有2000萬聽力殘疾者，而其中大約70%左右的患者是由于未能合理使用卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素等所導(dǎo)致[2]。國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心曾從部分一線城市中抽取了26家醫(yī)院進行兒童水樣腹瀉的藥物使用情況調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，用藥不合理率達(dá)94.6%。在肺部感染的治療中，抗生素使用的不合理率達(dá)50%[3]。本次研究通過對國內(nèi)相關(guān)文獻的總結(jié)和回顧，初步分析了我國不合理用藥的原因，并提出了相應(yīng)的對策，具體研究結(jié)果報道如下。

1 不合理用藥的主要表現(xiàn)和危害

1.1 不合理用藥的主要表現(xiàn)

不合理用藥的主要表現(xiàn)：①在對患者進行藥物治療時，藥物選用不當(dāng)，該類現(xiàn)象在臨床用藥上較為普遍，特別是對抗生素的使用更加不合理，部分醫(yī)生缺乏對藥物的全面了解，在對患者進行藥物治療時，沒有結(jié)合患者的實際情況和使用藥物的適應(yīng)證，忽視了藥物使用的禁忌，往往引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。例如，喹諾酮類藥物是一種作用于革蘭氏陰性菌的抗菌藥物，該藥物能夠影響軟骨的發(fā)育，當(dāng)兒童使用該類藥物時，可能會影響其骨骼的發(fā)育，嚴(yán)重的影響了兒童的身心健康[4]。②重復(fù)使用藥物或使用了無效的藥物，由于多方面的原因，醫(yī)師在設(shè)計給藥方案時，未能充分結(jié)合治療的需要和藥物特殊性，進而導(dǎo)致了給藥的不合理、重復(fù)或沒有必要的使用多種藥物，大大增加了藥物的毒副作用。該類現(xiàn)象常見于抗感染的治療中，部分醫(yī)師對藥物的了解不夠全面，往往會并用多種具有相同作用機制或相互拮抗的藥物，不僅造成了資源的極大浪費，而且極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[5]。③藥物劑量使用不正確，主要包括用藥量不足和用藥量過大兩種情況，用藥量不足現(xiàn)象常見于依從性較差的患者或缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師中，他們往往畏懼藥物的不良反應(yīng)或者認(rèn)為病情已痊愈而減少用藥或過早的停藥，進而導(dǎo)致了療程的不足，不僅達(dá)不到治療效果，還會耽誤病情，極易出現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌；用藥量過大現(xiàn)象常見于聯(lián)合用藥中，部分臨床經(jīng)驗缺乏的醫(yī)師在用藥后發(fā)現(xiàn)效果不是很明確，在沒有對患者進行血藥濃度檢測的情況下加大了藥物使用量，極易導(dǎo)致藥物中毒現(xiàn)象。④用藥途徑選擇不當(dāng)，過度依賴注射劑，特別是在部分農(nóng)村地區(qū)，該地區(qū)的患者往往缺乏消毒意識或鄉(xiāng)村診所的消毒條件較差，常常會出現(xiàn)重復(fù)使用注射器、使用質(zhì)量不合格的注射器等現(xiàn)象，極易引起血液的感染和傳染病的流行，注射劑所引發(fā)的不良反應(yīng)率較高，尤其是在使用成分較為復(fù)雜的中藥注射劑并配伍其他藥物時，常常很難預(yù)測所產(chǎn)生的不良反應(yīng)現(xiàn)象。⑤無適應(yīng)證用藥，常見于外科圍術(shù)期，該時期對部分沒有抗生素使用指征的患者，醫(yī)生往往會預(yù)防性的使用抗菌藥物。⑥中西藥的不合理使用，醫(yī)學(xué)上一般認(rèn)為中藥沒有任何副作用，但事實上中西藥配伍的禁忌情況有很多。例如，麻黃和洋地黃類的藥物不適合聯(lián)合使用，這是由于麻黃主要成分是麻黃堿，其能夠興奮激活心臟的α受體和β受體，進而大大增強了洋地黃強心苷的作用和毒副作用。另外，中西藥的配伍使用也有可能發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)、中和反應(yīng)等，聯(lián)用時也可能會發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，進而產(chǎn)生有毒化合物[6]。

1.2 不合理用藥的危害

①藥物的療效大大降低：耽誤了病情，患者的生命受到威脅，例如，當(dāng)患兒出現(xiàn)急性腹瀉脫水時，若醫(yī)師錯誤的大量使用了止瀉藥物和抗菌藥物，并忽視了對患兒進行及時的口服補鹽液，往往會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水甚至死亡[7]；②藥物不良反應(yīng)率增加：導(dǎo)致患者病情加重；③耐藥菌株和臨床致病菌種增多：對于抗生素的過渡使用往往會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加，但若不使用抗生素，則就不能保證許多外科手術(shù)的正常進行，耐藥性細(xì)菌的出現(xiàn)往往會延長患者的病程，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者死亡[8]；④增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，造成了醫(yī)藥衛(wèi)生資源的極大浪費：過度使用藥物會增加醫(yī)藥費用，極大的加重了患者和醫(yī)療保險系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，但若藥物使用不足，則會耽誤患者的病情，延長住院時間，造成有限的醫(yī)藥資源的浪費，大大的增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[9-10]；⑤導(dǎo)致患者消極情緒的產(chǎn)生：產(chǎn)生不良的心理和社會影響，該現(xiàn)象最主要體現(xiàn)在對靜脈輸液方式的濫用方面，由于錯誤的用藥宣傳和醫(yī)師臨床經(jīng)驗的缺乏，導(dǎo)致患者在使用注射用藥時過多的要求靜脈輸液，造成了臨床不合理使用注射劑[11]。

2 不合理用藥的原因

2.1 相關(guān)的法律法規(guī)不健全，監(jiān)督管理滯后

我國不完善的市場經(jīng)濟體制及不健全的醫(yī)療保險機制極易導(dǎo)致藥品監(jiān)督管理的不到位，特別是許多醫(yī)院或藥房未能嚴(yán)格遵守特殊藥品的管理和藥品的分類管理制度，使得藥品不合理使用現(xiàn)象泛濫，尤其是醫(yī)療體系中普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象極易出現(xiàn)醫(yī)師為了個人利益濫用昂貴藥品的現(xiàn)象。

2.2 制藥企業(yè)對藥品的功效進行夸大的宣傳

部分制藥企業(yè)為了自身的利益往往會夸大藥物的作用和療效，并極力掩蓋不良反應(yīng)現(xiàn)象，這極易誤導(dǎo)患者和醫(yī)生的用藥行為。

2.3 基本技能和相關(guān)知識的欠缺

①由于部分醫(yī)生相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗的缺乏，未能做出最佳的診斷，并缺少對患者的隨訪，這極易導(dǎo)致藥品處方及配發(fā)不合理；②部分醫(yī)學(xué)院校沒有全面系統(tǒng)的合理用藥課程，并且該方面課程往往脫離臨床應(yīng)用，使得新醫(yī)生缺乏相關(guān)的知識；③由于我國基本國情的決定，廣大人民群眾缺乏合理用藥的意識，使藥物不合理使用情況頻發(fā)[12]。

2.4 無限制的獲得藥物

由于一些客觀的原因，我國許多地方對于處方類藥物管理不嚴(yán)，人們可以隨意獲得大量的藥處方物，從而導(dǎo)致自我用藥的不合理現(xiàn)象的發(fā)生[13]。

2.5 患者無法承擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費

部分經(jīng)濟條件較差的患者，由于無力承擔(dān)昂貴的藥費，往往會通過網(wǎng)絡(luò)或別的途徑購買廉價但無質(zhì)量保障的藥品或使用朋友過期的藥品進行替代，該類替代的藥品往往得不到質(zhì)量的保證[14-15]。

2.6 國家藥物政策不合理

國家藥物政策是由政府制定的重要政策，主要是為了指導(dǎo)藥品的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用及保證合理的藥品價格。但當(dāng)前，國家藥物政策還存在許多不合理性，未能全面合理的協(xié)調(diào)醫(yī)藥各方的利益。

3 解決不合理用藥問題的對策

合理用藥是一項系統(tǒng)的工程，需要從多方面進行完善和改進，其不僅具有很強的技術(shù)性，還有很強的政策性，需要醫(yī)務(wù)人員、患者及社會多方面的配合，需調(diào)動各方面的積極性，以一個系統(tǒng)進行研究，結(jié)合多方面的觀點、方法和技術(shù)，采用綜合性的管理措施，如此，才能夠更好地促進合理用藥工作的進行[16-18]。

3.1 制定全面合理的國家藥物政策

眾多的經(jīng)驗表明，如果僅僅針對醫(yī)藥行業(yè)單個問題提出政策進行解決，往往達(dá)不到預(yù)期的效果，這是由于醫(yī)藥行業(yè)是一個錯綜復(fù)雜的整體，不同的政策目標(biāo)可能會出現(xiàn)矛盾，也有可能會引起不同利益方的沖突[19]。因此，藥物政策的制定需結(jié)合整個醫(yī)藥行業(yè)的具體情況，從總體上確定醫(yī)藥衛(wèi)生的目標(biāo)，綜合各方面的利益，保證政策的正常實施，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。

3.2 加強合理用藥知識的培訓(xùn)和宣傳

通過大力的宣傳，增強群眾和醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識；加大對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，增強醫(yī)護人員的責(zé)任感和使命感，保證藥物的合理使用。

3.3 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，加大對醫(yī)藥行業(yè)的監(jiān)管力度

國家和社會需不斷的推進深化醫(yī)藥行業(yè)的改革，完善基本藥物推廣、特殊藥品的管理和藥品的分類管理制度，加快醫(yī)藥分業(yè)管理進程，加大對藥物流通秩序的整頓，禁止處方藥品的宣傳和推廣，加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理和行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，不斷創(chuàng)造臨床合理用藥的良好社會環(huán)境[20]。

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