孟慶山 唐東方 李昌盛 周永力 耿 北

開(kāi)封市腫瘤醫(yī)院外一科，開(kāi)封 475003

食管癌患者本身由于攝入不足極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)手術(shù)應(yīng)激因素可加重營(yíng)養(yǎng)不良的程度，延緩術(shù)后的恢復(fù)速度。針對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行治療不僅能顯著改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，還能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)康復(fù)。近年來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）受到廣大外科醫(yī)生的青睞，它具有應(yīng)用方便，保護(hù)腸黏膜屏障功能，增強(qiáng)免疫力及防止早期腸內(nèi)細(xì)菌及毒素易位等優(yōu)點(diǎn)，是外科營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑[1]。本文對(duì)本院采用EEN與傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）治療的患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年9月～2011年9月住院的食管癌患者98例，其中，男58例，女40例，年齡最小42歲，最大79歲，中位年齡60.5歲。術(shù)前均明確診斷食管癌，胸上段9例，胸中段35例，胸下段54例。病變長(zhǎng)度1～9 cm，平均5 cm。0期4例，Ⅰ期19例，Ⅱa期36例，Ⅱb期32例，Ⅲ期7例。病理類(lèi)型：食管鱗狀細(xì)胞癌86例，食管腺癌4例，食管腺鱗癌6例，食管肉瘤2例。全部患者隨機(jī)分為兩組，EEN組（n=49）于術(shù)后第1天即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；TEN組（n=49）于腸功能恢復(fù)后開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2 方法

全部患者均行食管大部切除、管狀胃代食管術(shù)，術(shù)中將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸近端，有部分術(shù)者選擇空腸造瘺[2]。EEN組術(shù)后第1天開(kāi)始采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞素）。術(shù)后第1天500 ml，第2天1000 ml，第3天1500 ml，第 4 天 2000 ml，開(kāi)始滴速 30 ml/h，逐漸增加至150 ml/h，不足液體經(jīng)靜脈滴入，第8天經(jīng)口流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)液減量，第10天停用營(yíng)養(yǎng)液，個(gè)別體質(zhì)差者可適當(dāng)延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

所有患者均于術(shù)后第1、10天分別測(cè)定血紅蛋白（Hb）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、血清清蛋白（ALB）、血常規(guī)、總蛋白（TP）、肝腎功能、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF），記錄排氣時(shí)間，觀察患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

EEN組有6例患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)有輕度腹脹，調(diào)整滴速后緩解，8例輕度腹瀉，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予蒙脫石散治療后緩解，無(wú)惡心、嘔吐、便秘、腹痛；TEN組患者出現(xiàn)腹脹2例，輕度腹瀉3例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.105，P<0.05）。EEN 組肛門(mén)排氣時(shí)間短于 TEN 組[（2.7±1.2）d vs（3.9±1.5）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.057，P=0.037）。兩組術(shù)后第1、10天Hb、TLC、ALB、TP、TF 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與 TEN 組比較，術(shù)后 10 d EEN 組患者 Hb、TLC、ALB及TP均顯著升高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后各檢測(cè)指標(biāo)的比較（±s）

與同組術(shù)前比，*P<0.05；與TEN組比較，#P<0.05

項(xiàng)目 ENN組術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d Hb（g/L）TLC（×109/L）ALB（g/L）TP（g/L）TF（g/L）115.2±3.7 1.6±0.9 30.6±1.2 60.8±1.7 2.2±0.1 125.6±2.2*2.7±0.8*35.6±1.0*65.8±1.2*2.3±0.1 138.6±1.6*#2.9±0.9*#36.8±0.6*#63.2±0.5*#2.2±0.7 TEN組術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后10 d 113.5±3.2 1.5±0.9 31.3±1.1 61.4±1.6 2.1±0.2 130.5±2.0*1.6±0.5*32.1±0.6*62.1±0.5*2.3±0.5*129.5±1.8*1.4±0.6*31.9±0.5*58.6±0.5*2.1±0.1*

3 討論

食管癌患者由于長(zhǎng)期吞咽困難，食物攝取不足，營(yíng)養(yǎng)吸收減少，同時(shí)腫瘤因素使代謝水平升高，消耗增加，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良影響手術(shù)切口的愈合，增加感染及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，降低機(jī)體的免疫功能。因此，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者尤其重要，尤其是老年患者，可減少因免疫力低下而導(dǎo)致的并發(fā)癥[3]。影響食管癌術(shù)后24 h內(nèi)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要因素是腸蠕動(dòng)的恢復(fù)狀況。Baskin等[4]研究表明，消化道手術(shù)后6~12 h小腸功能基本恢復(fù)。因此，只要腸道有基本功能，就應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，EEN也有利于胃腸道功能的早期恢復(fù)[5-7]。

ALB、TP、TF是評(píng)價(jià)食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。本研究顯示，EEN組的ALB、TP、TF等均明顯高于TEN組。說(shuō)明EEN能很快糾正患者術(shù)后的負(fù)氮平衡，改善術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)狀況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液能提供足夠的能量及氮源，其中糖類(lèi)的供給可促進(jìn)胰島素的分泌，減少機(jī)體對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝，這對(duì)預(yù)防吻合口瘺也具有良好的效果[8]。

EEN能更好地保護(hù)患者的腸屏障，可有效預(yù)防腸源性感染。腸道菌群參與多種代謝，如食物酵解、產(chǎn)生必需維生素和丁酸鹽等功能產(chǎn)物，維持腸道上皮內(nèi)穩(wěn)態(tài)并調(diào)節(jié)免疫功能。腸道內(nèi)微生物的存在可避免潛在病原體的定植與增殖，發(fā)揮所謂的“定植抗力”，同時(shí)有助于多種疾病轉(zhuǎn)歸[9]。如果患者術(shù)后沒(méi)有接受EEN，就會(huì)導(dǎo)致腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)匱乏，此時(shí)致病菌主動(dòng)釋放出細(xì)菌素，抑制正常菌群的繁殖或者直接殺滅正常菌群[10]。同時(shí)細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境將發(fā)生變異從而繁衍出具有毒力的菌株，對(duì)人體造成嚴(yán)重?fù)p害。

本研究中，EEN組有6例出現(xiàn)早期輕度腹脹，8例出現(xiàn)輕度腹瀉，但調(diào)整滴速及對(duì)癥處理后癥狀消失，這跟患者耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的程度有關(guān)，不影響EEN的進(jìn)行。EEN能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，具體表現(xiàn)在排氣恢復(fù)時(shí)間較TEN組明顯提前。

進(jìn)行EEN可減少靜脈補(bǔ)液量，從而減輕患者的呼吸和循環(huán)功能的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步減少胸外科手術(shù)患者呼吸和循環(huán)功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。也減輕了因靜脈輸液過(guò)多而增加的患者的心理負(fù)擔(dān)，減少了潛在院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了代謝紊亂和靜脈炎的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

總之，食管癌術(shù)后EEN是安全可行的，既能明顯改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)和促進(jìn)胃腸道功能，又能提高機(jī)體的免疫功能，并且EEN對(duì)技術(shù)和設(shè)備的要求較低，臨床易于管理，值得推廣應(yīng)用。

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