程呂歡 鄭任珊 馬鏞 胡欣春 胡晨

乳腺結(jié)核為少見的肺外結(jié)核，占乳腺疾病的1%[1]，是乳房的一種慢性特殊性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核，經(jīng)血行傳播至乳房。好發(fā)21～30歲的育齡期婦女[2]。多年來，尤其對于晚期潰瘍性乳腺結(jié)核多選擇全乳切除術(shù)，無論是對女性的生理還是心理都均造成巨大的負面效應(yīng)；早期乳腺膿腫切開引流亦對乳腺外形有明顯破壞。現(xiàn)對本院2006年1月-2013年2月共實施的60例保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核進行回顧性分析，就患者手術(shù)方式、手術(shù)時機、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后拔管前總引流量、拔管時間及術(shù)后早期并發(fā)癥等諸多問題進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2006年1月-2013年2月共收治乳腺結(jié)核患者60例，全部為女性，年齡14～54歲，中位年齡28歲，已婚48例，未婚12例，有生育史48例，無生育史12例。合并有肺結(jié)核病36例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核8例，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)結(jié)核6例，雙側(cè)腋窩及對側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核1例，合并有精神疾患2例。病程1～15個月，平均6.3個月。病變部位：內(nèi)上+外上22 例，外上+外下+中央?yún)^(qū)16 例，外上+外下+內(nèi)下15 例，外下+內(nèi)下+中央?yún)^(qū)7 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 間斷性乳房脹痛或隱痛48例，乳房劇痛2例，乳房輕度觸痛10例。皮膚自發(fā)性破潰22例，皮膚將要破潰29例，皮膚正常無發(fā)紅、破潰者7例，針灸治療后皮膚破潰2例。外院行膿腫切開引流，引流術(shù)后切口流膿不愈，且合并有肺結(jié)核患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、間斷性納差、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀11例，其余患者全身中毒癥狀不明顯，以局部癥狀為主：皮膚破潰局部紅、腫、熱、痛，可觸及大小不等、邊界不清、質(zhì)中偏硬、表面欠光滑包塊，且與中央?yún)^(qū)皮膚有不同程度的黏連，乳頭內(nèi)陷5例。所有病例術(shù)前均行PPD，結(jié)核抗體，血沉及胸片、胸CT檢查，術(shù)前明確診斷，術(shù)后病理證實。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均采用單腔氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，雙手外展90°，術(shù)側(cè)背部墊一小枕，使抬高約30°。本組所有患者均術(shù)前抗炎及2～3周HRZE四聯(lián)抗癆，皮膚有破潰者術(shù)前局部以對氨基水楊酸異煙肼藥粉換藥，術(shù)后繼續(xù)3HRZE/9HR方案抗結(jié)核治療。手術(shù)切口根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結(jié)合病灶部位選擇，包含病灶在內(nèi)形成一扇形區(qū)域，游離乳房后間隙，將腺體翻起，配合一條或多條輻射狀切口，顯露病灶組織，并徹底清除，術(shù)中生理鹽水反復沖洗，手術(shù)野徹底止血后行殘余腺體成形，重塑乳腺外形，于乳腺后間隙留置橡皮引流管引流，負壓吸引，乳腺腺體采用可吸收線懸吊固定于胸壁，切口皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

全組手術(shù)順利無嚴重并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死亡病例。手術(shù)時間120～180 min，平均146 min；術(shù)中出血20～300 ml，平均60 ml，術(shù)中輸血4例；術(shù)后拔管前總引流量150～320 ml，平均210 ml；拔管時間4～9 d，平均5.5 d；52例患者手術(shù)切口均I期愈合，有8例患者入院前外院行膿腫切開引流，切口局部愈合欠佳，出院后門診換藥均2期愈合。所有病例皮膚均無缺血壞死，患乳外形良好，隨訪12～24個月，術(shù)后局部復發(fā)3例，經(jīng)切口換藥后治愈，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后無明顯疼痛。

3 討論

乳腺結(jié)核病灶初期局限于乳房一處呈單一或數(shù)個結(jié)節(jié)狀腫塊，不痛，邊界不清可與皮膚粘連，腫塊液化形成寒性膿腫，破潰后形成一個或數(shù)個竇道或潰瘍，分泌物稀薄伴豆渣樣物。潰瘍皮膚邊緣呈潛行性，分泌物涂片染色偶可找到抗酸菌，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大并可伴有低熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。早在1892年Cooper[3]就對此病首次報道，至今文獻共報道了700多例，較多見于發(fā)展中國家。在抗結(jié)核藥物發(fā)現(xiàn)之前，一般認為乳腺結(jié)核不能治愈，Gon等[2]提倡乳房區(qū)段及單純?nèi)榉壳谐?，認為根治性切除應(yīng)盡量避免，除非合并有惡性腫瘤[4]，雖乳房區(qū)段或單純?nèi)榉壳谐贡静～@得了較好的治療效果，但對女性生理及心理造成嚴重的不良影響；中醫(yī)外貼，則容易使正常皮膚受累，影響預(yù)后，亦不能根本治愈。乳腺結(jié)核分結(jié)節(jié)型、彌散型和硬化型，結(jié)節(jié)型最常見，不易與纖維瘤和腫瘤相鑒別[2]，尤需注意。結(jié)核藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療乳腺結(jié)核效果明確[5]，保乳手術(shù)作為應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)的一種常規(guī)術(shù)式，被應(yīng)用于乳腺結(jié)核的治療對于乳腺結(jié)核的外科治療理念有著根本性影響。

乳腺結(jié)核保乳手術(shù)治療基礎(chǔ)是根據(jù)乳房朗格線（Langer lines）和靜態(tài)張力線（RSTL），結(jié)合病灶部位選擇手術(shù)切口[6]，從乳房后間隙入手，將乳房翻起，配合多條輻射狀切口，切開并充分顯露結(jié)核病灶組織并予以直視下行病灶清除術(shù)，病灶清除后再利用殘留腺體行乳腺成形術(shù)。而保乳手術(shù)最早用于乳腺癌的治療，而于20世紀80年代由Fisher提出，而當時保乳手術(shù)的提出是基于乳腺癌的轉(zhuǎn)移理論而設(shè)計，而乳腺結(jié)核的疾病特點不存在腫瘤的轉(zhuǎn)移，乳腺結(jié)核的外科治療建立在結(jié)核藥物敏感的基礎(chǔ)之上，保乳的前提則是穩(wěn)定期病灶能夠徹底清除，而保障了乳房結(jié)核在治療后不會復發(fā)，而達到根治的目的。為避免與乳腺癌相混淆，術(shù)中進行快速冰凍切片當屬必要[7]。本組60例，切口手術(shù)野顯露良好，術(shù)后切口皮膚愈合良好。

根據(jù)本研究小組60例保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核的經(jīng)驗，筆者認為外科治療乳腺結(jié)核必須遵循嚴格治療程序方可達到良好的治療效果：（1）術(shù)前進行2～3周HRZE四聯(lián)規(guī)則抗癆，使結(jié)核藥物在全身血液、淋巴液中維持一定血藥濃度，殺滅結(jié)核菌，防止術(shù)后結(jié)核播散。（2）術(shù)前抗炎以減輕組織水腫，盡量使病灶組織周圍皮膚和腺體得以恢復，以便于術(shù)中病灶組織與正常組織的辨認，利于手術(shù)中對病灶的清除，同時減少了術(shù)后的滲出，縮短了引流時間，減少了乳房后間隙的積液發(fā)生率。（3）從美容角度選擇手術(shù)切口，從乳房后間隙著手，結(jié)合術(shù)前彩超定位，術(shù)中直視下切開病灶行病灶清除術(shù)、切除后適當游離殘余腺體或周圍正常腺體組織，行成形術(shù)，達到保乳的目的。（4）手術(shù)時機的選擇，術(shù)前規(guī)則抗結(jié)核治療2～3周為宜，時間太短，甚至是術(shù)前未行抗結(jié)核治療，匆忙采取手術(shù)，則術(shù)后易出現(xiàn)切口長期不愈合，術(shù)后局部復發(fā)或結(jié)核播散等嚴重并發(fā)癥；術(shù)前抗結(jié)核時間過長，超過1個月，則延誤手術(shù)治療最佳時機。尤其是潰瘍型乳腺結(jié)核病灶組織已液化形成寒性膿腫者，血供差，如若單純藥物治療，局部難以達到藥物治療血藥濃度，療效差。（5）手術(shù)完畢留置橡皮引流管負壓引流至關(guān)重要，該方法在乳腺癌手術(shù)中被廣泛采用，能預(yù)防皮下積液，縮短手術(shù)后引流時間，取得了良好的效果[8-9]，而乳腺結(jié)核的手術(shù)創(chuàng)面大，雖然術(shù)中出血少，但是術(shù)后滲液時間一般較長，采用負壓引流，避免了乳房后間隙的積液，有利于縮短手術(shù)后引流管留置時間，肥胖女性術(shù)后滲液較多，引流管留置時間相應(yīng)延長，但不用擔心是結(jié)核性切口，長期留置會有竇道形成，本組無一例引流管口形成竇道長期不愈者。（6）術(shù)后3HRZE/9HR方案抗癆是患者最終治愈的保證，復發(fā)者首先應(yīng)考慮結(jié)核藥物是否耐藥，由于結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏耗時長，而患者病情又急需處理，筆者的經(jīng)驗是如術(shù)后出現(xiàn)局部膿腫形成，則需果斷切開引流，切口換藥，同時改用二線抗結(jié)核方案抗結(jié)核治療，本組2例術(shù)后局部膿腫形成者切開換藥，改用二線抗結(jié)核藥治療后恢復良好，隨訪無再復發(fā)。保乳手術(shù)尤其適合于青年未婚女性乳腺結(jié)核病患者?？傊?，保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核，筆者認為其具有療效確切、手術(shù)安全、并發(fā)癥少等特點，且切口美觀，術(shù)后疼痛輕。

乳腺結(jié)核治療經(jīng)歷了由單純內(nèi)科治療到外科治療，由全乳切除到保乳手術(shù)的治療過程，無不體現(xiàn)著治療理念的變革，成功的關(guān)鍵在于規(guī)則抗結(jié)核及術(shù)中病灶徹底清除，而結(jié)核病灶徹底清除現(xiàn)今以肉眼作為術(shù)中判斷依據(jù)，雖然預(yù)后良好，但隨著技術(shù)的進步，術(shù)中結(jié)核病灶清除的徹底與否的判斷期待會有更為準確的方法，對推動保乳手術(shù)治療乳腺結(jié)核的進步應(yīng)有積極作用，進一步減少手術(shù)后的結(jié)核復發(fā)。乳腺結(jié)核的早診斷，如PCR技術(shù)的應(yīng)用[10-11]，則能早治療，能夠減少手術(shù)幾率，早期的藥物治療就能取得良好的預(yù)后則更為值得期待。

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