李波 李東旭 王婧

肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，多發(fā)生在青壯年男性，以前脫位較多見，因杠桿暴力作用，肱骨大結(jié)節(jié)受撞擊，常出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、肱骨頭骨折、肩胛盂邊緣骨折、腋神經(jīng)損傷等[1]。肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折時(shí)肱二頭肌長頭腱向外后移位，且被擠夾于盂頭之間影響復(fù)位者，或因肌肉、筋膜、其他軟組織嵌入關(guān)節(jié)起了阻擋復(fù)位的作用；或伴肌腱斷裂需修復(fù)，均常需手術(shù)治療，以往手術(shù)切開多采用松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶等內(nèi)固定[2]。近年來隨著車禍、建筑事故等嚴(yán)重事故增多，肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折逐漸增多。2008年10月-2012年12月，本院對40例肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者行切開、復(fù)位、可吸收骨折內(nèi)固定螺釘固定術(shù)，并與手法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折進(jìn)行對比，以進(jìn)一步確定內(nèi)固定治療在療效、滿意度及骨折愈合時(shí)間方面優(yōu)于外固定治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男26例，女14例，年齡24～65歲，平均42.5歲。右側(cè)24例，左側(cè)16例，閉合性新鮮骨折31例，陳舊性骨折9例，有明確外傷史，治療時(shí)間均在兩周內(nèi)。受傷原因：車禍傷25例，摔傷8例，高處墜落傷5例，砸傷2例。隨機(jī)分為手法復(fù)位組與可吸收骨折內(nèi)固定螺釘治療組。其中，可吸收骨折內(nèi)固定螺釘治療組22例，手法復(fù)位組18例，兩組患者男女比例及年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者分別采用可吸收骨折內(nèi)固定螺釘治療及手法復(fù)位治療。

1.2.1 手術(shù)方法 頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，牽引推拿復(fù)位前脫位，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有很多，如手牽足蹬法、椅背整復(fù)法、拔伸拖入法、肩頭頂推法、牽引回旋法等[3]，力爭一次復(fù)位成功，復(fù)位成功后在肩峰下作5 cm長外側(cè)縱行切口，在切口下極處縫合一絲線作為標(biāo)記，避免損傷腋神經(jīng)及旋肱前動(dòng)脈，于三角肌外側(cè)肌間鈍性分離出頭靜脈，向兩側(cè)牽開三角肌，縱行切開深面的三角肌下囊，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，清除斷端積血及失活組織，骨折端達(dá)解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，選用與螺釘相匹配的鉆頭與骨折線垂直鉆孔，螺釘在絲攻攻出螺紋后用配套的螺絲起子擰入，必要時(shí)用埋頭器埋頭，表面可用骨蠟封平。復(fù)位滿意后，修補(bǔ)損傷的肌腱，依次縫合軟組織。術(shù)后三角巾懸掛固定3～4周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可大幅度作肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.2.2 手法復(fù)位方法 患者取坐位，術(shù)者立于患側(cè)，一手拇指沿崗上下肌纖維方向犘捋，緩解肌肉痙攣，準(zhǔn)確地摸清活動(dòng)的骨塊，拇指向下前推按，另一手托住患肘，外展并外旋肩關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位；于肩峰下方放置棉壓墊，上覆瓦形紙殼，將肩關(guān)節(jié)用外展支架固定3～4周。

1.3 觀察指標(biāo)、療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及治療后注意事項(xiàng)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)后患者由創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛程度及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)程度、肩部肌肉力量恢復(fù)程度及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。

1.3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：肩部肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無疼痛，關(guān)節(jié)各方面活動(dòng)范圍基本正常；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常。良：肌肉無明顯萎縮，激烈活動(dòng)、勞累后可有輕度不適，活動(dòng)范圍較健側(cè)輕度受限；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)輕度毛糙不平。一般：肌肉中度萎縮，勞累后關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)范圍明顯受限；X線片示骨折愈合，關(guān)節(jié)毛糙，明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。差：肌肉明顯萎縮，輕度活動(dòng)即疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；X線片示骨折畸形愈合，密度不均，或呈肱骨頭壞死表現(xiàn)[4]。

1.3.3 注意事項(xiàng) （1）術(shù)前需進(jìn)行肩關(guān)節(jié)CT及三維重建，防止漏診[5]；手術(shù)盡可能在脫位并骨折6 h內(nèi)進(jìn)行，若超過6 h，在局部消腫（5～7 d左右）后進(jìn)行，以免給骨折復(fù)位造成困難；（2）在骨折部位允許的情況下，盡可能選擇較粗的可吸收骨折內(nèi)固定螺釘，提高其固定強(qiáng)度，且盡可能用兩根釘平行擰入，以抗旋轉(zhuǎn)；（3）可吸收骨折內(nèi)固定螺釘抗扭轉(zhuǎn)力較差，術(shù)中要用絲錐攻入足夠深度的螺紋，用力均勻、緩慢擰入，稍緊為度；（4）鉆孔方向應(yīng)與骨折面垂直，增大骨與螺釘?shù)哪Σ亮?，防止骨塊旋轉(zhuǎn)，對于單釘固定尤其重要[6]；（5）釘尾端應(yīng)盡量與骨質(zhì)保持一平，必要時(shí)使用埋頭器埋頭，以免術(shù)后疼痛及囊腫產(chǎn)生；（6）術(shù)后三角巾，可放松岡上肌、岡下肌和小圓肌的張力和牽拉，骨折塊不易再發(fā)生移位，在無張力下愈合也快，對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有利；（7）據(jù)報(bào)道，少數(shù)患者術(shù)后傷口周圍產(chǎn)生無菌性積液，但不影響骨折愈合和功能恢復(fù)，術(shù)中縫合修復(fù)周圍軟組織時(shí)應(yīng)盡量減少死腔形成，本組患者無一例出現(xiàn)類似現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例獲隨訪6～18個(gè)月，平均13.4個(gè)月。傷口均I期愈合，骨折片未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)及移位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無神經(jīng)、血管損傷，無皮膚過敏、感染、非特異炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，骨折均在8～12周愈合，無不愈合，關(guān)節(jié)伸、曲、外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋、上舉功能均恢復(fù)良好。其中可吸收螺釘內(nèi)固定組22例，優(yōu)16例，良4例，一般1例，差1例，優(yōu)良率90.9%。手法復(fù)位組18例，優(yōu)6例，良4例，一般4例，差4例，優(yōu)良率55.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生機(jī)制 肩關(guān)節(jié)脫位常以前脫位較多見，常出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，肱骨大結(jié)節(jié)是岡上肌、岡下肌及小圓肌的附著處，岡上肌起自岡上窩，岡下肌起自崗下窩，小圓肌在崗下肌的下方，起自肩胛骨的背面，3個(gè)肌肉在肱骨上端匯集成共同的肌袖，抵于肱骨大結(jié)節(jié)上，故當(dāng)因杠桿暴力作用，上肢于外展、內(nèi)旋位著地，上述諸肌及肩袖猛然收縮牽拉，導(dǎo)致大結(jié)節(jié)撕脫[7]。如為完全撕脫，受上述肌的牽拉，肱二頭肌長頭腱向外后移位，且被擠夾于盂頭之間，也很少能自行復(fù)位或手法復(fù)位成功，即使能手法復(fù)位并石膏外固定，也容易造成撕脫及骨片的再移位，可嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的外展和上舉功能[8]。

3.2 肩袖的重要性 首先在手術(shù)暴露時(shí)對肩袖保護(hù)及術(shù)中修復(fù)極為重要，肩袖斷裂如未修補(bǔ)將減弱甚至喪失上肢外展功能。其次，術(shù)中認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)是骨折良好復(fù)位的關(guān)鍵，肱骨大結(jié)節(jié)呈粉碎性骨折，復(fù)位時(shí)需直接牽拉其上的肩袖肌腱組織，避免使骨折片更碎而難以固定。

3.3 治療方法的進(jìn)一步研究 治療上目前有非手術(shù)與手術(shù)兩種方法。對于肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)完全撕脫骨折，非手術(shù)多采取上臂外展、外旋、前屈位復(fù)位骨折端。并以外展架或單肩人字石膏制動(dòng)，在肱骨頭復(fù)位后骨折如能達(dá)到解剖復(fù)位，大部分骨折愈合后關(guān)節(jié)穩(wěn)定，只有當(dāng)結(jié)節(jié)移位超過1 cm，則需切開復(fù)位內(nèi)固定[8]。肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折手法復(fù)位后撕脫骨折不能達(dá)到解剖復(fù)位，最好采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，以促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能最大的恢復(fù)。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折以往手術(shù)多采用松質(zhì)骨螺釘、克氏針及張力帶等內(nèi)固定，這些方法有的損傷較大，且均需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，存在一定的弊端。

3.4 可吸收骨折內(nèi)固定螺釘特點(diǎn) 回顧分析本院應(yīng)用可吸收骨折內(nèi)固定螺釘治療肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折42例，可吸收骨折內(nèi)固定螺釘是一種新型高分子聚合物，為聚乙交酯（CR2PGA）和聚丙交酯（SR2PLLA）。其優(yōu)點(diǎn)：（1）雖然其強(qiáng)度明顯低于金屬內(nèi)固定物，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了人體皮質(zhì)骨，用于非負(fù)重關(guān)節(jié)的內(nèi)固定牢固可靠，有足夠的力學(xué)強(qiáng)度維持時(shí)間，體內(nèi)維持張力時(shí)間約為8周，吸收速率為180～210 d，可于1～2年內(nèi)完全吸收，減少固定期間應(yīng)力阻擋并更有利于骨折愈合[9]。1985年Rokkamen等首先報(bào)道可吸收釘棒的臨床應(yīng)用，繼后國內(nèi)報(bào)道逐年增多[10-11]。實(shí)踐證明可吸收內(nèi)固定螺釘在非負(fù)重關(guān)節(jié)較小骨折塊的固定中起到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用。（2）在體內(nèi)2 h后有自身膨脹現(xiàn)象，發(fā)生徑向膨脹和縱向收縮，產(chǎn)生自動(dòng)加壓作用，使固定更可靠；（3）生物相容性好，對組織無刺激，植入人體內(nèi)強(qiáng)度維持3個(gè)月不變；具有生物降解性，其降解產(chǎn)物為水和二氧化碳，能被機(jī)體完全清除，對人體無害，避免二次取內(nèi)固定手術(shù)給患者帶來手術(shù)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）可吸收骨折內(nèi)固定螺釘具有植骨及誘導(dǎo)成骨作用，可吸收材料降解失去強(qiáng)度的同時(shí)，應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移至愈合的骨組織，避免應(yīng)力遮擋，骨折愈合較金屬釘棒更快；（5）無菌包裝，不必消毒，使用方便；（6）具有良好的生物相容性，無毒性、無金屬腐蝕和無抗原性，避免金屬螺釘長期存留體內(nèi)而產(chǎn)生的并發(fā)癥[12]。主要缺點(diǎn)：（1）骨折固定時(shí)，骨折面間的壓力不夠。有時(shí)骨折面問仍有間隙，術(shù)后易造成固定物松動(dòng)和滑脫；（2）材料價(jià)格較貴。

縱觀可吸收骨折內(nèi)固定螺釘優(yōu)缺點(diǎn)，筆者認(rèn)為：內(nèi)固定治療在療效方面優(yōu)于外固定治療，應(yīng)用可吸收骨折螺釘治療肩關(guān)節(jié)前脫位并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折療效可靠，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的金屬內(nèi)固定材料，值得推廣。

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