劉煜

鼻出血是耳鼻喉科的常見(jiàn)病。傳統(tǒng)治療鼻出血的有效方法是鼻腔填塞。由于鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，填塞法止血常帶有較大的盲目性，因此易導(dǎo)致失敗，會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦。對(duì)經(jīng)前后鼻孔填塞止血失敗的病例，處理比較棘手。筆者總結(jié)了2008年3月-2012年10月使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)止血在頑固性鼻出血中的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月-2012年10月使用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)治療頑固性鼻出血患者共25例，男19例，女6例；年齡：38～72歲，平均58.4歲；其中有高血壓病史者19例，有糖尿病病史者1例。

1.2 手術(shù)器械 儀器設(shè)備：日本產(chǎn)索尼鼻內(nèi)窺鏡0度、30度及冷光源，上海產(chǎn)高頻雙極電凝，自制絕緣電凝頭，直徑2.5 mm，長(zhǎng)15 cm，僅頭端裸露，其余部分裹以膠皮，頭端做成直或不同角度形狀。C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠。

1.3 手術(shù)方法 患者多采用局部麻醉，采用0°及30°鼻內(nèi)鏡，術(shù)中以0°鼻內(nèi)鏡為主?；颊呷⊙雠P頭略高位，顏面部常規(guī)消毒、包頭、鋪巾，在鼻內(nèi)鏡下操作，有前鼻孔填塞物的，抽取填塞物，負(fù)壓吸引器清除鼻腔內(nèi)積血。用1%地卡因15 ml加1‰腎上腺素2 ml浸潤(rùn)的棉片充分收縮和麻醉鼻腔黏膜，共3次，每次約5 min。待麻醉效果滿意后，仔細(xì)查找鼻腔出血部位點(diǎn)，然后進(jìn)行雙極電凝，輸出功率25～35 W，使血管表面立刻閉塞凝固后再使用C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠涂布，從而達(dá)到止血目的。對(duì)于年齡大的以及伴有高血壓和冠心病的患者，可在手術(shù)同時(shí)申請(qǐng)麻醉科進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，保障手術(shù)過(guò)程的安全性。所有患者出院后隨訪1～5個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 全部患者治療后觀察72 h進(jìn)行療效判定。顯效：治療后鼻出血停止，無(wú)滲血，無(wú)需其他輔助治療，觀察期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；有效：治療后出血量減少，無(wú)滲血，輔以其他保守治療，觀察期內(nèi)滲血停止；無(wú)效：治療后鼻出血無(wú)改善，需其他填塞或手術(shù)方法繼續(xù)治療。

2 結(jié)果

所有25例患者在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝加醫(yī)用膠涂布術(shù)治療均能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并止血成功。其中24例鼻內(nèi)鏡治療一次治愈，治愈率96%；1例患者術(shù)后2～3 d再出血，再次鼻內(nèi)窺鏡治療后治愈；失敗率0%；有效率100%。隨訪3～6個(gè)月全部無(wú)復(fù)發(fā)，并無(wú)明顯并發(fā)癥產(chǎn)生（出現(xiàn)鼻腔粘連）。所有病例臨床隨訪期間沒(méi)有再次出血。

3 討論

鼻出血為耳鼻喉科常見(jiàn)急癥，約60%的人群曾發(fā)生過(guò)鼻出血[1]。病因多種，包括全身和局部?jī)纱箢?lèi)。主要原因有：（1）鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔腫物、鼻腔干燥造成黏膜脫水，纖毛功能下降，血管脆性增加。（2）心血管疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等導(dǎo)致血管和收縮功能減退。（3）凝血功能障礙者血液不易凝固。頑固性鼻出血是指應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等方法均不能控制的鼻出血，可引起患者貧血，甚至出現(xiàn)失血性休克，危及生命。鼻出血治療方法也很多，凡士林紗條前鼻孔填塞是局部止血的最常用的有效方法之一，該方法方便、見(jiàn)效快，但患者痛苦巨大，但帶有較大的盲目性，由于鼻腔填塞造成通氣不暢而缺氧，可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，故對(duì)老年患者應(yīng)注意心、肺、腦功能，易引起血壓升高、心率異常，誘發(fā)心、腦血管病變[2]，鼻腔內(nèi)的凡士林紗條抽除時(shí)可能造成再次黏膜創(chuàng)傷而鼻出血。若反復(fù)填塞，可多次損傷鼻黏膜，造成新的創(chuàng)傷性出血，此種情況近年來(lái)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后鼻出血患者中有逐年增多的趨勢(shì)，因?yàn)樾g(shù)后為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，所以術(shù)后均須雙重（阿司匹林100～300 mg/d，氯吡格雷100～300 mg/d）抗血小板治療至少1年，故易并發(fā)出血[3]。大劑量抗血小板藥物可以抑制凝血酶原的形成，引起凝血障礙，加重出血傾向[4]。

反復(fù)的填塞操作給鼻黏膜帶來(lái)?yè)p傷，給患者帶來(lái)相當(dāng)大的肉體和精神痛苦。長(zhǎng)時(shí)間的填塞，尤其是后鼻孔填塞，會(huì)引起中耳、鼻竇感染等并發(fā)癥，還有導(dǎo)致低氧血癥和心肌缺血的危險(xiǎn)，對(duì)于一些老年患者和患慢性心腦血管疾病者具有潛在的生命威脅[5]。據(jù) Schaitkin等統(tǒng)計(jì)其失敗率達(dá)26%～52%，69%伴有并發(fā)癥[6]。高頻雙極電凝設(shè)備相對(duì)普及，不必另行購(gòu)置。應(yīng)用雙極電凝術(shù)，在監(jiān)視器的直視下查找出血點(diǎn)，進(jìn)行出血點(diǎn)的電凝止血，高頻雙極電凝可以使局部組織產(chǎn)生高溫?zé)崮斐山M織凝固性壞死，迅速完成對(duì)血管的收縮凝固作用，將出血部位和出血灶凝固止血，對(duì)周?chē)M織損傷小。應(yīng)用超長(zhǎng)電刀頭，因刀頭細(xì)長(zhǎng)可以適當(dāng)彎曲塑行，直達(dá)出血部位準(zhǔn)確止血，然后再進(jìn)行局部使用C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠涂布，雙重保險(xiǎn)止血。醫(yī)用膠已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多學(xué)科的傷口粘合、漏口修復(fù)及組織切緣止血[7]。C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠的應(yīng)用既能止血，又能保持鼻腔通暢，避免了血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高，引起血壓升高、心率異常，誘發(fā)心、腦血管病變發(fā)生，故對(duì)冠心病患者尤為適用，從而較好地解決了冠心病患者因長(zhǎng)期服用抗凝及抗血小板等藥物引起的鼻出血并發(fā)癥的發(fā)生問(wèn)題[8]。C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠是由高純度α-氰基丙烯酸正辛脂（N2OCA）和α-氰基丙烯酸正丁脂（N2BCA）組成，醫(yī)用膠在陰離子作用下，2～6 s即可固化成膜，粘合力強(qiáng)，可以阻止紅細(xì)胞通過(guò)，有明顯地促進(jìn)血液凝固作用，既可迅速止血，又可避免早期新鮮創(chuàng)面直接暴露，隔絕細(xì)菌的侵入。國(guó)內(nèi)已見(jiàn)將C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠用于鼻出血治療的文獻(xiàn)報(bào)道[9]。C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠鼻腔局部噴涂治療后無(wú)需填塞鼻腔及換藥，減少了對(duì)鼻黏膜的摩擦和損傷，從而避免了因鼻腔填塞造成缺氧而誘發(fā)心、腦血管病的發(fā)生。內(nèi)窺鏡下局部C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠涂布，1次處理治愈。對(duì)于高血壓患者鼻內(nèi)鏡下檢查出血點(diǎn)時(shí)，腎上腺素的使用應(yīng)慎重。可以采用1%麻黃素加1%丁卡溶液對(duì)鼻腔進(jìn)行黏膜表面麻醉和收斂。吸引管不應(yīng)過(guò)粗，吸引時(shí)不宜直接吸引黏膜，吸力不宜太大，以免黏膜受損。電凝宜適度，使出血點(diǎn)結(jié)痂牢固，用吸引器輕吸不掉為度。對(duì)于出血位置在鼻腔前部且高頻雙極電凝探頭能夠觸及的，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用電凝凝固局部出血點(diǎn)。對(duì)于出血位置在鼻腔中后部且電凝探頭不能觸及的，對(duì)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡下處理再度出血的患者，可于鼻內(nèi)鏡下再次尋找出血點(diǎn)，局部使用C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠涂布止血，一般均能治愈。本研究中1例經(jīng)處理無(wú)效的患者經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡下重新局部C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠涂布，觀察48 h后，未再出血。而筆者采用鼻內(nèi)窺鏡下高頻雙極電凝止血，對(duì)鼻出血的部位幾乎沒(méi)有盲區(qū)，直視下準(zhǔn)確無(wú)誤地到達(dá)出血部位[10]，電凝將其血管封閉，使血管表面立刻閉塞凝固而達(dá)到止血的。手術(shù)時(shí)間短暫，成功率高，并發(fā)癥少，視野清晰[11]?；颊咄纯嘈?，且住院時(shí)間短，手術(shù)對(duì)象不受年齡限制。在鼻內(nèi)窺鏡高頻雙極電凝止血過(guò)程中，操作宜輕柔，尋找出血點(diǎn)很關(guān)鍵，電凝功率要適度，保護(hù)好正常鼻黏膜[12]。本研究結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下高頻雙極電凝加C型福愛(ài)樂(lè)醫(yī)用膠的應(yīng)用治療頑固性鼻出血的患者是一種準(zhǔn)確、安全、有效的方法，其治愈率高，并發(fā)癥少，患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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