李靜

脊髓空洞癥是累及脊髓或延髓的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為受損脊髓節(jié)段分離性感覺(jué)障礙、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙等，目前臨床上多采用后顱窩減壓術(shù)與空洞引流術(shù)等治療脊髓空洞癥[1]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，加強(qiáng)體位管理及切口護(hù)理是脊髓空洞癥術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)；而預(yù)防壓瘡的發(fā)生，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉，則是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)筆者所在醫(yī)院對(duì)32例脊髓空洞癥患者行后顱窩減壓術(shù)與空洞引流術(shù)，經(jīng)實(shí)施精心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理，取得滿意臨床效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年2月-2011年11月筆者所在醫(yī)院收治的脊髓空洞癥患者32例，男21例，女11例；年齡24～51歲，平均年齡（32.2±4.7）歲；病史為3個(gè)月～11年，平均（7.3±2.8）年，均符合脊髓空洞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病隱襲、進(jìn)展緩慢，多見(jiàn)于青中年。（2）有脊髓受損節(jié)段的相應(yīng)表現(xiàn)，如分離性感覺(jué)障礙、病變節(jié)段相應(yīng)皮區(qū)痛溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)保留、自發(fā)痛、球麻痹及顏面淺感覺(jué)分離癥狀、錐體束征。（3）有植物神經(jīng)損害表現(xiàn)，如霍納征、夏科（charcot）關(guān)節(jié)及皮膚營(yíng)養(yǎng)性潰瘍等。（4）有脊柱側(cè)彎或后突畸形、隱性脊柱裂、頸枕區(qū)畸形、小腦扁桃體下疝和弓形足等。（5）肌電圖檢查示神經(jīng)元性損害。（6）排除脊髓內(nèi)腫瘤、脊髓血管病、神經(jīng)麻風(fēng)等[1]。臨床表現(xiàn)有自主神經(jīng)損害癥狀27例，出現(xiàn)Horner綜合征，如頸肩部和上肢麻木、疼痛、痛覺(jué)和溫度覺(jué)喪失、肌力減弱及頭痛，下肢僵硬無(wú)力、麻木、行走困難，或面部、軀體排汗異常，暈眩、復(fù)視或跌倒發(fā)作現(xiàn)象等；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)18例，出現(xiàn)肌肉癱瘓、萎縮，肌張力減低，肌纖維震顫和反射消失，爪形手畸形，下肢對(duì)稱(chēng)或非對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕癱，反射亢進(jìn)等；感覺(jué)神經(jīng)纖維損害表現(xiàn)14例，出現(xiàn)單側(cè)上肢及上部胸節(jié)段感覺(jué)障礙，痛、溫覺(jué)減退或消失，深感覺(jué)存在，而輕觸覺(jué)、震顫覺(jué)和位置覺(jué)相對(duì)保留。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）入院健康教育：患者入院時(shí)，當(dāng)班護(hù)士要熱情接待患者，向患者及家屬講解入院須知，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，建立和睦信任的護(hù)患關(guān)系；責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者深入交流，為患者講解疾病原因、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、麻醉方法及注意事項(xiàng)等，為患者提供相應(yīng)咨詢服務(wù)及科室可靠聯(lián)系方式，使患者盡快消除對(duì)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的陌生感，安心住院接受治療。（2）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)取得患者及家屬的信任，針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、擔(dān)心、恐懼心理進(jìn)行熱情、耐心地疏導(dǎo)，使患者認(rèn)識(shí)到治療疾病是當(dāng)務(wù)之急，身體健康是家庭幸福和事業(yè)成功的根本，同時(shí)還要?jiǎng)訂T患者的親友多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，使患者有安全感、信任感，從而消除患者的焦慮、恐懼和擔(dān)心，以樂(lè)觀的心態(tài)配合手術(shù)治療。

1.2.2 生命體征監(jiān)測(cè) （1）呼吸、脈搏、血壓的監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后24 h在ICU接受床邊心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，每1～2 h測(cè)量血壓1次，血壓平穩(wěn)后每日測(cè)量2次，直到病情穩(wěn)定為止；嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、血氧飽和度、肢體活動(dòng)、尿量等各項(xiàng)指標(biāo)，確保血氧飽和度在95%以上，準(zhǔn)確評(píng)估脊髓功能情況[3]；注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺的變化，注意有無(wú)頭痛、嘔吐和視力障礙，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等手術(shù)并發(fā)癥。（2）體溫的監(jiān)測(cè)：術(shù)后加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后發(fā)熱，如可多次行腰穿放出血性腦脊液，并予地塞米松[4]等椎管內(nèi)注射；體溫過(guò)高者給予溫水擦浴或酒精擦浴等物理降溫。

1.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后24 h內(nèi)患者應(yīng)取去枕平臥或取健側(cè)臥位，頭、頸、軀干要保持在同一水平位置，頸部佩戴合適的頸托，以防止因頭頸部扭曲致脊椎脫位壓迫脊髓及引起脊髓功能障礙[5]；要每2 h為患者做軸線翻身1次，翻身時(shí)要由2人協(xié)同一致共同完成，分別負(fù)責(zé)頭肩部與軀干和雙下肢，動(dòng)作要輕穩(wěn)，使患者頭頸與軀干成一條直線，以避免因體位不適而導(dǎo)致延髓損傷[6]；要給患者扣背，1次/2 h，有效地將痰液排出，對(duì)于術(shù)后麻醉未醒和咳嗽無(wú)力的患者要給予吸痰，及時(shí)清除口腔分泌物，并予以吸氧1～2 L/min；2周后可協(xié)助患者試著坐起，并逐步下床行走，1月后，可試著去除頸托，但應(yīng)避免頸部過(guò)度活動(dòng)。

1.2.4 切口與引流管的護(hù)理 術(shù)后密切觀察切口處情況，要保持切口處敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料有滲液、滲血及發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)更換敷料、及時(shí)處理，必要時(shí)重新縫合以防止感染；要妥善管理引流管，避免引流管扭曲、打折，勿將引流管懸掛于床上以免形成負(fù)壓引流，要保持引流管通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)及量；引流管放置48 h左右可拔除。

1.2.5 褥瘡的預(yù)防與護(hù)理 由于脊髓空洞癥患者上、下神經(jīng)元功能障礙并長(zhǎng)期臥床，壓瘡的發(fā)生率增高，故術(shù)后患者應(yīng)臥在有高彈性海綿墊的硬板床上，保持床單清潔、干燥；每2 h采用軸線翻身法翻身1次，并用50%乙醇按摩骨隆突處及受壓部位[7]；患者側(cè)臥時(shí)在耳下、髂嵴及內(nèi)外踝處墊海棉圈，平臥時(shí)在枕下、骶尾部、足跟處墊海棉圈；為患者提供高營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，以預(yù)防褥瘡的形成。

1.2.6 肢體功能康復(fù)鍛煉 術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助患者加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，為患者按摩肢體和頸肩部肌肉，1次/4 h，20 min/次；為患者活動(dòng)上肢及手指關(guān)節(jié)，且要從近端關(guān)節(jié)開(kāi)始，以利于萎縮肌肉的恢復(fù)，協(xié)助患者逐漸由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉，如做上肢伸展和上舉、下肢屈膝和伸展練習(xí)，動(dòng)作要緩慢、柔和、有序，活動(dòng)量要逐漸增加，以患者能適應(yīng)為準(zhǔn)[8]。

1.2.7 出院指導(dǎo) 告知患者保持樂(lè)觀愉快的情緒，避免較強(qiáng)烈的長(zhǎng)期或反復(fù)精神緊張、焦慮、煩躁、悲觀等情緒變化，以便減少大腦皮質(zhì)興奮和抑制過(guò)程的平衡失調(diào)，避免肌跳加重及肌萎縮發(fā)展；指導(dǎo)患者合理膳食，保持消化功能正常，多進(jìn)食高蛋白、高能量及富含維生素、磷脂和微量元素的飲食，提供神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞重建所必需的物質(zhì)，并采用少食多餐的方式以維護(hù)營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡；指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，勞逸結(jié)合，避免功能鍛煉過(guò)度會(huì)使骨骼肌疲勞而不利于骨骼肌功能的恢復(fù)、肌細(xì)胞的再生和修復(fù)；指導(dǎo)患者日常注意預(yù)防感冒、感染及胃腸炎的發(fā)生，避免其誘發(fā)病情加重、病程延長(zhǎng)及預(yù)后不良。

2 結(jié)果

32例患者均經(jīng)MRI檢查確診且均行手術(shù)治療，其中行單純后顱窩減壓術(shù)22例、后顱窩減壓及空洞引流術(shù)10例；術(shù)后發(fā)生引流管堵塞2例（6.3%）、感染1例（3.1%）、腦脊液漏1例（3.1%），術(shù)后經(jīng)采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，加強(qiáng)體位管理及切口護(hù)理，積極治療并發(fā)癥，防止出現(xiàn)褥瘡，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉等護(hù)理措施，有效地促進(jìn)了患者康復(fù)，患者均達(dá)到預(yù)期的滿意療效。

3 討論

脊髓空洞癥是累及脊髓或延髓的慢性進(jìn)展性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為受損脊髓節(jié)段分離性感覺(jué)障礙、上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙等，目前臨床上多采用后顱窩減壓術(shù)與空洞引流術(shù)等治療脊髓空洞癥。筆者認(rèn)為，對(duì)行后顱窩減壓術(shù)與空洞引流術(shù)的脊髓空洞癥的患者在圍術(shù)期積極治療并發(fā)癥及實(shí)施包括術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，加強(qiáng)體位管理與切口護(hù)理等規(guī)范化的護(hù)理措施是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，而預(yù)防褥瘡的發(fā)生，加強(qiáng)肢體功能康復(fù)鍛煉，則是促進(jìn)患者疾病康復(fù)的關(guān)鍵，實(shí)施精心細(xì)致、規(guī)范化的圍術(shù)期護(hù)理可取得滿意臨床效果。

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