金恩鴻 高玉明 唐金福

潰瘍型腸結核穿孔病例比較少見，慢性穿孔多形成腹腔膿腫或腸瘺。2012年9月本院收治了1例潰瘍型腸結核合并腸膀胱瘺患者，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，64歲，以“間斷發(fā)熱，腰痛，尿頻一個月”為主訴，于2012年9月20日以“急性腎盂腎炎”收入院。患者一般狀態(tài)差，營養(yǎng)狀態(tài)不佳，輕度貧血貌。查體：體溫：38 ℃，呼吸：18次/min，脈搏：112次/min，血壓：100/60 mm Hg。心肺聽診未見異常，間斷肉眼血尿，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無凹陷性水腫，下腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音弱，余無陽性體征。血常規(guī)：白細胞：11.42×109/L，中性粒比率：82.91%。尿常規(guī)示白細胞尿，胸片示陳舊性肺結核。既往無手術史，經抗炎、支持及對癥治療20 d，病情無明顯緩解。于10月7日發(fā)現(xiàn)尿顏色渾濁，且有大便樣物質，尿中檢出結核桿菌，進一步行膀胱鏡檢查示：膀胱瘺。膀胱造影示：膀胱及小腸內可見造影劑，診斷為膀胱腸瘺。轉入外科繼續(xù)治療，詳問病史，近半年患者因反復出現(xiàn)發(fā)熱、排渾濁尿及尿痛，在多個醫(yī)院以“泌尿系感染”治療，療效不佳，體重明顯下降。因患者體質差，血鉀及蛋白較低，經保守治療5 d后，于10月16日在全麻下行開腹探查術，術中見腹腔廣泛粘連，居回盲部70 cm處回腸有4 cm大小腸壁增生腫物，與膀胱頂部粘連，游離后見小腸與膀胱形成一瘺管。給予行膀胱部分切除術、腸粘連松解術、小腸部分切除術。術后病理示：腸結核。術后切口甲級愈合，飲食及排尿、排便恢復正常。術后10 d出現(xiàn)咳嗽，低熱，復查胸部CT示空洞型肺結核，痰結核桿菌培養(yǎng)陽性，考慮肺結核復發(fā)，轉入結核病防治所繼續(xù)抗結核治療。

2 討論

潰瘍型腸結核是腸結核中相對增生型比較多見的一種，常有活動性肺結核，結核桿菌進入淋巴結后，形成含有上皮樣組織和淋巴組織的結核結節(jié)。結核結節(jié)增大時常有干酪樣壞死，影響臨近腸管的血供，造成黏膜水腫和局限性壞死，壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大而呈深淺不一的潛行潰瘍。潰瘍常為多發(fā)，可聚集一處或分散在腸管不同部位，邊緣不規(guī)則，底部有干酪樣物質，其下面為結核樣肉芽組織，病變可累及周圍的腹膜及臨近腸系膜淋巴結，引起局限性腹膜炎及腸系膜淋巴結結核，后者也可呈干酪樣變或潰破入腹腔[1]。結核病變發(fā)展過程緩慢，受累腸段往往已與周圍組織緊密黏著，慢性穿孔則多形成腹腔膿腫及腸瘺，致膀胱及女性子宮常與腸道相通，該病例即回腸與膀胱成瘺道的典型，細菌逆行感染致腎盂腎炎而誤診。本例誤診是由于未詳細詢問病史，長期以腎盂腎炎治療，未進一步查找病因。目前，由于耐藥菌株的產生，結核病有上升的趨勢，應引起醫(yī)務人員的重視。對長期有低熱、盜汗、消瘦、食欲減退等癥狀的患者，應重視X線、CT影像學檢查，結核菌素特異性檢查，避免遺漏結核病的診斷。資料證明70%結核病的患者伴有腸結核，對患有結核病及曾經患過結核病的患者，要注意腹部癥狀，及時診治。

[1] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56-58.