王會(huì)元 王亞軍 康 驊

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京 100053

醫(yī)學(xué)教育過(guò)程是培養(yǎng)學(xué)生成為初步合格的醫(yī)生的過(guò)程[1]。而醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，只有熟練掌握了相關(guān)的臨床技能才能在臨床工作中游刃有余。因此，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中，除知識(shí)、態(tài)度外，臨床技能的培養(yǎng)極其重要。對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行客觀、有效地評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其不足，通過(guò)反饋從而促進(jìn)其對(duì)臨床技能的熟練掌握[2]。只有準(zhǔn)確而客觀一致的評(píng)估才能達(dá)到上述目的，為此，尋找有效、客觀、準(zhǔn)確的臨床技能評(píng)估方法是醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索的問(wèn)題。目前臨床技能評(píng)估方法的研究已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)。本文筆者將對(duì)目前常用的臨床技能評(píng)估方法做一概述。

1 臨床技能的含義及其考核內(nèi)容

技能是從訓(xùn)練或體驗(yàn)中得來(lái)的能很好執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)的能力，它是智力和（或）體能活動(dòng)的系統(tǒng)協(xié)調(diào)形式[3]。臨床技能系指“在日常診療活動(dòng)中，為了所服務(wù)患者的利益，習(xí)慣性的、正確的應(yīng)用溝通技巧、知識(shí)、操作技巧、情感以及價(jià)值觀等的能力”[4]。臨床技能不是一種成就，而是一種終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣[5]。臨床技能的評(píng)估能夠幫助受訓(xùn)者了解自身的學(xué)習(xí)需求，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，個(gè)人的臨床技能（包括思維習(xí)慣以及操作流程）將逐步提高[6]。

根據(jù)教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)學(xué)生需要掌握的臨床技能共包括13種能力，涵蓋了醫(yī)療工作的各個(gè)方面[7]?，F(xiàn)代臨床技能考試通常至少包含以下4個(gè)方面：①采集病史，體格檢查，接待患者；②提出輔助檢查項(xiàng)目并能夠解釋結(jié)果，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖及影像學(xué)檢查等；③提出診斷并學(xué)會(huì)鑒別診斷；④提出系統(tǒng)的診療計(jì)劃，諸如書(shū)寫(xiě)并報(bào)告病歷、開(kāi)具處方等各種臨床實(shí)際工作中需要的技能都在考試之列。此外，不同學(xué)科會(huì)有特別的考核項(xiàng)目，例如外科還需要重點(diǎn)考核無(wú)菌操作以及手術(shù)操作技巧等[3，8-9]。

臨床技能評(píng)估的主要目的為：激勵(lì)并為所有的受訓(xùn)者指出未來(lái)學(xué)習(xí)的方向，從而促進(jìn)臨床技能的提高；發(fā)現(xiàn)不合格的醫(yī)療工作者從而保護(hù)公眾健康；為高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目挑選合適的人選[2]。

2 臨床技能的評(píng)估方法

所有的臨床技能評(píng)估方法均有優(yōu)缺點(diǎn)。通過(guò)多次觀測(cè)考評(píng)以及應(yīng)用多種評(píng)估方法能夠在一定程度上彌補(bǔ)每一種評(píng)估方法的缺點(diǎn)[4]。Van der Vleuten[10]曾提出判斷一種評(píng)估方法是否有效的5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：可靠性、準(zhǔn)確性、對(duì)受訓(xùn)者將來(lái)的學(xué)習(xí)與工作的影響、受訓(xùn)者與教師的接受程度以及費(fèi)用。

2.1 傳統(tǒng)的評(píng)估方法

2.1.1 筆試

筆試是最為傳統(tǒng)而且應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估方法?？己嗽囶}可以分為主觀性試題與客觀性試題。有的試題會(huì)進(jìn)行詳盡的描述從而模擬臨床情境，可以考察醫(yī)學(xué)生的臨床思維。多項(xiàng)選擇題是最為常用的客觀性試題，考核的范圍廣，能夠在短時(shí)間內(nèi)考核大量的考生。多項(xiàng)選擇題的題干介紹了一種臨床情境，要求考生根據(jù)臨床情境進(jìn)行綜合判斷，而且題干介紹的情境可以較為模糊，從而更加貼近臨床實(shí)際工作。這種考察方法的缺陷在于它僅能夠考察臨床推理，難以考核操作技能。此外考生答題有猜對(duì)的可能性[2，9，11]。

2.1.2 直接評(píng)估

指導(dǎo)教師通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生的長(zhǎng)期觀察給出評(píng)估結(jié)果仍是最為常用的評(píng)估方法。指導(dǎo)教師常在醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)結(jié)束后給出總體的評(píng)分，并給出書(shū)面的評(píng)語(yǔ)。但該評(píng)估方法缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因而主觀性較強(qiáng)，此外指導(dǎo)教師甚少在醫(yī)學(xué)生與患者互動(dòng)期間進(jìn)行直接觀察[2，4]。

2.1.3 直接觀察法

直接觀察法是運(yùn)用“長(zhǎng)病例”或者美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的迷你臨床評(píng)價(jià)量表（mini-clinical-evaluation-exercise，Mini-CEX）等工具對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床技能進(jìn)行評(píng)估。這種評(píng)估方法是在指導(dǎo)教師的直接觀測(cè)下，由醫(yī)學(xué)生在10～20 min內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)的病史采集以及體格檢查，之后提出診斷與診療計(jì)劃。指導(dǎo)教師根據(jù)其表現(xiàn)打分并給出反饋意見(jiàn)。直接觀察法可以使用真實(shí)的患者也可以使用模擬患者，評(píng)估結(jié)果的可靠性是基本一致的。本方法還可以考核醫(yī)學(xué)生的口頭病例匯報(bào)、病歷書(shū)寫(xiě)、臨床推理以及文獻(xiàn)檢索等技能。本方法的優(yōu)點(diǎn)在于指導(dǎo)教師可以直接觀察醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)，而且可以重復(fù)評(píng)估。目前已有55種相關(guān)的評(píng)估工具可供使用，這些工具的可靠性以及準(zhǔn)確性均較高，但在評(píng)估操作技能方面的準(zhǔn)確性與可靠性稍顯不足[2，4，12-13]。

2.2 現(xiàn)代化的評(píng)估方法

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人

2.2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人（standard patients，SP）又稱(chēng)為模擬病人，是一些經(jīng)過(guò)訓(xùn)練、能夠穩(wěn)定、逼真地模擬真實(shí)臨床情況的人。他們可以?xún)H模擬成患者，也可以評(píng)估學(xué)生的技能。通過(guò)進(jìn)一步訓(xùn)練，SP甚至可以充當(dāng)教師，在訓(xùn)練或評(píng)估結(jié)束時(shí)，將詳盡的建設(shè)性意見(jiàn)反饋給學(xué)生。目前SP經(jīng)常與客觀結(jié)構(gòu)化考試（后述）結(jié)合在一起進(jìn)行考試[14-15]。SP由Barrows于1966年首先報(bào)道，之后被逐漸廣泛接受。我國(guó)自20世紀(jì)90年代引入該技術(shù)，目前已經(jīng)在多家醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用。

2.2.1.2 SP既可以模擬疾病病史，又可以模擬患者在肢體語(yǔ)言、人格和情緒方面的特征，此外尚具備高度的配合性，既能滿(mǎn)足考試要求又在很大程度上提高了考核的標(biāo)準(zhǔn)化。解決了真實(shí)患者存在的病情差異大、表達(dá)能力各異、配合度不高等問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究均提示SP的應(yīng)用可以提升考試質(zhì)量與評(píng)估水平。該方法可以將以患者為中心的評(píng)定方法和對(duì)臨床技能的觀察結(jié)合起來(lái)，教育者有可能控制每一個(gè)臨床診斷及其教育內(nèi)容[14-16]。但SP的應(yīng)用也存在一定的問(wèn)題：SP培養(yǎng)困難，資源有限，使用成本較高，參與考核的SP數(shù)量、病種豐富程度不夠。SP對(duì)于疾病的問(wèn)診更有意義，但對(duì)于臨床查體尤其是某些疾病的陽(yáng)性體征的表現(xiàn)尚存在不足。SP經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間考核也會(huì)感覺(jué)疲勞，難免出現(xiàn)內(nèi)容表述上的前后不一致，穩(wěn)定性受到一定影響。后期參加SP考核的考生有可能從先期已結(jié)束考試的考生處獲得少量信息，因而對(duì)考核的公平性有一定影響[15]。

2.2.1.3 目前國(guó)內(nèi)外有電子標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床技能的考核中。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人是由多媒體軟件控制的模擬人，目前常用的電子標(biāo)準(zhǔn)化病人有心肺聽(tīng)診模擬人以及腹部觸診模擬人。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人具有較高的仿真性和可控性。用于考核的突出優(yōu)點(diǎn)在于出題的難易程度一致，對(duì)學(xué)生臨床技能考核的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，保證了成績(jī)的可比性、客觀性和有效性，可以解決培訓(xùn)的SP數(shù)量不足的難題，而且使用不受限制。但電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在音質(zhì)與手感方面與人還是有區(qū)別的，而且無(wú)法與學(xué)生進(jìn)行交流[17]。

2.2.2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

2.2.2.1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是 由Dundee大 學(xué) 的Harden教 授 于1975年首次介紹。它通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，同時(shí)也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的臨床能力評(píng)估的方法。OSCE并不是某一種具體的考核方法，它實(shí)際上只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個(gè)框架當(dāng)中每一個(gè)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法?？忌ㄟ^(guò)一系列事先設(shè)計(jì)的考核站所進(jìn)行實(shí)踐測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容包括：標(biāo)準(zhǔn)化病人、在醫(yī)學(xué)模擬人或模型上實(shí)際操作、臨床資料的采集、文件檢索等。一般OSCE由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的各種臨床情況的站所組成，受試者輪流通過(guò)每一站，且在每一站都必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成一項(xiàng)指定的具體任務(wù)[18-19]。例如，采集一個(gè)主訴為乳房腫物的SP的病史，進(jìn)行頸部的體格檢查，解釋一張X線(xiàn)片或一份B超的報(bào)告單，完成一份卷面小測(cè)驗(yàn)等。要求運(yùn)用各站專(zhuān)門(mén)的評(píng)價(jià)表格對(duì)每項(xiàng)操作、技能進(jìn)行評(píng)估。

2.2.2.2 OSCE的誕生是醫(yī)學(xué)考試領(lǐng)域里一次里程碑式的革命，其將傳統(tǒng)考試內(nèi)容與現(xiàn)代考試方法和手段進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，從而有效地控制了考試自身的誤差和偏倚，具有客觀和標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)的考試相比具有較高的信度和效度。OSCE與傳統(tǒng)考試方法的主要區(qū)別表現(xiàn)在兩點(diǎn)：首先，OSCE考試采用SP取代實(shí)際的患者，從根本上解決了教學(xué)對(duì)于患者的侵?jǐn)_，并且有效地解決了臨床病例與教學(xué)需求之間的矛盾；此外，OSCE側(cè)重于對(duì)醫(yī)學(xué)生多方面能力的考核，而不僅僅是某一方面能力的考核，其考核的重點(diǎn)不僅僅是學(xué)生對(duì)于知識(shí)的了解程度，更重要的是考核學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，因此可以更全面、系統(tǒng)地了解學(xué)生多方面的 能 力[7-9，18-19]。

2.2.2.3 文獻(xiàn)報(bào)道的OSCE的可靠性很不一致，信度系數(shù)為0.19～0.89，而且不同站點(diǎn)之間的可靠性系數(shù)也不盡一致。Brannick等[20]對(duì)OSCE的可靠性進(jìn)行了系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)其總的可靠性系數(shù)為0.78，站點(diǎn)之間的系數(shù)為0.66。要提高OSCE可靠性，需要增加考試的站數(shù)，另外還應(yīng)當(dāng)增加每一站的評(píng)估人員。此外研究還發(fā)現(xiàn)，在評(píng)估考生的交流能力方面，OSCE的可靠性較低[2，7，20]。

2.2.3 計(jì)算機(jī)模擬病例考試系統(tǒng)

2.2.3.1 隨著科技的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步，信息技術(shù)已經(jīng)逐漸滲透到各行各業(yè)。在醫(yī)學(xué)教育與考試領(lǐng)域，計(jì)算機(jī)模擬病例（computer-based case simulations，CCS）考試的應(yīng)用也越來(lái)越深入。該考試方法是利用計(jì)算機(jī)軟件來(lái)對(duì)患者的診療環(huán)境進(jìn)行復(fù)雜的、沒(méi)有提示的、動(dòng)態(tài)的、人機(jī)交互的疾病狀況的模擬，其目的是用來(lái)在一種逼真的環(huán)境下通過(guò)模擬時(shí)間的推進(jìn)和臨床病例情境的逐步展開(kāi)來(lái)測(cè)量受訓(xùn)者管理患者的能力。模擬考試系統(tǒng)在病程的不斷演變過(guò)程中對(duì)考生的臨床技能進(jìn)行評(píng)價(jià)。在考生完成對(duì)患者的治療后，計(jì)算機(jī)記錄了考生管理患者的每個(gè)步驟，并為其表現(xiàn)評(píng)分[7，21-22]。

2.2.3.2 CCS考試在評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床技能方面存在著其他考試形式無(wú)法替代的優(yōu)越性，它可以客觀逼真地模擬臨床環(huán)境，實(shí)現(xiàn)考生與模擬患者進(jìn)行交互的診斷、治療和監(jiān)護(hù)過(guò)程。這些過(guò)程在逼真的環(huán)境中被記錄下來(lái)，沒(méi)有人為的暗示或把任務(wù)肢解為診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療等單個(gè)部分，從而更真實(shí)、更綜合地考察了考生的臨床診療思維和制訂醫(yī)療決策的能力。而且CCS考試可以設(shè)計(jì)為OSCE的一部分考站，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。臨床技能考核多媒體系統(tǒng)的應(yīng)用，緩解了目前臨床考核病例不足、病種不全的困難，實(shí)現(xiàn)了臨床教學(xué)資源共享，為大通量的醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)和考核提供了很好的平臺(tái)，對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量將起到一定的積極作用[7，21-23]。

3 臨床技能評(píng)估面臨的挑戰(zhàn)

臨床技能包括很多方面，目前的評(píng)估方法僅覆蓋了其中的一部分[2，7-9]。例如，團(tuán)隊(duì)協(xié)作在保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全方面發(fā)揮了巨大的作用，但目前為止還沒(méi)有一種方法能夠準(zhǔn)確的評(píng)估團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。此外溝通能力也十分重要，盡管目前有各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但沒(méi)有一種獲得廣泛認(rèn)可的方法[2，8，24]。此外還需要處理好橫向評(píng)估與縱向評(píng)估的關(guān)系。由于臨床技能包括了多個(gè)方面，而每一種評(píng)估方法只能評(píng)估其中一部分能力，而且各種評(píng)估方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)[4]。因此，在橫向評(píng)估時(shí)應(yīng)用多種方法能夠克服每一種方法的缺點(diǎn)，同時(shí)更加全面、深入地評(píng)估考生的各項(xiàng)臨床技能?？v向評(píng)估可以避免考生在短時(shí)間內(nèi)接受大量的考試，而且還能夠動(dòng)態(tài)觀察考生臨床技能的進(jìn)步[2]。評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題也需要解決。各家醫(yī)學(xué)院校一般都根據(jù)自身的情況制訂評(píng)估方法與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致對(duì)不同院校之間的考生進(jìn)行比較較困難。因此，如何平衡國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與各醫(yī)學(xué)院校的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)這一難題需要進(jìn)一步研究解決[2-3]。

眾所周知，評(píng)估能夠促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)。但是當(dāng)評(píng)估的形式以及重點(diǎn)放在臨床技能時(shí)，學(xué)生有可能將學(xué)習(xí)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到臨床技能的學(xué)習(xí)，而且臨床技能的學(xué)習(xí)有可能會(huì)流于表面學(xué)習(xí)，難以培養(yǎng)創(chuàng)新能力[2]。臨床技能評(píng)估的目的之一便是發(fā)現(xiàn)不合格的醫(yī)療工作者從而保護(hù)公眾健康。但目前尚缺乏直接證據(jù)表明臨床技能評(píng)估能夠促進(jìn)未來(lái)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)效果。醫(yī)生執(zhí)業(yè)質(zhì)量的評(píng)估主要依靠患者調(diào)查以及醫(yī)院的自身評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果本身缺乏標(biāo)準(zhǔn)，因此很難與臨床技能評(píng)估相聯(lián)系[2，25-26]。將來(lái)需要對(duì)臨床技能評(píng)估結(jié)果與醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系進(jìn)行研究。

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