羅 晶

中國(guó)人民解放軍第二〇二醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧沈陽(yáng) 110000

阿卡波糖作為新一代的口服降糖藥，能明顯降低餐后血糖。另外，長(zhǎng)期服用本藥還可降低空腹血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的濃度，同時(shí)減少胰島素的用量。副作用較輕微，多為胃腸道的不良反應(yīng)，常見(jiàn)的有腹痛腹瀉、胃腸痙攣性疼痛，部分患者還可表現(xiàn)為頑固便秘、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多等，多數(shù)癥狀可隨服藥時(shí)間延長(zhǎng)而減輕或消失，罕見(jiàn)于皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等皮膚過(guò)敏反應(yīng)[1]。然而，極其罕見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)亦不容忽視。筆者遇見(jiàn)1例口服小劑量阿卡波糖過(guò)敏者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者，女，76歲，因“口渴、消瘦、多飲、多尿 5年”于2012年3月10日來(lái)我院就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，每天飲水約3 500 mL，每日尿量約為2 800 mL，體重減輕約8 kg。曾于醫(yī)大一院查空腹血糖11.6 mmol/L，尿糖（++），診斷為 2型糖尿病，口服鹽酸二甲雙胍片治療，血糖控制時(shí)有波動(dòng)。近1年改為三餐后口服二甲雙胍500 mg聯(lián)合來(lái)得時(shí)10 U睡前皮下注射降糖治療，監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)于5～7 mmol/L，三餐后血糖波動(dòng)于10～15 mmol/L，以餐后血糖偏高為主。此次為更好地控制餐后血糖，遂來(lái)我院就診。既往冠心病病史10年，3年前患腦血栓，現(xiàn)左側(cè)肢體肌力差，活動(dòng)略受限。該患者既往有磺胺類(lèi)藥過(guò)敏史，屬過(guò)敏體質(zhì)，無(wú)食物過(guò)敏史。無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。查體：血壓 140/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清語(yǔ)利，查體合作，頭顱五官發(fā)育良好，頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音清晰，心率78次/min，心音有力，律齊，無(wú)雜音，腹軟，肝脾未及。肝、腎功能正常，空腹血糖5.2 mmol/L，早餐2 h 后血糖 13.2 mmol/L，尿常規(guī)示尿糖（-），酮體（-），尿蛋白（-）。HbA1c7.9%。 空腹胰島素 5.7 μU/mL（2.5～11.1 μU/mL），早餐后 2 h胰島素 42.1 μU/mL，空腹 C肽 2.3 pmol/mL（0.2～2.5 pmol/mL），早餐后 2 h C 肽 4.8 pmol/mL，尿微量白蛋白正常。心電圖示ST-T改變。門(mén)診給予加用小劑量阿卡波糖25 mg三餐中嚼服降低餐后血糖。服用后第1天，患者開(kāi)始出現(xiàn)四肢皮膚紅色皮疹，伴瘙癢，以伸側(cè)為主。2 d后全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，局部皮膚發(fā)紅、瘙癢。皮膚科會(huì)診后認(rèn)為阿卡波糖過(guò)敏所致蕁麻疹。立即停服阿卡波糖，口服氯雷他定10 mg/d，1周后皮疹消退。

2 討論

食物中的碳水化合物（如分子量大的淀粉以及分子量較小的低聚糖），必須先經(jīng)過(guò)消化（即在唾液、胰液α淀粉酶作用下分解為寡糖），然后在小腸黏膜細(xì)胞刷狀緣處經(jīng)α糖苷酶分解為單糖（葡萄糖、果糖），最后被小腸上段上皮細(xì)胞吸收進(jìn)入血循環(huán)。阿卡波糖的藥理作用，主要是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制α糖苷酶分解寡糖來(lái)實(shí)現(xiàn)的[2]。阿卡波糖結(jié)構(gòu)類(lèi)似寡糖（假寡糖），包括三個(gè)組成部分，分別為氨基環(huán)醇、4-氨基-4，6-二脫氧葡萄糖和1分子麥芽糖[3]，且其活性中心結(jié)構(gòu)上含有氮，與α糖苷酶結(jié)合能力遠(yuǎn)較寡糖強(qiáng)，2分子的葡萄糖和1分子的麥芽糖理論上可形成1分子的阿卡波糖[4]。由于寡糖的分解過(guò)程被抑制，腸腔內(nèi)的雙糖、低聚糖、多糖水解緩慢，必然造成餐后血糖的下降以及餐后血糖高峰的延遲，使得可以與胰島素作用高峰同步，從而減少了用于控制餐后血糖的胰島素用量。阿卡波糖通過(guò)降低空腹血糖，特別是通過(guò)餐后血糖的降低，可以控制整個(gè)血糖水平，從而使得HbA1c也隨之下降[5]。此外，據(jù)研究表明，通過(guò)保護(hù)β細(xì)胞功能和增加胰島素的敏感性[6]，對(duì)于2型糖尿病患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥，阿卡波糖同樣有顯著的改善作用?？傊?，阿卡波糖可以單獨(dú)使用，或與胰島素及其他口服降糖藥聯(lián)合使用，并且能夠降低低血糖發(fā)生率。阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在腸道降解或以原形隨糞便排泄。由于阿卡波糖很難被消化，所以目前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)服用阿卡波糖對(duì)人體產(chǎn)生毒性。腹痛、腹瀉及腸脹氣是其主要的副作用表現(xiàn)。究其原因，主要是因?yàn)槭澄镏刑妓衔锉緫?yīng)在小腸內(nèi)水解，但卻被阿卡波糖所抑制。這些未被水解的碳水化合物隨后被大腸中的微生物發(fā)酵成為短鏈脂肪酸、甲烷、二氧化碳和氫氣。而這些代謝副產(chǎn)物是引起胃腸道不良反應(yīng)，如腹脹、腹瀉的主要原因。通常情況下，患者出現(xiàn)上述情況并不需要立即停藥，只需要減少藥量、調(diào)整飲食和增加運(yùn)動(dòng)量等方法就可得到緩解。除胃腸道副作用外，由阿卡波糖引起的過(guò)敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等，還是非常罕見(jiàn)的。本例患者有磺胺類(lèi)藥過(guò)敏史，屬過(guò)敏體質(zhì)，無(wú)食物過(guò)敏史，既往未曾使用過(guò)阿卡波糖片，此次口服1 d后即出現(xiàn)四肢紅色皮疹，2 d后全身出現(xiàn)紅色斑丘疹等癥狀，經(jīng)皮膚科會(huì)診考慮其癥狀可能是服用阿卡波糖片引起的過(guò)敏反應(yīng)，在立即停止服用阿卡波糖的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)對(duì)癥抗過(guò)敏治療。經(jīng)上述治療措施后，患者紅色丘疹、皮疹消失。仔細(xì)回顧患者起病經(jīng)過(guò)以及治療緩解過(guò)程，有充分理由認(rèn)定是服用阿卡波糖片引起了患者的過(guò)敏癥狀。分析認(rèn)為阿卡波糖是從放線菌中分離得到的假寡糖，在其制備過(guò)程中可能由于技術(shù)原因，導(dǎo)致阿卡波糖藥物中含有少量致敏原。當(dāng)服用阿卡波糖的患者本身為過(guò)敏體質(zhì)，就又可能誘發(fā)反應(yīng)。但致敏原是否與放線菌有關(guān)以及具體過(guò)敏機(jī)制目前尚不明確。

總之，對(duì)于阿卡波糖在臨床上的使用，應(yīng)該仔細(xì)了解其藥物作用機(jī)制及其可能產(chǎn)生的副作用，依據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選用。特別對(duì)于首次服用本品者應(yīng)首先詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。在用藥時(shí)密切觀察患者，對(duì)于有過(guò)敏體質(zhì)需服用阿卡波糖的糖尿病患者，尤其應(yīng)該引起重視。對(duì)于門(mén)診患者，在服藥期間，應(yīng)囑咐患者注意觀察有無(wú)皮疹、皮膚瘙癢等過(guò)敏癥狀，并做定期隨訪。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿卡波糖，給予抗過(guò)敏治療。

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