陳麗 簡清

神經(jīng)外科重型顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤術(shù)后及腦血管病變等的患者會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間昏迷，機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，而消化系統(tǒng)合并胃腸麻痹及應(yīng)激性胃出血等，患者營養(yǎng)狀況很難維持。有報(bào)道:約40%的成年患者在住院期間有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，其中2/3經(jīng)歷營養(yǎng)狀況的惡化［1］。危重病患者由于其高代謝和營養(yǎng)不良能使患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化［2］。徐赤紅［3］臨床研究報(bào)道，在早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)的同時(shí)酌情以腸內(nèi)營養(yǎng)，對減少并發(fā)癥、降低患者死亡率和縮短病程有很大益處。從2011年1月至2012年9月，我科使用立適康系列勻漿膳給53例患者進(jìn)行鼻飼，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組昏迷患者53例，男34例，女19例，年齡11～83歲。其中重型顱腦損傷18例，腦出血20例，腦腫瘤7例，腦血管畸形8例，昏迷時(shí)間均大于3周。

1.2 營養(yǎng)支持方法 病后3 d即開始營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)混合的營養(yǎng)方式，7 d后采用完全腸內(nèi)營養(yǎng)方式。病后3 d給予留置胃管，檢查患者腸鳴音活躍，胃液pH＞3.5，胃液潛血試驗(yàn)(-)，即可開始行腸內(nèi)營養(yǎng):鼻飼米糊1 d，每天4餐，每餐150～200 ml，患者無特殊后，第2天即可給予立適康系列勻漿膳，每天6餐，每餐200～250 ml，熱能比為1∶1。對危重昏迷患者的能量計(jì)算，可按公式計(jì)算:每日需要的熱量=(身高-105)×(25～30)kcal。勻漿膳由本院營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情選擇品種配制。種類有:立適康短肽型、立適康纖維型、立適康腎病型、立適康普通型。鼻飼勻漿膳時(shí)間超過3W。

1.3 營養(yǎng)狀況評估監(jiān)測 昏迷程度、生命體征、血漿白蛋白(ALB)含量、皮膚營養(yǎng)狀況及消化道并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組患者康復(fù)后期評定標(biāo)準(zhǔn):患者昏迷程度變淺;生命體征平穩(wěn);血漿白蛋白維持在33.28～38.45 g/L;皮膚營養(yǎng)狀況良好;有14例患者出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)營養(yǎng)科調(diào)整飲食配方后腹瀉停止，有3例出現(xiàn)消化道出血，經(jīng)對癥治療后出血停止，無其他消化道并發(fā)癥。53例患者有4例病情過重死亡，6例因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，其余患者均能好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

神經(jīng)外科重癥昏迷患者的病情嚴(yán)重而復(fù)雜，且伴有嚴(yán)重的代謝紊亂，由于應(yīng)激造成的細(xì)胞因子和分解激素釋放以及使用糖皮質(zhì)激素等因素可導(dǎo)致高分解代謝，所以，在此期間能量的需求明顯增加。由于患者意識障礙，不能主動(dòng)攝食，結(jié)果使內(nèi)臟蛋白和骨骼肌大量喪失，出現(xiàn)蛋白質(zhì)、熱量不足，機(jī)體免疫功能下降，易出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響治療效果和神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，選擇合理的營養(yǎng)支持方式對患者胃腸道功能的恢復(fù)、免疫力的提高和并發(fā)癥的防治，以及神經(jīng)功能的恢復(fù)起了關(guān)鍵性的作用［4］。此類患者由于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等自主調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等分泌增多，胰島素分泌減少，導(dǎo)致機(jī)體分解代謝增強(qiáng)和能量消耗增加［5］。這種情況發(fā)生時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，尤其在傷后1 W內(nèi)最明顯，在2～3 W都難以達(dá)到正氮平衡［6］。特別在腦水腫高峰期，基礎(chǔ)代謝率增高、糖元分解加速、蛋白向血糖轉(zhuǎn)化加強(qiáng)，此期患者限制液體入量，大量應(yīng)用脫水劑，只補(bǔ)給葡萄糖，生理鹽水和電解質(zhì)。這使患者的能量需求始終得不到滿足并處于一種饑餓或半饑餓狀態(tài)。如果缺乏及時(shí)的營養(yǎng)支持，患者甚至出現(xiàn)負(fù)氮平衡。其后果是機(jī)體迅速消瘦、免疫功能降低、低蛋白血癥、傷口愈合不良、感染發(fā)生率大大增加，這嚴(yán)重影響了腦功能的恢復(fù)［3］。據(jù)報(bào)道［7］:機(jī)體在禁食1周后，不僅體重下降明顯，就連消化道重量也減輕50%左右，即使實(shí)施完全腸外營養(yǎng)支持也不能完全扼制這種情況發(fā)生。神經(jīng)外科昏迷患者中大多數(shù)胃腸道消化與吸收功能健全，有學(xué)者主張24 h即開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。我科在72 h開始給予胃腸營養(yǎng)支持，對保護(hù)胃腸功能和加快患者康復(fù)有重要作用。喂養(yǎng)方式選擇逐步適應(yīng)的過程，有利于營養(yǎng)成份的攝入利用，保證了持續(xù)胃腸營養(yǎng)支持的成功。立適康系列勻漿膳配方完善、均衡，生物利用度高，品種齊全，具有為人體提供必需的各種營養(yǎng)要素，含有的膳食纖維可有效調(diào)節(jié)腸道功能、控制餐后血糖、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、維持腸道正常功能。商品要素還有喂養(yǎng)方便，不易污染及適宜的pH值和滲透壓，可以更好地改善營養(yǎng)狀況并降低了營養(yǎng)支持中并發(fā)癥的發(fā)生，對神經(jīng)外科昏迷患者加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持收到較好的效果。

［1］MCWHIRTER JP，PENNINGTON CR.Incidence and recog-nition of malnutrition in hospital.Clin Nutr，1994，13(4):167-168.

［2］MONK DN，PLANK LD，F(xiàn)RANCH-ARCASG，et al.Se-quential changes in the metabolic response in critically in-jured patients during the first 25 days after blunt trauma.Ann Surg，1996，223(4):395-405.

［3］徐赤紅.立適康在神經(jīng)科昏迷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(2):128-129.

［4］趙慶偉，劉靖，高巖，等.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持在急性重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(1):23-24.

［5］宿英英.神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥監(jiān)護(hù)與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:172-181.

［6］王新力，盧東，田貴元，等.重型顱腦損傷63例臨床分析.四川醫(yī)學(xué)，2002，23(7):704.

［7］胡輝.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸手術(shù)患者術(shù)后早期的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(13):142-143.