邢 濱

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

麻痹性下瞼外翻的臨床治療

邢 濱

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南鄭州 450000

目的 探討麻痹性下瞼外翻應用兩種不同手術方式的治療效果。方法 2007年4月—2011年12月，該院共收治麻痹性下瞼外翻41例41眼，根據下瞼外翻的程度行下瞼板部分切除聯合闊筋膜懸吊術和改良顳肌瓣轉位聯合闊筋膜懸吊術。結果41例37眼復位，各種并發(fā)癥消失或明顯好轉，隨診觀察6個月～3年，37例患者復位良好，無復發(fā)。4例由于年齡以及外翻時間長，效果一般。結論 麻痹性下瞼外翻，兩種手術方式安全，實用，有效。

麻痹性；下瞼外翻；闊筋膜

下瞼外翻一般可分為先天性，痙攣性，老年性，麻痹性和瘢痕性5種[1]，是眼科常見病，不僅影響外觀，而且導致暴露性角膜炎，結膜粘膜上皮化，流淚，嚴重者可致角膜潰瘍而失明。因各種原因致面神經麻痹，久治無效后導致下瞼松弛無力，神經功能喪失，下瞼外翻，瞼裂閉合不全。引起一系列眼部癥狀。除了手術治療，目前尚無良好解決方法。常用的手術方法很多，顳肌移位術，眼輪匝肌懸吊術，下瞼板縮短外皉韌帶懸吊固定術等。為探討麻痹性下瞼外翻應用兩種不同手術方式的治療效果，2007年4月—2011年12月該院為41例麻痹性下瞼外翻行下瞼板部分切除聯合自體闊筋膜懸吊術和改良顳肌瓣轉位聯合闊筋膜懸吊術，收到良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組41例41眼，男29例，女12例，年齡30～71歲，平均年齡43歲，就診時間最短1年，最長30個月，均為單側，病因：面神經麻痹30例，外傷性麻痹6例，聽神經瘤摘除術后5例。均在正規(guī)醫(yī)療機構面神經治療半年以后無效。病情穩(wěn)定，下瞼外翻，粘膜充血，肥厚，結膜部分上皮化。下瞼結膜全部暴露者（III度）14例，下瞼結膜暴露1/2者（II度）27例，全部下淚小點外翻。

1.2 手術方法

根據患者下瞼外翻程度，囑術前點眼，選擇好手術適應癥：①下瞼板部分切除聯合闊筋膜懸吊術：術前在要切除的部位畫線，標出要去除的瞼板相對寬度和下瞼皮膚。下瞼，內外皉局部侵潤麻醉。眼內皉鼻側偏下方5 mm做一垂直切口，長約5 mm,分離并顯露內皉韌帶。下瞼外側1/3瞼緣灰線處切口，分離瞼板與輪匝肌充分顯露外側瞼板，并向外側分離，顯露外皉韌帶和眶緣處骨膜，在近外皉韌帶及眶緣骨膜處根據術前畫線做瞼緣為底的三角形瞼板切除。將切除后的瞼板用6-0絲線縫合固定于外皉韌帶和眶緣骨膜處，此時觀察下眼瞼復位情況。另取一大腿闊筋膜1條，長約100 mm,寬約5 mm,修剪后沿內皉切口上端縫合固定于內皉韌帶處，觀察下眼瞼復位情況，尤其要看下淚小點的位置復位后將筋膜穿過下瞼隧道，到達外皉韌帶處。注意闊筋膜要平整穿過。6-0絲線收緊縫合固定于外皉韌帶處，再次觀察下瞼復位情況，以略有內收為好，下瞼緣要在角膜下緣上2 mm。外皉部皮膚向外上方拉緊，剪除多余的皮膚縫合，把切開的灰線8-0絲線縫合，睫毛與灰線對齊，皮膚對位縫合。為了防止闊筋膜對外側的切口牽拉和切割，在灰線切口瞼緣處向下4 mm做自粘膜出皮膚的褥式縫線一對。單眼涂抗生素眼藥膏，四頭帶加壓包扎，24 h后換藥，3 d后打開包蓋，應用表皮因子生長劑點眼，皮膚縫線7 d拆除，灰線縫合及褥式縫合10 d拆除。②改良顳肌轉位聯合闊筋膜懸吊術：常規(guī)術眼顳側備皮，局部侵潤麻醉下行同側眼耳屏前上方沿顳肌走向斜向切口，長約30 mm,分離顳肌淺筋膜，暴露顳肌，并分離出一寬約3 mm長約20 mm顳肌條，遠端游離，在近外皉處做一隧道。術眼內皉和外皉各做一小切口備用，另取大腿闊筋膜1條，長約50 mm，寬約5 mm,將闊筋膜和顳肌束的游離端吻合縫合，要求闊筋膜要將顳肌包埋入5 mm,形成顳肌闊筋膜束。將顳肌闊筋膜束從隧道內穿出在外皉切口處穿出，在內皉和外皉之間下瞼緊靠瞼緣做隧道，將闊筋膜顳肌束沿隧道從內皉穿出，適當收緊，觀察下瞼位置，排除倒睫，皮膚擁擠，淚點變位，下瞼恢復正常。將闊筋膜顳肌束縫合于內皉韌帶處，剪除多余的闊筋膜顳肌束，美容縫線縫合皮膚切口，單眼涂抗生素眼藥膏四頭帶加壓包扎，24 h后每日換藥，3 d后打開包蓋，7 d拆除縫線，10 d后囑患者每日對鏡咀嚼口香糖鍛煉移位肌肉束。

1.3 療效判斷

根據報道，我們制定如下標準[2]：成功：重閉眼時無流淚情況，瞼裂能完全閉合，角膜炎癥消褪，無下瞼外翻情況，睜閉眼好。良好：重閉眼時，瞼裂＜3 mm,眼部炎癥消褪，流淚明顯改善。一般：重閉眼時瞼裂＞3 mm,角膜炎癥改善，流淚改變不明顯，瞼緣處有慢性炎癥，閉眼困難。

2 結果

41例41眼麻痹性下瞼外翻患者，按上述標準，37例成功，成功率90.2%,4例占9.8%由于年齡偏大，外翻時間長，下瞼粘膜上皮化，眼瞼組織退化，硬化，療效一般。

3 討論

下瞼正常形態(tài)的維持是靠瞼板和韌帶及眼輪匝肌對瞼板的支持，眼輪匝肌是面部表情肌，由面神經支配。各種原因導致的周圍面神經麻痹[3]，眼輪匝肌收縮功能喪失，以及下瞼本身的重力作用致下瞼下垂，不能維持瞼緣的穩(wěn)定導致外翻[4]。嚴重的，長期的下瞼外翻可使瞼緣及瞼板組織產生增長現象。有報道將人工材料[5]，自體軟骨[6]，硬腭軟骨膜[7]植入下瞼，通過增強下瞼的支撐來矯正下瞼的外翻，但這些材料的硬度，彈性模量，生物相容性均沒有達到最佳，隨著時間的推移，有移位，排斥，暴露，吸收，自溶的缺點。該研究根據嚴重程度將下瞼外翻分為4度：0度瞼外翻：休息時眼瞼不能閉合，呈現兔眼畸形，睜眼時鞏膜暴露過多。I度瞼外翻：在0度基礎上，瞼緣離開球結膜，流淚，淚點輕度外翻，休息時眼瞼不能閉合，眼科染色檢查，可有六點鐘角膜緣著色現象。II度瞼外翻：下瞼外翻，部分瞼結膜暴露，球結膜暴露，瞼緣肥厚，淚點外翻，角膜染色下半部著色，III度外翻：下瞼外翻嚴重，瞼結膜完全外翻，穹窿部消失，瞼緣充血肥厚，淚點水腫，角膜染色大部著色。外翻手術的目的：重建眼瞼解剖，重建眼瞼功能，保護角膜。對于外翻比較嚴重的患者，我們采用改良顳肌瓣轉位聯合闊筋膜懸吊術，采用自體組織，帶蒂肌肉瓣，僅作下瞼，有一定的下瞼收縮功能，沒有排異，屬于主動運動性手術。原顳肌瓣轉移+闊筋膜懸吊（Johnson式）手術矯正下瞼外翻，是將顳肌分為上下兩部分，做上，下瞼顳肌闊筋膜瓣束，使上下瞼均具有自主收縮功能。有自主肌肉收縮，符合生理功能，但手術復雜，有睜眼不能的缺點。外翻II度者，采用下瞼外側瞼板部分切除，客觀的縮短了下瞼，再用闊筋膜加強了下瞼的穩(wěn)定性，雖然沒有下瞼的主動運動，但雙重加強，保證了下瞼的正常位置，保護了淚小點，角膜，結膜。為了防止闊筋膜對外側切口處的牽拉和切割而致筋膜外露，外側做一褥式縫線，加強瞼板，粘膜，皮膚的盡早愈合。按眼袋切除術去除多余的皮膚，睫毛與灰線對位整齊縫合，皮膚切口美觀，符合自然形態(tài)，手術簡便，出血量少。兩種手術方式術后追蹤6個月～3年，沒有其他并發(fā)癥的發(fā)生。我們認為，對于II，III度麻痹性下瞼外翻，上述手術方式均能收到很好的效果。

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R779.6

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1674-0742（2013）05（c）－0078-02

2013-01-05）