周 斐 明德松

1.解放軍161醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢 430010；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建泉州 362000

小牛葡萄球菌（Staphylococcus vitulinus）為人類少見病原菌[1]，目前,國內(nèi)外關(guān)于小牛葡萄球菌的報(bào)道較少[1-3]。筆者在近年分別從3例患者感染血中各分離出一株小牛葡萄球菌，檢測(cè)其藥敏及耐藥機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料

1.1.1.1 患者 1，男，73歲，以“咳嗽、咳痰 20年，加劇 2個(gè)月，氣喘半天”為主訴于2012年3月8日入院。入院前20年始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為間歇性單咳，咳白色黏樣痰，量少，約5 mL/d。無畏冷、寒戰(zhàn)，無咯血，無午后低熱，無夜間盜汗，無胸悶、胸痛，無頭昏、頭痛。胸片：“雙上肺炎性病變，結(jié)核？結(jié)合臨床；肺氣腫改變；必要時(shí)行CT檢查”。肺部CT：“雙肺炎癥性改變，考慮TB，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查，除外雙上肺占位可能，雙肺氣腫，右上胸膜增厚；主動(dòng)脈粥樣硬化癥”。 考慮“肺部感染”，血常規(guī)：WBC 22.7×109/L、GR 85.7% 、LYMPH 6.2% 、RBC 4.5 ×1012/L、HGB 159 g/L、PLT 289×109/L。痰檢出霉菌，血培養(yǎng)小牛葡萄球菌。予伏立康唑、利奈唑胺聯(lián)合莫西沙星抗感染。后因病情惡化死亡。

1.1.1.2 患者2，男，72歲，漢族，以“嘔吐后致胸悶、氣促、右胸痛12 h”主訴于2012年3月8日入院，體格檢查：T：36℃，P：124/min，R：38/min，BP：133/92 mm Hg， 意識(shí)清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，平車入院，查體合作。輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室高電壓；胸片：右氣胸、右下肺見團(tuán)片狀陰影，右膈下透亮影？考慮膈下游離氣體，消化道穿孔待排；腹部立位片：未見異常；腹部彩超：雙腎含液性病變—囊腫，肝膽胰腺雙側(cè)輸尿管未見明顯異常；胸部＋上腹部CT：右側(cè)液氣胸，食管下段占位？右腎小囊腫。以“右側(cè)液氣胸待查；食管下段占位？肺部感染”收入ICU。2012年3月24日患者體溫38.4℃，給予血培養(yǎng)，心率 61/min，血壓 90/42 mm Hg，氣道內(nèi)分泌物多，黏稠，呈血性，無腹脹、腹痛等，血培養(yǎng)示小牛葡萄球菌，痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌。診斷感染性休克，以抗感染（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉），強(qiáng)心，利尿等綜合治療。后因病情惡化死亡。

1.1.1.3 患者 3，男，45歲，以“服‘甲拌磷’后嘔吐、人事不省3小時(shí)余”為主訴于2012年8月2日入院。入院查體：T不升，P 125/min，R 24/min，BP 157/103 mm Hg，SpO299%。 意識(shí)朦朧，氣道內(nèi)可吸出帶有大蒜氣味的泡沫狀痰液，檢查無法合作。皮膚黏膜濕冷，無黃染及出血點(diǎn)。頸部、鎖骨上、腹股溝未觸及淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5 mm，對(duì)光反射遲鈍。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜分泌物多，可聞及大蒜性氣味。頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率125/min，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部壓痛、反跳痛無法配合，肝脾肋下未及，未及腫塊，腸鳴音3次/min。雙下肢無水腫。四肢肌力、感覺檢查無法配合，肌張力低，雙側(cè)病理征陰性。初步診斷：（1）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）；（2）多臟器功能障礙綜合征：①中毒性腦病；②中毒性心肌損傷；（3）吸入性肺炎；（4）高血壓病待定。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.6×109/L、Ne 42.9%、HGB 146 g/L、PLT 241×109/L；痰培養(yǎng)：鮑曼/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體（＋＋＋），對(duì)左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦等敏感；胸片：可疑右肺炎。8月8日患者反復(fù)發(fā)熱，氣道分泌物多且黏稠，雙肺濕性啰音有所增加，考慮合并肺部感染（院內(nèi)），根據(jù)藥敏情況予改為“左氧氟沙星”并聯(lián)合“米諾環(huán)素”抗感染治療。仍有反復(fù)畏冷、寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)涂片見G＋球菌，并出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，血常規(guī)：WBC：5.8×109/L、NE：78.91%、HGB：124.6 g/L、PLT：163×109/L；于8月9日加用“萬古霉素”抗G＋球菌治療。血培養(yǎng)小牛葡萄球菌，對(duì)萬古霉素敏感。患者經(jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)出院。

1.1.2 儀器及試劑

分離、檢測(cè)所用的血平皿、M-H瓊脂培養(yǎng)皿為廣州迪景公司產(chǎn)品；美國BD公司的PhoenixTM100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀專用 NMIC/ID-55鑒定/藥敏板。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（敏感菌株）ATCC25923。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)

將患者陽性血標(biāo)本分別接種于血平皿，置35℃、5%CO2箱 24 h。

1.2.2 細(xì)菌鑒定及藥敏

細(xì)菌涂片革蘭染色，用美國BD公司phoenixTM100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀鑒定及藥敏試驗(yàn)（MIC法），按美國國家臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI 2010）制定的指南進(jìn)行[4]。

1.2.3 耐藥機(jī)制檢測(cè)

用NMIC/ID-55鑒定/藥敏板檢測(cè)，分為：

1.2.3.1 甲氧西林耐藥機(jī)制檢測(cè)：NT試驗(yàn)及苯唑西林MIC法。

1.2.3.2 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥表型。

1.2.3.3 莫匹羅星高耐檢測(cè)（HRMP）[5]。

2 結(jié)果

2.1 鑒定結(jié)果

在血平皿上形成直徑0.5～3.0 mm，白色、圓形、邊齊、光滑、濕潤(rùn)、不溶血菌落，涂片革蘭染色為革蘭陽性球菌，氧化酶、觸酶均陽性。經(jīng)美國BD公司phoenixTM100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定/藥敏儀鑒定為小牛葡萄球菌，可信度（ID）均為90%。

2.2 藥敏結(jié)果（MIC法）

3株小牛葡萄球菌藥敏結(jié)果均對(duì)妥布霉素、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、復(fù)方磺胺、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因、利福平（僅菌株80707耐藥）、四環(huán)素、利奈唑胺、夫西地酸敏感，對(duì)慶大霉素、氨芐西林、青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、奎奴普丁、莫匹羅星、莫匹羅星高耐、環(huán)丙沙星等藥耐藥。

2.3 耐藥機(jī)制檢測(cè)

2.3.1 NT試驗(yàn)

本文這3株小牛葡萄球菌苯唑西林MIC均大于2，NT試驗(yàn)均為陽性，即甲氧西林耐藥表型。

2.3.2 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥

本文這3株小牛葡萄球菌均為紅霉素、克林霉素、奎奴普丁耐藥，為MLSb耐藥表型。

2.3.3 HRMP

本文這3株小牛葡萄球菌均為HRMP。

3 討論

文獻(xiàn)描述，小牛葡萄球菌是氧化酶、觸酶陽性、革蘭陽性球菌，小菌落、乳白色、圓形、邊齊、光滑、濕潤(rùn)[2]。本文菌株生物學(xué)特點(diǎn)均符合文獻(xiàn)描述，說明該3例患者感染確系小牛葡萄球菌。

人源小牛葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果的專題報(bào)道較少[1-2]，本文這3株小牛葡萄球菌均為多耐，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。環(huán)丙沙星一直是葡萄球菌敏感藥物，但近年來耐藥率逐漸上升，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌[6]，本文這3株小牛葡萄球菌均耐環(huán)丙沙星。

此前很少報(bào)道小牛葡萄球菌耐藥機(jī)制，在8株小牛葡萄球菌未檢測(cè)出β-內(nèi)酰胺酶[5]，而本文這3株小牛葡萄球菌在β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)中，NT試驗(yàn)均為陽性，說明這3株菌甲氧西林耐藥機(jī)制與β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)，與文獻(xiàn)的差異可能和時(shí)代、地理不同有關(guān)。

莫匹羅星是近年來臨床上使用的惟一的氨酰－tRNA合成酶抑制劑，其作用機(jī)制為與細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的異亮氨酸合成酶的Ⅱe結(jié)合部位進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合影響細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成而抗菌；目前金黃色葡萄球菌已出現(xiàn)莫匹羅星耐藥，已鑒別出兩種主要的莫匹羅星耐藥表型，即低水平耐藥表型（LR M P）和高水平耐藥表型（HRMP），后者是因耐藥菌攜帶的耐藥質(zhì)粒編碼異亮氨酸t(yī)RNA合成酶（ISR）的mup A核心基因，該基因編碼一種新的ISR，因其不能與莫匹羅星結(jié)合，從而導(dǎo)致菌株產(chǎn)生耐藥性；HRMP質(zhì)粒的mupA核心基因通常是與多藥耐藥有關(guān)，可以在不同的葡萄球菌、鏈球菌中相互傳播，這使得治療HRMP耐藥菌更加困難[7]。文獻(xiàn)用美國BD公司Phoenix-100型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)檢測(cè)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌HRMP菌株，檢出率為6.5%，HRMP菌株對(duì)阿米卡星等15種臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，均>80%，且呈多藥耐藥，但對(duì)萬古霉素、利奈唑胺全部敏感，呋喃妥因耐藥率也較低[8]；本文這3株小牛葡萄球菌也均為HRMP多重耐藥菌，可能也是質(zhì)粒編碼的mupA核心基因所致。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥表型主要有三種，即M、ML和MLS，MLS由erm基因介導(dǎo)核糖體的藥物結(jié)合部位甲基化，使細(xì)菌產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥[9]。小牛葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率較高[10]。本文這3株小牛葡萄球菌均為紅霉素、克林霉素、奎奴普丁耐藥，即MLS耐藥表型，系由erm基因介導(dǎo)的核糖體甲基化所致。

經(jīng)檢索 CNKI、CMCC、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)和PubMed數(shù)據(jù)庫，本文是我國第一篇研究小牛葡萄球菌耐藥機(jī)制報(bào)道（截止2013年4月9日）。

[1]Cirkovic I，Hauschild T，Jezek P，et al.Identification and antimicrobial susceptibility testing of Staphylococcus vitulinus by the BD phoenix automated microbiology system[J].Curr Microbiol，2008，57（2）：158-160.

[2]Trüper HG，De'Clari L.Taxonomic note： erratum and correction of further specific epithets formed as substantives （nouns） ‘in apposition’[J].Int JSyst Bacteriol，1998，48：615.

[3]Koksal F，Yasar H，Samasti M.Antibiotic resistance patterns of coagulase-negative staphylococcus strains isolated from blood cultures of septicemic patients in Turkey[J].Microbiol Res，2009，164（4）：404-410.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Twentieth informational supplement[M].2010.

[5]Stepanovic' S，Hauschild T，Dakic' I，et al.Evaluation of phenotypic and molecular methods for detection of oxacillin resistance in members of the Staphylococcus sciuri group[J].J Clin Microbiol，2006，44（3）：934-937.

[6]魏澤慶，沈萍，陳云波，等.Mohnarin 2010年報(bào)告：血流感染細(xì)菌構(gòu)成及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，（3）：465-470.

[7]Patel JB，Gorwitz RJ，Jernigan JA.Mupirocin resistance[J].Clin Infect Dis，2009，49（6）：935-941.

[8]胡莉萍，許美榮.金黃色葡萄球菌對(duì)莫匹羅星高水平耐藥的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（7）：1449-1451.

[9]司良.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的作用機(jī)制與應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（22）：4397-4378.

[10]Stepanovic S，Martel A，Dakic I，et al.Resistance to macrolides，lincosamides，streptogramins，and linezolid amongmembersof the Staphylococcus sciuri group[J].Microb Drug Resist，2006，12（2）：115-120.