吳庭書 吳衛(wèi)華 謝崇武

頸動(dòng)脈狹窄被公認(rèn)為是缺血性卒中的主要危險(xiǎn)因素, 約20%～30%的腦梗死由頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致。頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotidartery stenting, CAS)具有安全、有效、微創(chuàng)以及適用范圍廣等特點(diǎn), 近年來已逐漸成為治療頸動(dòng)脈狹窄的一個(gè)新的選擇［1］。頸動(dòng)脈竇反應(yīng)(carotid sinus reaction,CSR)是CAS術(shù)中及術(shù)后的一種常見現(xiàn)象, 表現(xiàn)為心動(dòng)過緩和血壓下降。本研究對接受CAS治療的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄患者進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討CAS時(shí)發(fā)生CSR的預(yù)防及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2008年1月～2013年10月在楚雄州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受CAS的患者。納人標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度>50%(有癥狀)或70%(無癥狀)；②患者及其家屬同意行CAS, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)與血管狹窄區(qū)域無相關(guān)性；②存在卒中所致的嚴(yán)重殘疾；③路徑動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲, 導(dǎo)管系統(tǒng)難以通過；④合并顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；⑤伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全；⑥一般情況較差, 不能耐受手術(shù)。

1.2 CAS 術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血生化,詳細(xì)詢問病史(包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙史等)并進(jìn)行詳細(xì)體格檢查。完善頸部超聲、顱腦CT或MRI,頸部CTA或MRA以及全腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等影像學(xué)檢查。DSA包括主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈及顱內(nèi)諸動(dòng)脈, 了解各側(cè)支循環(huán)開放情況。血管狹窄測量測量均采用DSA配套電腦軟件的標(biāo)尺進(jìn)行, 狹窄率的計(jì)算采用公式:狹窄程度(%)＝狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑(mm) －狹窄段血管直徑(mm) ÷狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑(mm) ×100%。狹窄程度分4級：①輕度狹窄:動(dòng)脈內(nèi)徑縮小0～29%；②中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%～69%；③重度狹窄:動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%； ④完全閉塞。

CAS治療過程：手術(shù)方法患者平臥位, 取右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺人路, 局部麻醉生效后采用Seldinger's技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置人8(F)動(dòng)脈鞘, 給予全身肝素化。使用導(dǎo)絲技術(shù)在路徑圖指引下將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸總動(dòng)脈近端。在路徑圖的指引下送人栓子保護(hù)裝置(保護(hù)傘)于狹窄血管遠(yuǎn)端。根據(jù)治療血管直徑選用不同型號的擴(kuò)張球囊對狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)。沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送人與狹窄血管直徑相適應(yīng)的自膨式支架覆蓋病變, 范圍超出狹窄段上下10 mm左右。如支架釋放后殘余狹窄>30%, 則再使用擴(kuò)張球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。復(fù)查造影支架擴(kuò)張、貼壁滿意, 即結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢保留動(dòng)脈。術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物。

1.3 CSR判定標(biāo)準(zhǔn) CSR定義為發(fā)生低血壓和(或)心動(dòng)過緩。低血壓定義為收縮壓下降>50 mmHg ( 1 mmHg＝0.133 kPa)或收縮壓<90 mmHg。心動(dòng)過緩定義為心率較術(shù)前減慢20%以上。

1.4 CSR的預(yù)防及處理

1.4.1 術(shù)前必須對患者全身狀態(tài)進(jìn)行全面評估, 同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備, 包括評估心臟功能及竇房結(jié)功能, 腦功能儲備情況, 斑塊性質(zhì), 搶救藥品(阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺和鹽酸腎上腺素等)。心率持續(xù)<50/min或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者, 支架置人術(shù)前先放置臨時(shí)起搏器。對患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。CAS術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù), 持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸和心電圖。

1.4.2 術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)選用與與血管直徑比值為0.5～0.6擴(kuò)展球囊, 球囊到位后, 緩慢短暫充盈至標(biāo)準(zhǔn)壓, 球囊擴(kuò)張后,迅速抽癟球囊, 以減少對頸動(dòng)脈竇的壓迫時(shí)間。根據(jù)狹窄的程度選擇適當(dāng)型號自膨式支架。術(shù)中球囊擴(kuò)張及支架釋放時(shí),監(jiān)測并報(bào)數(shù)血壓及心率的變化, 出現(xiàn)CSR時(shí), 應(yīng)迅速作出正確判斷。若球囊擴(kuò)張時(shí)引起心率急劇降低, 則應(yīng)迅速抽癟球囊, 呼叫患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)以恢復(fù)心率, 并同時(shí)靜脈給予適量阿托品1～2 mg。如果發(fā)生低血壓, 并同時(shí)靜脈滴注多巴胺或間經(jīng)胺, 使收縮壓維持在100～140 mmHg, 同時(shí)快速靜脈滴人液體擴(kuò)容。

1.4.3 術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測血壓及心率, 若仍有低血壓或心動(dòng)過緩, 繼續(xù)給予阿托品或多巴胺靜脈滴注或泵入, 維持收縮壓在100～140 mmHg。

2 結(jié)果

研究期間共納入35例患者, 單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄33例,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2例。25例患者在球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩, 其中5例患者在迅速釋放球囊及要求患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)后心率自行恢復(fù), 13例給予靜脈注射阿托品(2 mg)后心率緩慢恢復(fù)。21例患者出現(xiàn)低血壓狀態(tài), 給予靜脈泵入多巴胺, 使收縮壓維持在100～120 mmHg。15例患者在術(shù)后24 h內(nèi)血壓恢復(fù)正常, 4例患者低血壓持續(xù)2～3 d后恢復(fù)。

3 討論

頸動(dòng)脈竇多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸動(dòng)脈分叉處, 極少數(shù)位于頸總動(dòng)脈上端。頸動(dòng)脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經(jīng)感受器, 是人體壓力感受系統(tǒng)之一, 主要感受頸動(dòng)脈血管擴(kuò)張的刺激。球囊擴(kuò)張和支架置人時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張以及牽拉頸動(dòng)脈竇會引起內(nèi)膜和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面的撕裂, 壓迫和刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器ts7。神經(jīng)沖動(dòng)沿舌咽神經(jīng)傳到孤束核, 興奮迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核, 導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮性增高,通過竇房結(jié)和房室結(jié)而使心率減慢甚至心室停搏［2］。研究表明, 頸動(dòng)脈竇調(diào)節(jié)全身血壓的作用呈短暫性, 僅持續(xù)數(shù)分鐘,但也有不少患者在CAS術(shù)后會出現(xiàn)較長時(shí)間的低血壓, 甚至可達(dá)2周［3］。這可能是因?yàn)镃AS術(shù)后自膨式支架的擴(kuò)張狀態(tài),對頸動(dòng)脈竇壓力感受器產(chǎn)生持續(xù)刺激作用, 所以引起的反射性低血壓會持續(xù)一定的時(shí)間。此外, 支架置人后會引起頸動(dòng)脈內(nèi)膜和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面撕裂, 可能會導(dǎo)致頸動(dòng)脈壁順應(yīng)性以及頸動(dòng)脈竇受體的敏感性發(fā)生改變［4,5］。

預(yù)防CSR非常重要。有觀點(diǎn)認(rèn)為, 術(shù)后持續(xù)低血壓是CAS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素, 收縮壓變化>50 mmHg引起神經(jīng)并發(fā)癥, 如短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中認(rèn)為, CAS后持續(xù)低血壓狀態(tài)會導(dǎo)致患者預(yù)后不良。因此, 在CAS術(shù)前要對患者的全身狀態(tài)進(jìn)行全面評估, 包括評估心臟功能、竇房結(jié)功能、腦功能儲備情況以及斑塊性質(zhì), 并做好相應(yīng)的處理準(zhǔn)備［6］。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后繼發(fā)的頸動(dòng)脈竇反射引起患者血壓降低是常見的并發(fā)癥,其術(shù)前的血壓、狹窄的程度、擴(kuò)張球囊的型號、支架的型號及球囊擴(kuò)張次數(shù)這些因素將會直接影響術(shù)后血壓的變化［7］。因此, 在球囊擴(kuò)張時(shí), 應(yīng)遵循小球囊循序多次擴(kuò)張的原則。球囊到位后, 緩慢短暫充盈至標(biāo)準(zhǔn)壓, 迅速擴(kuò)張, 迅速抽癟球囊, 以縮短對頸動(dòng)脈竇的壓迫時(shí)間, 降低CSR風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)狹窄程度選擇適當(dāng)型號的自膨式支架, 由于支架的自膨性, 完全不必追求解剖學(xué)上的完美。一般來講, 2次球囊擴(kuò)張, 即1次前擴(kuò)和1次后擴(kuò)是可以接受的［8］。

CAS術(shù)中出現(xiàn)CSR時(shí), 應(yīng)迅速作出正確判斷。若球囊擴(kuò)張時(shí)引起心率急劇降低, 則應(yīng)迅速抽癟球囊;若心動(dòng)過緩持續(xù)存在, 則應(yīng)讓患者咳嗽數(shù)次刺激交感神經(jīng)以恢復(fù)心率,同時(shí)迅速給予阿托品(1～2 mg)靜脈推注。如果發(fā)生低血壓,可同時(shí)靜脈滴注升壓藥物多巴胺或間經(jīng)胺, 使收縮壓維持在100～140 mmHg。

總之, 在CAS術(shù)中, CSR的發(fā)生率較高。尤其是在高齡、狹窄靠近頸動(dòng)脈分叉處以及使用球囊后擴(kuò)的患者中, CSR發(fā)生率更高。因此, 術(shù)前對于患者進(jìn)行系統(tǒng)的評估, 術(shù)中及術(shù)后對CSR的患者采取合理的應(yīng)對措施, 可降低CAS術(shù)后的并發(fā)癥。

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