許立臣 胡大鵬 于一民 劉沂

胸腰段為脊柱損傷多發(fā)部位，脊柱骨折中64%～81%發(fā)生在胸腰段。嚴重胸腰段骨折損傷多為三柱損傷的不穩(wěn)定型骨折，治療即糾正畸形，恢復傷椎高度及椎管比鄰關系，在恢復脊柱穩(wěn)定性同時預防傷椎高度的丟失和遲發(fā)性神經功能損傷。隨著脊柱內固定力學的研究深入，后路經傷椎短節(jié)段固定以其較少的固定節(jié)段、其生物力學強度較長節(jié)段固定相近等優(yōu)勢為多數學者認可。在固定的同時，在椎間隙處理上是否需要融合以及何種融合方式方面一直存在爭議。筆者對2008年6月-2010年12月本院住院治療34例胸腰段骨折患者均采用后路經傷椎椎弓根短節(jié)段固定，同時行椎間融合技術，其療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2010年12月收治34例胸腰段骨折，采取后路經傷椎短節(jié)段固定結合椎間融合器植入植骨融合技術，其中男26例，女8例；年齡25～59歲，平均36.8歲。34例患者均表現為傷部疼痛，活動受限，傷椎棘突壓痛，間接叩痛陽性。日本整形外科學會（JOA）標準評分（12.5±3.7）分。測量脊柱后凸的Cobb角（20.4±7.1）°。傷椎前緣壓縮率（41.6±12.1）%。

1.2 手術方法 所有患者均行標準手術操作。取俯臥位，髂前和胸部墊高，腹部懸空。以骨折椎體為中心，取后正中切口，充分顯露傷椎切口，包括上下椎體及其椎板、關節(jié)突，依次植入椎弓根釘。對于存在神經根或脊髓壓迫患者，以影像學檢查為依據決定是否行全椎板或半椎板切除術行椎管減壓，椎間隙適度撐開，徹底松解神經根，有骨折塊進入椎管者應用L型打擊器復位，患者充分減壓后切除椎間盤組織，處理相鄰椎體終板軟骨，將自體骨修成骨粒植入椎間隙，必要時植入適量同種異體骨，夯實后植入椎間融合器，植入連接棒鎖緊頂絲。術后患者均預防性應用抗生素預防感染3～5 d，術區(qū)切口引流24～48 h拔除，術后7～10 d行腰背肌功能鍛煉，3周后腰圍保護下行走。

1.3 觀察指標 觀察比較術前、術后及末次隨訪Cobb角、椎體前緣壓縮率及JOA評分變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數據采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，椎體獨立樣本間均數比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組隨訪時間12～15個月。所有患者未發(fā)生深部組織和傷口感染并發(fā)癥。其中2例發(fā)生腦脊液漏于術中及時修補。術后腰背疼痛4例，輕度、中度各2例，經過保守治療腰背部疼痛癥狀完全緩解。本組患者的手術前后及術前與術后12個月隨訪相比，術前椎體前緣高度由（41.6±12.1）%恢復到術后（92.1±10.4）%，比較差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05），12個月隨訪（89.2±13.4）%，較術后變化差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Cobb角由術前（20.4±7.1）°恢復到術后（5.1±7.9）°，12個月隨訪（5.9±8.5）°，無明顯丟失（P=0.35）。JOA評分術前（12.5±3.7）分，術后（19.8±3.7）分，12個月隨訪（25.0±4.0）分；術后優(yōu)良率61.8%，12個月隨訪優(yōu)良率91.2%，比較差異具統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后半年32例骨性愈合，融合率94%，2例于術后1.5年融合。

3 討論

3.1 經傷椎短節(jié)段固定優(yōu)點 有學者研究表明，后路經椎弓根短節(jié)段固定與后路經椎弓根長節(jié)段固定相比，生物力學強度相近，但脊柱的運動功能得到更大限度的保留，其更符合人體生物力學，且固定脊柱運動節(jié)段數目與相鄰節(jié)段應力集中以及椎間盤內的壓力增大呈正相關[1-2]。傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段椎弓根內固定治療單個椎體骨折時，采用傷椎上下椎體4枚螺釘固定。當傷椎節(jié)段前縱韌帶、后縱韌帶斷裂時這種手術方式難以使傷椎復位滿意，甚至出現過度撐開，釘與釘間的距離較長，連接棒縱向應力集中，在恢復過程中高度再丟失，出現腰椎后凸畸形，內固定斷裂率增高。胸腰段骨折中，主要損傷部位是椎體的前1/3或l/2，椎弓根及其后部的椎板、棘突及韌帶損傷很少見，這樣就提供了傷椎置釘的可能。經傷椎內固定較跨傷椎內固定對脊柱固定，較傳統(tǒng)4釘短節(jié)段具有更好生物力學穩(wěn)定性和臨床療效。6釘系統(tǒng)較4釘系統(tǒng)軸向承重能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉能力增加38%[3]。以傷椎為中心的上下兩間隙分別撐開可避免因前后縱韌帶損傷導致跨節(jié)段縱向撐開力不能有效傳導到傷椎，防止過度撐開或傷椎后突加重后進一步加重脊髓損傷；同時，減少1個節(jié)段固定切口較短，創(chuàng)傷更小，更容易恢復脊柱生理曲線，可避免長節(jié)段固定造成的平背癥狀，從而減少相鄰節(jié)段退變，可縮短患者臥床時間，更早功能鍛煉。

3.2 椎間融合為遠期穩(wěn)定的基礎 脊柱骨折椎弓根螺釘系統(tǒng)復位固定，只能達到暫時的穩(wěn)定，并未達到傷椎骨性結構的良好重建以及脊柱內在穩(wěn)定性的恢復。脊柱的長期穩(wěn)定取決于于脊柱本身的生物學穩(wěn)定的建立，脊柱的穩(wěn)定性最根本依然為其自身的生物力學穩(wěn)定，任何人為干預的輔助固定均為脊柱穩(wěn)定的臨時固定，其目的是為脊柱骨性愈合提供條件[4]。Mclain等[5]報道應用短節(jié)段椎弓根螺釘器械固定胸腰椎骨折19例，均未行任何融合，其中10例患者術后功能鍛煉早期即出現固定失敗。Denis三柱概念指出，脊柱的前柱和中柱承受人體80%的縱向負荷，保持脊柱的穩(wěn)定結構的關鍵部分為前柱和中柱。骨折椎體的機械力學強度丟失，不能承受正常軸向壓縮負荷，必然脊柱軸向傳導力將全部加載到椎弓根螺釘上，增加內固定系統(tǒng)的負荷。任何脊柱內固定系統(tǒng)均不能單獨承擔傷椎以上的肢體負荷，注定因應力點集中發(fā)生斷釘、斷棒等并發(fā)癥。腰椎融合手術主要包括后外側融合術和椎體間融合術，后者又可分為后路椎間融合術、前路椎間融合術、經椎間孔椎間融合術等。有學者指出，按照Wolf定律，后外側植骨融合的假關節(jié)形成率高，易發(fā)生融合失敗。因為后外側為脊柱的張力區(qū)域，不利于骨性愈合，即使實現了后外側植骨融合，脊柱長期屈伸運動也有可能引起融合部位微動形成細微骨折，致傷椎進一步塌陷和Cobb角增大，并在隨訪中得到驗證[6-7]。而椎間融合符合Denis三柱概念，加強脊柱主要軸向負荷承載部分，有利于恢復脊柱的穩(wěn)定性。王云兵等[8]采用后路減壓、椎間植骨融合椎弓根釘內固定治療胸、腰椎爆裂骨折22例，術后隨訪1年，復查X線，見傷椎高度及椎間高度無明顯丟失，植骨節(jié)段全部融合。An H S等[9]的研究證明，在脊柱手術中，椎間植骨對脊柱各個方位的穩(wěn)定作用為內固定器材不可替代，尤其軸向旋轉的穩(wěn)定性。任先軍等[10]在研究中指出，椎間植骨區(qū)為終板的中央，血液循環(huán)較豐富，豐富的血液循環(huán)及前柱中柱的壓力刺激有利于椎間植骨融合。

經傷椎短節(jié)段內固定術在胸腰段骨折的治療上比傳統(tǒng)的短節(jié)段固定有明顯的優(yōu)勢，結合椎間融合可提供更好的穩(wěn)定性，不僅能為重建椎體高度提供了條件，而且可撐開，擴大椎間孔。隨著骨折的愈合和植骨融合，還可增加了脊柱前柱抗壓穩(wěn)定性，減少了內固定物因應力過大造成的斷釘、松動、椎體再壓縮等并發(fā)癥。本研究結果還發(fā)現，在減少矯正丟失和內固定失效的同時，可以有效地促進神經功能的恢復及降低術后腰背疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]張光鉑.胸腰椎骨折的分類與治療[J].中國脊柱脊髓雜志，1997，7（4）：190-193.

[2]任東風，史亞民，侯樹勛，等.后路短節(jié)段椎弓根內固定治療無神經損傷胸腰段爆裂性骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20（2）：86-87.

[3]袁強，田偉，張貴林，等.骨折椎垂直應力螺釘在胸腰椎骨折的應用[J].中華骨科雜志，2006，26（4）：217-222.

[4]李康華，張琥，張宏其，等.內固定及椎管減壓治療胸腰椎骨折的探討[J].中國矯形外科雜志，2005，13（2）：98-100.

[5]Mclain R F， Spading E， Benson D R. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report[J]. J Bone Joint Surg （Am），1993，75（2）：162-169.

[6]胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社，2000：143，2248-2249.

[7]梁時和，賈世青，廖永發(fā)，等.后路治療胸腰椎爆[J].廣西外科醫(yī)學，2003，25（2）：184-186.

[8]王云兵，胡湘林，陳茂軍，等.后路減壓植骨治療胸腰椎爆裂骨折27例[J].人民軍醫(yī)，2004，47（4）：202-203.

[9]An H S， Lim T H， You J W， et al. Biomechanical evaluation of antierior thoracolumbar spinal instrumentation[J]. Spine，1995，20（15）：179-1982

[10]任先軍，焦文倉.椎體終板的解剖與椎間植骨融合的相關性研究[J].中國矯形外科雜志，2002，9（6）：590-592.