李欣紅 馮凱

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），亦稱自身免疫性血小板減少性紫癜，發(fā)病原因不明，中醫(yī)屬于“血證”、“陰陽毒”、“發(fā)斑”范疇，其病位在血分，血屬陰，調血論治是本病治療的關鍵所在，調血包括止血、消瘀、寧血和補血四方面含義。在對ITP發(fā)病中醫(yī)辨證基礎上，結合相關古代文獻和中藥現代研究進行選藥組方，自擬升板止血湯加減治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例病例為2005年1月-2011年6月中醫(yī)門診患者，按隨機分為治療組60例，男28例，女32例，年齡14～45歲，平均（24.6±8.75）歲，病程（1.5±0.8）年；對照組60例，男26例，女34例，年齡13～48歲，平均（24.5±6.43）歲，病程（1.6±0.7）年。兩組性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 參照全國血液會議擬定的ITP診斷標準[1]；中醫(yī)辨證分型為：血熱妄行（實熱、虛熱）、氣血兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛和瘀血留滯者。

1.2.2 排除標準 如有下列情況之一者不納入該研究：（1）合并心腦血管疾病及其他嚴重疾病患者；（2）依從性差，不愿服用中藥者；（3）處于急性發(fā)作期，出血嚴重，血小板數<20×109/L，有明顯黏膜出血或有嚴重威脅生命的出血患者；（4）妊娠或哺乳婦女。

1.3 方法

1.3.1 治療組 以升板止血湯[藥物組成：人參30 g，白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g]為主方隨證加減；肺經蘊熱加桑葉、麥冬，胃火亢盛加黃連、升麻，脾胃濕熱證加大黃、黃連、金銀花，心火盛加黃連、梔子、元參，肝火盛加青黛、蘆薈、龍膽草，肝腎陰虛加山萸肉、熟地、枸杞，脾腎陽虛加仙靈脾、補骨脂。每日1劑，水煎2次取汁300 ml分早晚兩次服。

1.3.2 對照組 給予氨肽素片（生產公司：遼寧丹生生物制藥有限公司，國藥準字H21022807）5片，3次/d口服。

1.3.3 療程及其他 兩組均3個月為1個療程，1個療程結束時和結束后3個月內每月觀察血小板計數及臨床癥狀好轉情況；長期療效觀察血小板變化和臨床癥狀，在治療結束后每3個月檢測1次血小板，觀察血小板變化和出血情況。隨訪期為1年。

1.4 療效評價標準 療效判定標準參照第2屆全國血液病學術會議擬定的ITP療效標準評定療效[2]。（1）痊愈：出血斑點和全身癥狀消失，血小板數恢復正常，穩(wěn)定3個月以上；（2）顯效：出血斑點明顯減少，血小板數超過50×109/L或較原水平升30×109/L，穩(wěn)定2個月以上；（3）有效：出血斑點及全身癥狀均有好轉，血小板數有所上升，持續(xù)2周以上；（4）無效：血小板計數及出血癥狀均無改善。遠期療效觀察1年內無復發(fā)，血小板持續(xù)穩(wěn)定在正常水平者為痊愈。

1.5 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療結果比較 治療組痊愈15例，顯效26例，好轉13例，無效6例，總有效率90.00%；對照組痊愈5例，顯效22例，好轉24例，無效9例，總有效率85%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組遠期療效比較 療程結束后分別進行6個月、1年隨訪，隨訪截止日期為2012年10月，觀察組隨訪56例，基本治愈21例；對照組隨訪57例，基本治愈12例，觀察組和對照組治愈率分別為37.50%和21.05%，遠期療效觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3 典型病例

案1：某男，15歲，2009年3月9日初診。皮下瘀點間斷發(fā)作6個月，復發(fā)2 d?；颊甙肽昵吧虾粑栏腥竞笕沓霈F散在瘀點，經省兒童醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，此后全身經常出現瘀點，此次過食油膩，飲冷飲后，病情復發(fā)而就診?？淘\：體形肥胖，胸、背、四肢散在暗紅色斑點，壓之不褪色，有時瘙癢，夜寐不實，納可，大便干，3～5天1次，小便黃，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數。查血小板60×109/L。證屬脾胃濕熱、血熱妄行。治以健脾利濕、清熱涼血。處方：人參30 g，白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，大黃5 g（后下），黃連8 g，金銀花15 g。每日1劑，水煎服，分兩次空腹服。連服30劑后，全身紫癜皆消，睡眠好轉，大便1次/d，稍溏，舌質紅，苔薄膩，脈滑稍數。原方去大黃，繼進30劑，諸癥若失，查血小板100×109/L。囑其注意飲食平衡，多鍛煉，守方不變，略作調整，再服30劑，隨訪兩年，未見復發(fā)，體形較前健壯，很少感冒。

案2：某女，21歲，2010年6月12日初診。牙齦、牙縫出血3 d，伴黑便，皮膚出血2 d?；颊?0個月前無誘因出現雙下肢大小不等的瘀點、瘀斑，口、鼻、牙齦及皮膚常易出血，出血后不易止，月經量明顯增多，頭暈乏力，于某醫(yī)院治療，血常規(guī)檢查紅細胞、血小板、血紅蛋白均下降，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。用激素治療無效，丙種球蛋白治療可控制，但停止輸液后血小板、紅細胞下降，病情時有反復，此次癥狀加重3 d而就診?？淘\：患者面色蒼白，語聲低，牙齦有出血，雙下肢皮膚可見紫癜，頭暈乏力，納可，眠可，二便調，舌淡嫩紅，少苔，脈沉細。查血小板35×109/L，血紅蛋白75 g/L。證屬脾腎陽虛，氣不攝血。治以健脾益腎，補氣攝血。處方：人參30 g，白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，川芎10 g，生姜10 g，大棗（去核）4枚，丹皮6 g，生地15 g，白芍10 g，三七3 g，仙靈脾30 g，補骨脂15 g。每日1劑，水煎服，分兩次空腹服。連服30劑。二診，患者牙齦出血緩解，雙下肢皮膚紫癜顏色明顯變淺，頭暈乏力癥狀明顯減輕，服藥20 d時，月經來潮，經量較前減少，效不更方，繼進原方30劑。三診時，患者諸癥均已消失，查血小板105×109/L，血紅蛋白105 g/L。囑其繼服原方1個月鞏固療效。隨訪兩年，未見復發(fā)。

4 討論

ITP有急性和慢性之分，納入研究者均為慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜，病程長短不一，中醫(yī)歸屬于血證范疇?！夺t(yī)述·血證》云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病，血主營氣，不宜損也，而損則為病，蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行，損者多由于氣，氣傷則血無以存?！薄堆C論·瘀血》曰：“吐衄便漏，其血無不離經，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以祛瘀為要?！闭f明離經之血即是瘀血，瘀血留滯而新血不生，所以，特發(fā)性血小板減少性紫癜病因病機可概括為血熱妄行（實熱、虛熱）、氣不攝血、瘀血阻絡，由此可見，熱、虛、瘀是本病的主要致病因素[3]。相關臟腑和肝、脾、腎關系密切[4]。治療前一定要辨臟腑、氣血、陰陽之偏而施以和血理氣，調陰和陽之法。首先，用參、芪健脾益氣，此所謂“治血必先治氣，故人之一身，調氣為上，調血次之，是先陽后陰之意也?！逼浯危卯敋w、地黃、川穹、芍藥補血和血。其中，當歸味甘微辛，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸；生地黃性寒，微甘微苦，最善清熱、涼血、化瘀血、生新血，治血熱妄行吐血、衄血，二便因熱下血；白芍味苦微酸，性涼，善滋陰養(yǎng)血，能入肝以生肝血，與當歸、地黃同用，則生新血；川穹辛溫，血中氣藥，去風調氣[5]。又“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上主于肺，其間運上下者，脾也。水火二臟，皆系先天，人之初胎，以先天生后天。人之既育以后天生先天，故水火兩臟，全賴于脾，食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂也…食氣入胃，脾經化水，下輸于腎，腎之陽氣，乃從水中蒸騰而上?！庇纱丝芍鸬募葷?，氣血的生成都依靠于脾胃之運化。所以，更加白術一味和人參、黃芪健運脾胃，升清降濁，交通水火。至此，氣血有所補益，陰平陽秘狀態(tài)得以恢復，榮氣可以安行經隧。至于三七味苦微甘，性平，善化瘀血，又善止血妄行；丹皮苦、辛微寒，除癥瘕瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。二藥相伍，善化瘀血，又善止血妄行。病愈后不致瘀血留于經絡。全方組方嚴謹，謹守病機，共奏補氣和血、涼血消瘀之功。在臨證時辯證加減，有守有變。而且結合現代藥理學研究，升板止血湯組方從調節(jié)免疫功能，減輕免疫損傷入手，促進血液生成，預防血栓，防止出血。既符合嚴謹的中醫(yī)治療理論，又和現代藥理學研究相匯通，故可取得較好療效。

[1]張之南.血液病療效與診斷標準[M].北京：科學出版社，1998：79-81.

[2]黃振翹，梁冰，陳信義，等.實用中醫(yī)血液病學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：289-291.

[3]尹艷.孫偉正教授治療頑固性原發(fā)性血小板減少性紫癜經驗[J].中醫(yī)藥信息，2005，22（2）：553.

[4]黃韜，田勝利，周永明.中藥治療難治性原發(fā)性血小板減少性紫癜30例[J].中醫(yī)雜志，2004，45﹙3﹚：229.

[5]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄中冊[M].石家莊：河北科學技術出版社，1985：60-75.