周文亮 邢秀偉

2009年在豫東地區(qū)出現(xiàn)了手足口病（Hand foot and mouth disease， HFMD）的爆發(fā)流行，2009年3月-2012年3月本市某定點醫(yī)院收治1300余例患兒，其中重癥病例患兒216例，有6例患兒死亡，3例自動出院。HFMD是一種常見的兒童傳染性疾病，好發(fā)于1～3歲兒童，臨床表現(xiàn)以手、足、口皰疹、發(fā)熱為主，重癥患兒可伴發(fā)腦炎、心肌損傷、肺水腫、肺出血等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[1]。為便于重癥手足口病的早期診斷，隨對216例重癥患兒的主要高危特征進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月-2012年3月本市某定點醫(yī)院收治HFMD患兒1300余例，其中重癥患兒216例，包括男性患兒138例，女性患兒78例，男女性別比為1.77，年齡4個月～8歲3個月，平均年齡2歲11月，平均住院時間為1周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 216例病例全部符合衛(wèi)生部印發(fā)的《手足口病診療指南（2010年版）》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病原學(xué)檢測 由本市疾病預(yù)防控制中心采用RT-PCR技術(shù)進(jìn)行核酸檢測，其中EV71陽性211例，CoxA16的陽性5例。

1.4 研究方法 對216例重癥患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、臨床體征和輔助檢查進(jìn)行回顧性分析，臨床資料采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

2.1.1 年齡特征 重癥患兒共216例，最小患兒年齡為4月，最大重癥患兒為8歲3個月，平均年齡為2歲11個月，1～3歲患兒192例，占88.89%，<1歲的患兒11例，占5.10%，>3歲患兒13例，占6.01%。

2.1.2 性別特征 在所有的重癥患兒中，男性患兒138例，占全部病例的63.89%，女性患兒78例，占36.11%，男女性別比為1.77；治愈207例，有6例患兒死亡，其中5例為男性患兒，1例為女性患兒。

2.1.3 營養(yǎng)狀況 精神狀態(tài)欠佳，體重明顯下降，腹壁皮下脂肪明顯減少的患兒共76例，占35.19%；Ⅰ度營養(yǎng)不良54例，占25.00%；Ⅱ度營養(yǎng)不良22例，占10.19%；未見Ⅲ度營養(yǎng)不良病例。

2.2 臨床特征

2.2.1 發(fā)熱與皮疹 216例重癥患兒均出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6～40.4 ℃，患兒最高體溫為（39.3±1.6）℃，熱程為3～7 d，平均熱程（3.7±1.4）d。216例患兒中，皮疹典型、皮疹多而積聚者有56例，占25.93%；占皮疹稀疏者有160例，占74.07%。重癥病例多見于持續(xù)高熱和皮疹稀少患兒。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 重癥手足口病主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)精神差、易驚或嗜睡的有169例，占78.24%；出現(xiàn)肢體抖動、步態(tài)不穩(wěn)或肌陣攣的有157例，占72.67%；發(fā)生肢體遲緩性麻痹的有14例，占6.48%；出現(xiàn)眼球震顫的有21例，占9.72%；出現(xiàn)嘔吐癥狀者63例，占29.17%；具有頸抵抗者22例，占10.18%；引出病理反射者25例，占11.57%。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 重癥手足口病可以引起患兒呼吸的改變，呼吸率增快的有103例，占47.69%；呼吸節(jié)律改變的有10例，占4.63%；出現(xiàn)咳嗽癥狀的有81例，占37.50%；伴有濕性啰音的有16例，占7.41%；咳出粉紅色泡沫痰的有5例，占2.31%。

2.2.4 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 與同齡兒童相比，心率增快的有92例（42.59%），血壓升高的有79例（36.57%），收縮壓升高顯著，舒張壓不明顯，最高收縮壓為188 mm Hg，出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、皮膚發(fā)紺的有28例（12.96%）。

2.3 實驗室檢查特征

2.3.1 白細(xì)胞 重癥手足口病患者入院后全部查血常規(guī)，WBC數(shù)目增高的有183例（84.72%），WBC數(shù)目（10～18.9）×109/ml，平均（14.1±3.1）×109/ml，早期以淋巴細(xì)胞升高為主，中晚期以中性粒細(xì)胞比例升高為主。

2.3.2 血糖 有94例（43.52%）重癥患兒血糖檢測升高，約有1/3的病例早期的臨床表現(xiàn)主要是血糖升高，空腹血糖6.2～8.9 mmol/L，可持續(xù)3～5 d，下降多提示好轉(zhuǎn)。

2.3.3 心肌酶 共有212例患兒檢查心肌酶，其中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高的有79例（37.26%），肌酸激酶（CK）升高的有104例（49.06%），肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高的有101例（47.64%）；血清乳酸脫氫酶（LDH）升高的有82例（39.6%），四種心肌酶均升高的有27例（12.74%），提示重癥病例容易伴發(fā)心肌損傷。

3 討論

HFMD是以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）為主的腸道病毒引起的急性傳染病，多見于學(xué)齡前兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高。急性期患兒和隱性感染者為主要傳染源，消化道、呼吸道和密切接觸是其主要傳播途徑[2]。手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹為輕癥病例的主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)重癥病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，可以伴發(fā)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。重癥手足口病的主要病原體為EV71，感染后引發(fā)腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血，低氧血癥時，患兒死亡率可達(dá)90%[3]。因此對重癥手足口病的早期診斷就顯得尤為重要了。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥手足口病主要發(fā)生在1～3歲的兒童，且男性兒童更易發(fā)展為重癥病例，營養(yǎng)不良亦為重癥手足口病的高危因素。在本組病例中，患兒最高體溫均數(shù)為39.3 ℃，熱程為3～7 d，平均熱程3.7 d，有74.07%重癥患兒皮疹稀疏者，因此發(fā)熱與皮疹是HFMD主要臨床表現(xiàn)，而持續(xù)高熱和皮疹稀疏更是重癥病例的重要特征。本組病例中有169例（78.24%）出現(xiàn)精神差、易驚、嗜睡，157例（72.67%）患兒出現(xiàn)肢體抖動、步態(tài)不穩(wěn)，有14例（6.48%）發(fā)生肢體遲緩性麻痹，有21例（占9.72%）出現(xiàn)眼球震顫，有25例（11.57%）引出病理反射。因此本研究也證實，重癥患兒早期可累及神經(jīng)系統(tǒng)，精神差、易驚、肢體抖動是重癥病例早期的又一重要特征。在216例重癥中，84.72%的患兒WBC數(shù)目明顯增高，43.52%的患兒血糖明顯升高，且有1/3的重癥病例早期就出現(xiàn)血糖升高，在心肌酶檢測中，發(fā)現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)AST、CK、CK-MB、LDH有不同程度升高，證實重癥病例容易伴發(fā)心肌損傷。

對重癥手足口病的早期診斷與鑒別注意以下幾點：（1）年齡偏小、營養(yǎng)較差的男性HFMD患兒要著重觀察；（2）體溫加強(qiáng)監(jiān)測，注意觀察皮疹，持續(xù)高熱和皮疹稀疏是重要特征[4]；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的HFMD患兒要注意識別，如精神差、四肢抖動、易驚、嗜睡、肌無力和肢體弛緩性麻痹等臨床表現(xiàn)；（4）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)注意監(jiān)測，常測血壓，監(jiān)測呼吸率、心跳是否增加；（5）注重實驗室檢查，監(jiān)測血糖和血常規(guī)[5]。綜上所述，充分掌握重癥手足口病的高危特征，就能夠早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷重癥手足口病，為挽救重癥手足口病患兒贏得寶貴時間。

[1] 周大明，沈雷，宗文宏，等.手足口病并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床特點及危險因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，35（11）：1724-1726.

[2] 曹明華，劉紅，萬俊峰，等.安徽省阜陽市危重癥手足口?。‥V71）病例對照研究[J].安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（1）：19-20.

[3] 毛月燕，姚建華，曹蘭芳，等.重癥手足口病早期診斷與治療及其預(yù)后[J].中華傳染病雜志，2009，27（1）：35-38.

[4] 楊麗萍，侯鋼，馮榮學(xué)，等.240例重癥手足口病臨床特點及治療分析[J].云南醫(yī)藥，2011，32（1）：77-79.

[5] 陳建紅，閻振武，李群，等.120例手足口病重癥病例的早期臨床表現(xiàn)與治療分析[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，32（5）：363-365.